賈敬波 任怡 黃麗君 李紅 王超 陳雨青 金奕 謝祎

（1.天津市海河醫(yī)院,天津 300350；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院）

結(jié)核病位列致死性單一傳染病之首，是全球十大死因之一[1]。據(jù)WHO估計，2019年全球大約有1 000萬結(jié)核病新發(fā)病例，因結(jié)核病而死亡的病例約140.8萬例[1]。在各器官結(jié)核病中，肺結(jié)核占約80%～90%[2]。由于疾病傳染性的特點，社會對肺結(jié)核患者存在歧視及誤解，肺結(jié)核患者多有一定程度的心理困擾，包括焦慮、抑郁、恐懼等[3]?？謶旨膊∵M展(Fear of Progression,FoP)指患者對疾病進展所帶來的生物、社會、心理后果的恐懼或者對疾病再次復(fù)發(fā)的恐懼[4]。據(jù)文獻報道，肺結(jié)核復(fù)發(fā)率可達36.6%[5]。社會支持在心理健康的調(diào)解中起著重要作用,較高的社會支持對患者的心理健康、社會適應(yīng)均起著正向作用。有研究[6]證實，社會支持與癌癥患者恐懼疾病復(fù)發(fā)心理呈負相關(guān)，但對肺結(jié)核患者的心理保護作用仍不夠明確?；诖?，本研究旨在通過調(diào)查，分析社會支持是否對肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)心理產(chǎn)生正面影響，并探討肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)心理的影響因素，以期為肺結(jié)核患者心理支持與關(guān)懷、健康教育等護理工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選擇2019年7月至2020年1月于天津市某三級甲等醫(yī)院結(jié)核科住院的肺結(jié)核患者為研究對象。納入標(biāo)準：①年齡≥14周歲；②符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準WS288-2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準[7]；③自愿參加本研究，簽署知情同意書；④有一定閱讀理解能力且無聽力障礙。排除標(biāo)準：①病情危重者；②精神異常，或不能正常溝通交流者；③藥物、酒精濫用者；④肺外結(jié)核病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，批準文號：2020HHWZ-004。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 調(diào)查表由研究組自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、病程、初復(fù)治、耐藥情況。

1.2.2 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 由肖水源[8]編制，該量表共有10個條目，包括客觀支持（條目2、6、7）、主觀支持（條目1、3～5）和對社會支持的利用度(條目8～10)3個維度。條目1～4、8～10，每條只選1項，選擇1、2、3、4項分別記1、2、3、4分；條目5分A、B、C、D、E 5項計總分，每項從無到全力支持，分別計1～4分；條目6、7如回答“無任何來源”計0分，回答下列來源者，有幾個來源計幾分?？偡譃?0個條目得分之和，總分12～66分?？偡帧?2分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平，總分越高，代表獲得的社會支持越高[9]。該量表已經(jīng)在老年人[10]、癌癥[11]等多個人群和領(lǐng)域應(yīng)用，具有較好的信效度。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.783，具有較好的內(nèi)部一致性。

1.2.3 恐懼疾病復(fù)發(fā)量表 采用恐懼疾病進展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF）評估，此量表是Mehnert[12]教授在恐懼疾病進展量表（Fear of Progression Questionnaire，F(xiàn)oP-Q）基礎(chǔ)上構(gòu)建的評價量表，由吳奇云等[13]于2015年進行編譯及修訂。該量表分生理健康（6個條目）和社會家庭（6個條目）2個維度，共12個條目。采用Likert 5級評分法，選項“從不”到“總是”分別計1～5分，總分12～60分?？偡帧?4分表示超出正常水平[14]，分數(shù)越高表示患者對于疾病復(fù)發(fā)的恐懼程度越高。該量表已應(yīng)用于癌癥患者的恐懼疾病復(fù)發(fā)[6,14]、恐懼疾病進展[15]評估，具有較好的信效度。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.911，具有較好的內(nèi)部一致性。

1.3 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場發(fā)放和問卷星電子問卷2種方式發(fā)放。現(xiàn)場發(fā)放：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語到結(jié)核科病房發(fā)放問卷。對于有疑問的條目由研究者進行解釋，當(dāng)場回收問卷，并逐一檢查，對于有問題的問卷予以當(dāng)場確認。電子問卷：對于可以使用智能手機的患者，于住院期間，當(dāng)場掃碼作答。研究者提供問卷二維碼，并現(xiàn)場答疑。本次調(diào)查共發(fā)放問卷156份，收回問卷156份，有效問卷152份，有效率97.44%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel建庫，由雙人分別錄入并進行數(shù)據(jù)核查。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析?；颊咭话阗Y料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行描述。問卷得分采用均數(shù)、標(biāo)準差進行描述，采用t檢驗、單因素方差分析比較組間得分。社會支持與恐懼疾病的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)。采用多元逐步回歸分析肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 調(diào)查對象年齡14～88歲，平均(40.71±19.44)歲。其他一般資料見表1。

2.2 社會支持得分情況 本研究中肺結(jié)核患者社會支持總分為(33.13±9.60)分。其中，客觀支持得分(7.68±2.71)分，主觀支持得分(18.59±6.83)分，對支持的利用度得分(6.87±2.48)分。

2.3 恐懼疾病復(fù)發(fā)得分情況 肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)總分為(33.39±10.89)分。其中，生理健康維度得分為(16.93±5.19)分；社會家庭維度得分為(16.47±6.38)分。疾病恐懼復(fù)發(fā)得分≥34分77例(50.7%)。不同年齡、人均月收入的患者恐懼疾病復(fù)發(fā)總分及生理健康維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征的肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)得分比較（分，±s）

表1 不同人口學(xué)特征的肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)得分比較（分，±s）

項目 n 總分 生理健康 社會家庭性別男 91 32.3±11.1 16.4±5.3 15.9±6.5女 61 35.1±10.4 17.7±4.9 17.3±6.1 t 2.419 2.407 1.939 P 0.122 0.123 0.166年齡（歲）14～ 11 27.0±10.6 13.4±4.7 13.6±6.7 18～ 117 33.3±10.6 17.0±5.0 16.3±6.3≥65 24 36.9±11.5 18.2±6.0 18.6±6.2 F 3.218 3.496 2.554 P 0.043 0.033 0.081婚姻狀況未婚 51 32.7±10.8 16.9±5.1 15.8±6.4已婚 78 33.6±11.8 16.8±5.7 16.7±6.6其他 23 34.4±8.1 17.3±3.6 17.0±5.4 F 0.204 0.089 0.411 P 0.816 0.915 0.664文化程度初中以下46 32.7±11.2 16.7±5.0 16.0±6.7高中中專43 31.9±10.2 16.0±4.9 15.8±5.9大專及以上63 35.0±11.1 17.7±5.5 17.3±6.4 F 1.187 1.331 0.891 P 0.308 0.267 0.413人均月收入（元）<5 000 127 34.2±10.7 17.3±5.1 16.9±6.3≥5 000 25 29.3±10.9 14.9±5.0 14.4±6.6 t 4.276 4.587 3.189 P 0.040 0.034 0.076病程（年）<1 127 33.07±11.13 16.70±5.25 16.37±6.49≥1 25 35.04±9.66 18.08±4.81 16.96±5.86 t 0.681 1.481 0.178 P 0.411 0.226 0.674初復(fù)治初治 97 33.6±11.2 16.8±5.3 16.8±6.6復(fù)治 55 33.0±10.5 17.1±5.1 15.9±6.1 t 0.102 0.151 0.747 P 0.749 0.698 0.389耐藥陽性 13 31.2±10.7 17.3±5.0 13.8±6.4陰性 80 34.2±11.3 17.2±5.5 17.0±6.5未查 59 32.8±10.4 16.5±4.9 16.4±6.2 F 0.567 0.394 1.367 P 0.568 0.675 0.258

2.4 患者恐懼疾病復(fù)發(fā)與社會支持相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，恐懼疾病復(fù)發(fā)總分及2個維度得分與社會支持總分及3個維度得分呈負相關(guān)（P＜0.01）。見表2。

表2 肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)與社會支持的相關(guān)性分析（r）

2.5 恐懼疾病復(fù)發(fā)多元線性回歸分析 以恐懼疾病復(fù)發(fā)總分為因變量，以年齡、人均月收入、社會支持總分及3個維度得分為自變量，進行多元逐步回歸分析。從專業(yè)角度考慮，病程及初復(fù)治、是否耐藥可能會影響患者的疾病恐懼狀況，也納入回歸分析。其中，社會支持、年齡為連續(xù)變量，以原值錄入，其他自變量賦值見表3。多元線性回歸分析結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值表

表4 肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 肺結(jié)核患者的社會支持處于中等水平 本研究中，肺結(jié)核患者社會支持總分為（33.13±9.60）分，低于曹金秋等[16]的結(jié)果（t=-4.786，P＜0.001），這可能是由于研究人群來自于不同地區(qū)，不同的社會文化、醫(yī)療水平、認知水平所導(dǎo)致。本研究結(jié)果略高于盛宇超等[17]的結(jié)果（t=5.175，P＜0.001），其研究對象為耐多藥肺結(jié)核患者，相對于一般肺結(jié)核，耐多藥肺結(jié)核的治療更加復(fù)雜，病情危重。同時，來自同事、親屬的不理解都有可能加劇這種差異。社會支持是心理健康的一個重要影響因素，其理論基礎(chǔ)主要為主效應(yīng)模型和緩沖效應(yīng)模型，兩種模型均認為社會支持可直接或間接提高機體應(yīng)對壓力性事件的能力，從而形成積極心理，改善健康結(jié)局[18]。

3.2 肺結(jié)核患者的恐懼疾病復(fù)發(fā)水平不容樂觀 本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)得分為（33.39±10.89）分，恐懼復(fù)發(fā)心理超出正常水平者（≥34分）超過半數(shù)。本研究肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)水平高于王佳佳等[19]研究中癌癥患者恐懼疾病復(fù)發(fā)得分（t=3.027,P＜0.01)，分析原因可能為，肺結(jié)核是一種傳染病，主要經(jīng)呼吸道傳播，如果再次復(fù)發(fā)，不僅會加重個體及家庭的負擔(dān)，還會影響周圍人對自己的看法。本研究中83.6%（127/152）的患者人均月收入低于5 000元，經(jīng)濟負擔(dān)較重，不能承受疾病復(fù)發(fā)所帶來的結(jié)果，這些都對患者恐懼疾病復(fù)發(fā)心理造成了重要影響。因此，護理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的恐懼疾病復(fù)發(fā)心理，并采取恰當(dāng)?shù)淖o理措施[14]，減輕患者的恐懼疾病復(fù)發(fā)水平，促進健康。

3.3 社會支持與恐懼疾病復(fù)發(fā)呈負相關(guān) 本研究顯示，社會支持及其3個維度與恐懼疾病復(fù)發(fā)及其2個維度呈負相關(guān)。社會支持可以是情感、信息、工具、物資、肯定等支持，由個體在其周圍的社交資源網(wǎng)中獲取或體驗，可被個體利用[20]?？陀^支持和對支持的利用度分別反映患者客觀環(huán)境可能存在的支持和其對周圍各種支持的利用程度。社會支持程度高的患者，其恐懼疾病復(fù)發(fā)的水平低。因此，醫(yī)護人員應(yīng)嘗試制定有效的護理對策[21]來提高社會支持水平，鼓勵患者、家屬、社會大眾正確認識肺結(jié)核，使患者能夠采用正確、積極的方式尋求幫助，正確利用社會支持，社會大眾給予結(jié)核病患者正確的支持和關(guān)心，從而降低患者恐懼疾病復(fù)發(fā)的心理。

3.4 肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)的影響因素分析

3.4.1 年齡 本研究中，單因素分析顯示，年齡14～＜18歲與≥65歲患者的恐懼復(fù)發(fā)總分和生理健康維度得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），年齡≥65歲的患者恐懼疾病復(fù)發(fā)程度更重。多元線性回歸分析顯示，年齡作為肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)的獨立影響因子進入回歸方程。隨著年齡的增長，老年人對健康養(yǎng)生的關(guān)注度較高，但其身體各項機能下降，多合并其他疾病，治療效果差；老年肺結(jié)核具有“高復(fù)發(fā)率、高耐藥性、高死亡率和低發(fā)現(xiàn)率”的特點[22]；同時，老年人多擔(dān)心因自身疾病而給子女增加負擔(dān)，這些都是造成老年人恐懼疾病復(fù)發(fā)水平較高的原因。胡玉喆等[10]對198例社區(qū)空巢老人進行研究發(fā)現(xiàn)，社會支持與健康自我管理能力呈正相關(guān)。因此，護理人員在臨床工作中要重點關(guān)注老年肺結(jié)核患者，建立關(guān)心關(guān)愛老年人群的長效工作機制，提供有效的社會支持，指導(dǎo)患者通過正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，形成健康的自我管理能力，降低其恐懼疾病復(fù)發(fā)心理。

3.4.2 人均月收入 單因素分析表明，肺結(jié)核患者的恐懼疾病復(fù)發(fā)水平受到人均月收入的影響（P＜0.05），但未進入回歸方程，這與張蓉等[15]的研究結(jié)果不同。肺結(jié)核患者既要承受身心方面的雙重打擊，又要面對治療疾病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，因而低收入家庭更易產(chǎn)生恐懼疾病復(fù)發(fā)心理。而人均月收入較高的患者，有能力支付疾病治療費用，無需過度擔(dān)心經(jīng)濟負擔(dān)，有助于緩解其對疾病復(fù)發(fā)的恐懼。因此，衛(wèi)生健康管理部門應(yīng)當(dāng)完善并貫徹分級診療政策[23]，爭取擴大政府基本醫(yī)療保險支持、征集社會公益救助、愛心減免等方式,改善低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，降低就醫(yī)負擔(dān)。此外，護理人員在工作中要對患者行全方位護理評估，關(guān)注低收入患者人群，對其采取多元化的護理措施，諸如對家屬進行培訓(xùn)、對患者采用鼓勵性的語言、增加溝通時間和頻次、提供通俗易懂的健康教育方式，以培養(yǎng)其積極的心態(tài)，提高心理調(diào)適能力，降低恐懼疾病復(fù)發(fā)水平。

4 小結(jié)

肺結(jié)核患者的恐懼疾病復(fù)發(fā)水平不容樂觀，社會支持是肺結(jié)核患者恐懼疾病復(fù)發(fā)的保護因素。因此，護理人員需要多部門協(xié)作共同參與，提高患者的社會支持，從而降低其恐懼疾病復(fù)發(fā)水平，改善患者的身心健康。本研究尚存在不足之處，本研究為單中心調(diào)查，樣本量較小，且未包含肺外結(jié)核病、伴有并發(fā)癥和病情危重的患者，因此結(jié)果具有一定的局限性。