1.山東省泰安市第四人民醫(yī)院影像科 (山東 泰安 271000)

2.山東省泰安市中心醫(yī)院分院影像科 (山東 泰安 271000)

3.山東省煤炭泰山療養(yǎng)院影像科 (山東 泰安 271000)

宋明軍1 徐 軍2 萬 航3,*

結(jié)核病是傳染病中的一大殺手，其發(fā)病主要與結(jié)核分枝桿菌有關(guān)，許多臟器可被該細(xì)菌侵及，其中最常見的為肺結(jié)核感染。近年來，全球結(jié)核病流行率一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]。根據(jù)2014年全球結(jié)核病報(bào)告指出，2013年約有900萬人罹患結(jié)核病，其中150萬結(jié)核病患者去世。肺結(jié)核的基本病變包括滲出性病變、增殖性病變、干酪性病變、肺空洞、肺纖維化、鈣化灶，但是在影像學(xué)表現(xiàn)上許多病灶并不典型，難以鑒別[3]。尤其是非典型性肺結(jié)核OT試驗(yàn)往往為陰性或弱陽性，隱匿性更強(qiáng)，診斷更為困難[4]。我國對(duì)于疑似病例，胸部X線檢查仍舊是進(jìn)行肺結(jié)核診斷的主要影像學(xué)依據(jù)，但是CT掃描可以發(fā)現(xiàn)一些X線檢查誤診病例，也可以確定肺結(jié)核是否處于活動(dòng)期。雖然MRI檢查并非肺結(jié)核常規(guī)檢查手段，但是它在胸部鑒別診斷上有一定價(jià)值[5]。故本研究將CT掃描與X線檢查及MRI掃描進(jìn)行對(duì)比，旨在進(jìn)一步分析多層螺旋CT在肺結(jié)核診斷及分型中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析2016年1月至2018年12月我院診治的234例肺結(jié)核患者的一般資料和臨床資料。其中典型肺結(jié)核組156例，其中男性101例，女性55例，年齡12～78歲，平均年齡(50.8±2.40)歲；非典型肺結(jié)核組78例，其中男性49例，女性29例，年齡12～76歲，平均年齡(46.9±2.30)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：最終確診為肺結(jié)核的患者；典型肺結(jié)核組均行常規(guī)X線檢查和螺旋CT檢查；非典型肺結(jié)核組均行螺旋CT檢查和MRI檢查；有完整病例資料；患者自愿參與本次研究?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：大于80歲的高齡患者；有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、精神疾病、肝、腎功能疾病患者；有肺癌、肺炎等其它肺部疾病患者；幽閉恐懼癥患者；對(duì)比劑過敏者；妊娠及哺乳期者。

1.2 方法典型肺結(jié)核組均進(jìn)行X線檢查及多層螺旋CT掃描。X線檢查行胸部正側(cè)位片攝影。CT檢查采用日本東芝128排螺旋CT機(jī)，相關(guān)參數(shù)：管電流370mmAs，管電壓120kV，掃描層厚為10mm，掃描時(shí)間為2s，病變部位行層距為5mm二次薄層掃描，然后注射對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，以2.5～3.0mL/s速度注射，注藥后延遲時(shí)間在25～35s之間。非典型肺結(jié)核組CT掃描檢查方法同上，且均行MRI檢查。MRI檢查的成像設(shè)備為1.5T的Philips Achieva MRI機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行胸部T1WI、T2WI、T2WI SPAIR、DWI、e-Thrive Dyn掃描，采用劑量為0.1mmol/kg、流速為2.5mL/s的對(duì)比劑，進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描并以等滲生理鹽水沖管后，進(jìn)行延遲掃描。掃描完成后，由兩名主治醫(yī)師以上職稱的資深MRI醫(yī)師進(jìn)行圖像后處理。以上檢查結(jié)果均選擇兩位主治醫(yī)師以上職稱的放射科及臨床醫(yī)師閱片，分別以X線檢查結(jié)果、CT檢查結(jié)果、MRI檢查結(jié)果記錄患者病灶相關(guān)情況，并進(jìn)行診斷及分型，出現(xiàn)意見分歧時(shí)由全科醫(yī)師共同討論得出結(jié)果。其中肺結(jié)核分型標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ型為原發(fā)性肺結(jié)核，Ⅱ型為血行播散型肺結(jié)核，Ⅲ型為繼發(fā)性肺結(jié)核，Ⅳ型為結(jié)核性胸膜炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率(%)或構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 典型肺結(jié)核組患者診斷準(zhǔn)確率比較典型肺結(jié)核組患者一共156例(圖1)，經(jīng)X線檢查確診77例，誤診79例，其中19例誤診為肺炎，48例誤診為肺癌，8例誤診為轉(zhuǎn)移癌，3例誤診為肺膿腫，1例誤診為支氣管擴(kuò)張，確診率為49.36%；經(jīng)CT檢查確診150例，誤診6例，其中4例誤診為肺癌，2例誤診為肺炎，確診率為96.15%。X線檢查確診率顯著低于CT掃描確診率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 典型肺結(jié)核組患者診斷準(zhǔn)確率比較(n=156)

圖1 男，39歲，雙肺多發(fā)肺結(jié)核灶(白色箭頭所示)。圖1A～1C：CT肺窗；圖1D～1F：分別為圖1A～1C對(duì)應(yīng)的CT縱隔窗。

2.2 典型肺結(jié)核組患者分型誤診率比較X線檢查分型誤診率為15.38%，分型誤診24例，其中將7例Ⅱ型肺結(jié)核誤診成Ⅲ型肺結(jié)核，3例Ⅰ型肺結(jié)核誤診成Ⅲ型肺結(jié)核，2例Ⅰ型+Ⅱ型肺結(jié)核誤診為Ⅱ型肺結(jié)核，1例Ⅰ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅳ型肺結(jié)核，3例Ⅱ型+Ⅲ型肺結(jié)核誤診為Ⅲ型肺結(jié)核，1例Ⅱ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅱ型肺結(jié)核，1例Ⅱ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅳ型肺結(jié)核，5例Ⅲ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅲ型肺結(jié)核，1例Ⅱ型+Ⅲ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅱ型+Ⅲ型肺結(jié)核。CT檢查分型誤診率為3.4%，分型誤診5例，其中1例Ⅱ型肺結(jié)核誤診成Ⅲ型肺結(jié)核，2例Ⅰ型肺結(jié)核誤診成Ⅲ型肺結(jié)核，1例Ⅲ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅲ型肺結(jié)核，1例Ⅱ型+Ⅲ型肺結(jié)核誤診為Ⅲ型肺結(jié)核，X線檢查分型誤診率顯著高于CT掃描分型誤診率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 典型肺結(jié)核組患者分型誤診率比較[n=156, n(%)]

2.3 典型肺結(jié)核組患者隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率比較156例患者所有病變部位一共512處，其中隱匿病灶82處，X線檢查隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率為4.9%，CT隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率為100%，X線檢查隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率顯著低于CT掃描，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 典型肺結(jié)核組患者隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率比較(例)

2.4 非典型肺結(jié)核組患者診斷準(zhǔn)確率比較非典型肺結(jié)核組患者一共78例，經(jīng)CT掃描確診67例，誤診11例，3例誤診為肺炎，7例誤診為肺癌，1例誤診為轉(zhuǎn)移癌，確診率為85.90%。經(jīng)MRI檢查確診61例，誤診17例，12例誤診為肺癌，5例誤診為肺炎，確診率為78.21%。MRI掃描確診率顯著低于CT掃描確診率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 非典型肺結(jié)核組患者診斷準(zhǔn)確率比較(n=78)

2.5 非典型肺結(jié)核組患者分型誤診率比較CT掃描分型誤診率為5.77%，分型誤診4例，其中將1例Ⅱ型肺結(jié)核誤診成Ⅲ型肺結(jié)核，2例Ⅰ型肺結(jié)核誤診成Ⅲ型肺結(jié)核，1例Ⅲ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅲ型肺結(jié)核。MRI掃描分型誤診率為11.54%，分型誤診9例，其中2例Ⅱ型肺結(jié)核誤診成Ⅲ型肺結(jié)核，2例Ⅰ型肺結(jié)核誤診成Ⅲ型肺結(jié)核，2例Ⅲ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅲ型肺結(jié)核，1例Ⅱ型+Ⅲ型肺結(jié)核誤診為Ⅲ型肺結(jié)核，1例Ⅱ型+Ⅳ型肺結(jié)核誤診為Ⅱ型肺結(jié)核，1例Ⅰ型+Ⅱ型肺結(jié)核誤診為Ⅱ型肺結(jié)核，CT掃描分型誤診率顯著低于MRI掃描分型誤診率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 非典型肺結(jié)核組患者分型誤診率比較(n=78，n(%))

2.6 非典型肺結(jié)核組患者隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率比較78例患者所有病變部位一共312處，其中隱匿病灶54處，MRI掃描隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率為64.81%，CT掃描隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率為96.30%，MRI掃描隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率顯著低于CT掃描，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 非典型肺結(jié)核組患者隱匿病灶發(fā)現(xiàn)率比較(例)

3 討 論

影像檢查在肺結(jié)核的診斷和治療中起著至關(guān)重要的作用。CT掃描優(yōu)于X線檢查主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)原發(fā)性肺結(jié)核主要有三個(gè)表現(xiàn)：肺實(shí)質(zhì)病變、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。在CT掃描結(jié)果中，原發(fā)性肺結(jié)核的肺實(shí)質(zhì)病變最常見的是致密和均勻陰影，但也可能是線性、斑片狀、結(jié)節(jié)狀或塊狀陰影。當(dāng)出現(xiàn)此種表現(xiàn)時(shí)，CT掃描較X線掃描更容易發(fā)現(xiàn)病灶，即在肺實(shí)質(zhì)病變中，CT掃描更靈敏。而且約有5%的原發(fā)性肺結(jié)核具有非典型分布的特點(diǎn)，它們分布在上葉前段、下葉基底段。此時(shí)X線檢查容易造成誤診，而CT診斷準(zhǔn)確率更高[6-8]。(2)在兒童肺結(jié)核人群中，縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大可能是唯一的影像表現(xiàn)，此時(shí)由于中央干酪樣壞死、周圍環(huán)繞炎性肉芽組織，增強(qiáng)CT可發(fā)現(xiàn)外周邊緣增強(qiáng)，而在X線上可能難以發(fā)現(xiàn)該病灶，從而造成肺結(jié)核漏診[9]。(3)繼發(fā)性肺結(jié)核主要分布在上葉尖后段、下葉背段。在大多數(shù)情況下，病變可能涉及多個(gè)肺段，而三分之一到三分之二的患者病變會(huì)累及雙肺。在這些患者中，半數(shù)以上會(huì)形成明顯的肺空洞。這種肺空洞化可以是單個(gè)或者多個(gè)，并且能在治療后顯著減少。對(duì)于肺空洞型結(jié)核病患者，由于其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，所以肺空洞疾病應(yīng)進(jìn)行常規(guī)X線檢查，而CT對(duì)空洞疾病的敏感性是X線檢查的兩倍，并且能提高對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病的診斷[10-11]。(4)原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核均可出現(xiàn)氣道受累，約有10%～40%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者出現(xiàn)支氣管狹窄，并且這些支氣管狹窄是由結(jié)核性淋巴結(jié)炎直接蔓延導(dǎo)致，其影像學(xué)特征可以間接表現(xiàn)出來，包括肺不張、阻塞性肺炎等表現(xiàn)，此時(shí)X線檢查往往容易誤診為單純肺炎，而CT掃描的結(jié)果可表現(xiàn)為氣管長(zhǎng)段狹窄、伴有不規(guī)則的支氣管厚壁、管腔阻塞等，且容易與肺炎鑒別，從而做出正確診斷[12-13]。(5)粟粒性肺結(jié)核可能發(fā)生在原發(fā)性肺結(jié)核中，但在繼發(fā)性肺結(jié)核中更為常見。在早期癥狀出現(xiàn)時(shí)，胸部X線攝片結(jié)果通常是正常的，而CT可以準(zhǔn)確地在疾病早期進(jìn)行診斷，即使在無癥狀的患者中CT也可以檢測(cè)到小結(jié)節(jié)或由大量肉芽腫融合形成的大結(jié)節(jié)[14]。(6)肺結(jié)核潛伏感染，是在沒有肺結(jié)核活動(dòng)的影像學(xué)和臨床證據(jù)的情況下，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽性的感染。它包括非活動(dòng)性肺結(jié)核和潛伏性結(jié)核感染。對(duì)于肺結(jié)核潛伏感染，一般采用異煙肼或利福平的單藥治療。但是如果患者不能確定近六個(gè)月肺結(jié)核活動(dòng)性穩(wěn)定為陰性，則需要進(jìn)行進(jìn)一步臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，如果檢查結(jié)果為陽性，則需要對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核進(jìn)行初始四藥治療。由于此時(shí)患者缺乏歷史成像結(jié)果，胸部X線檢查往往缺乏影像上的特異性改變，胸部CT能更靈敏地發(fā)現(xiàn)不明確的結(jié)節(jié)和可疑的空洞。在研究過程中，X線檢查有5例活動(dòng)性肺結(jié)核誤診為非活動(dòng)性肺結(jié)核，而經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)了心后、肺門旁等隱蔽部位的小空洞等病灶，做出了正確診斷[15-16]。

肺結(jié)核的影像學(xué)診斷對(duì)放射科醫(yī)生來說是個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)槠溆跋癖憩F(xiàn)很容易模仿腫瘤或結(jié)節(jié)等疾病，導(dǎo)致診斷困難。MRI雖然并非常規(guī)診斷方法，但是其在疑難病例中，有較高的準(zhǔn)確性[17-18]。所以將CT掃描與MRI掃描進(jìn)行對(duì)比是有必要的。雖然MRI沒有電離輻射，但是Agostinis等[19]研究發(fā)現(xiàn)，MRI掃描可能會(huì)出現(xiàn)掩蓋病灶的偽影，甚至出現(xiàn)假病灶偽影，導(dǎo)致漏診或誤診。本研究中即有兩例肺結(jié)核由于MRI偽影存在，導(dǎo)致誤診為肺癌，而CT掃描并未出現(xiàn)此種情況。然而MRI顯示出優(yōu)異的分辨率，并且在淋巴結(jié)受累、胸膜異常和實(shí)質(zhì)性病變中比螺旋CT更準(zhǔn)確，良好的分辨率使MRI在評(píng)估胸膜受累時(shí)優(yōu)于CT。在本研究中，有4例患者出現(xiàn)局部細(xì)微的滲出，CT掃描并未發(fā)現(xiàn)，該病灶被MRI掃描準(zhǔn)確識(shí)別，從而在輔助肺結(jié)核診斷上體現(xiàn)其價(jià)值[20]。MRI掃描可以在兒童或孕婦的肺結(jié)核診斷中發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，但是總體而言，CT掃描在肺結(jié)核診斷中優(yōu)于MRI掃描。

綜上所述，多層螺旋CT在肺結(jié)核診斷及分型中擁有優(yōu)于X線檢查和MRI的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。