1.河南省人民醫(yī)院&鄭州大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河南 鄭州 450003)

2.河南省人民醫(yī)院&鄭州大學(xué)人民醫(yī)院病理科 (河南 鄭州 450003)

陳翠云1 郭芳芳2 付芳芳1 李曉棟1 朱紹成1 王梅云1,*

上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(epithelioid glioblastoma，Ep-GBM)是2016年WHO在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(修訂的第4版)中正式提出的一種少見(jiàn)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤亞型，其病理分級(jí)為Ⅳ級(jí)，其病理特征具有大量的上皮樣細(xì)胞和部分橫紋肌樣細(xì)胞為特征的彌漫性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤[1]。新分類首次在常規(guī)組織學(xué)基礎(chǔ)上增加了分子基因型的信息，進(jìn)而提高診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的準(zhǔn)確性，并可進(jìn)一步改善患者的治療和預(yù)后情況。由于該腫瘤報(bào)道較少，多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前常被誤診為其它類型腫瘤。因此本研究搜集5例手術(shù)病理證實(shí)為Ep-GBM患者的臨床資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，通過(guò)對(duì)其臨床、影像特征及病理進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該病的 認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2019年12月于河南省人民醫(yī)院收集5例Ep-GBM患者，均行顱內(nèi)腫瘤切除，術(shù)后病理診斷為上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ep-GBM)Ⅳ級(jí)，其中男1例，女4例，年齡38～61歲，平均年齡53.4歲，病變位于顳葉2例，額葉1例，枕葉1例，側(cè)腦室三角區(qū)1例。主要臨床表現(xiàn)為頭疼、頭暈、記憶力減退、意識(shí)障礙，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。

1.2 方法2例行頭顱CT(computerized tomography, CT)平掃，5例行頭顱MRI(magnetic resonance imaging，MRI)平掃和增強(qiáng)檢查。CT檢查：采用Philips Brilliance 16掃描，患者取仰臥位，采用聽(tīng)眥線從顱底至顱頂掃描，掃描準(zhǔn)直器寬度32mm，管電壓120kV，電流300mAs，螺距1.5，矩陣512×512。MRI檢查：采用Siemens 3.0T，12通道頭線圈掃描，患者取仰臥位，橫斷位SE序列T1WI (TR 220ms，TE 2.61ms)，T2WI(TR 3000ms，TE 113ms)，F(xiàn)LAIR (TR 8150ms，TE 96.0ms)，DWI掃描采用平面回波成像序列(echo-planar imaging，EPI)(TR 3100ms，TE 82ms)，矢狀位T1WI(TR 220ms，TE 2.61ms)。增強(qiáng)掃描：使用拜耳高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)0.2kg/mL，后再注射20mL生理鹽水，注射速率2.5mL/s，行橫斷位、矢狀位T1WI掃描。

2 結(jié) 果

2.1 CT、MRI表現(xiàn)5例患者，其病灶均位于幕上，顳葉2例，額葉1例，枕葉1例，側(cè)腦室三角區(qū)1例，病灶均為單發(fā)，邊界較清楚，病灶大小約2.3～7cm。3例病灶位于腦皮質(zhì)下白質(zhì)，1例病灶位于腦白質(zhì)深部，1例病灶位于側(cè)腦室三角區(qū)。2例行CT平掃，病灶呈低、稍低密度，邊界不清，瘤體與水腫分界不清。5例行MRI掃描，病灶實(shí)性部分T1WI(T1Weighted Imaging)呈稍低、低信號(hào)，T2WI(T2Weighted Imaging)呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，DWI(diffusion weighted imaging)呈混雜稍高信號(hào)/低信號(hào)；病灶囊性部分及壞死區(qū)T1WI呈低信號(hào)，T2WI、FALIR呈高信號(hào)，DWI呈低信號(hào)；出血部分T1WI、T2WI、DWI均呈低信號(hào)；增強(qiáng)掃描3例囊實(shí)性病灶，實(shí)性部分及囊壁明顯強(qiáng)化，1例實(shí)性呈“花環(huán)狀”明顯強(qiáng)化，1例實(shí)性呈不均勻明顯強(qiáng)化。3例腫瘤周圍水腫較明顯，2例腫瘤周圍輕度水腫。1例行磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)分析，腫瘤區(qū)NNA峰明顯下降，Cho峰明顯升高。

表1 5例上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的影像表現(xiàn)

續(xù)表1

2.2 病理表現(xiàn)大體標(biāo)本：5例患者腫瘤手術(shù)切除，標(biāo)本為灰紅、灰白不規(guī)則腫塊，1例瘤內(nèi)可見(jiàn)出血灶，1例瘤內(nèi)可見(jiàn)灶性壞死。鏡下觀察：5例腫瘤細(xì)胞彌漫分布，排列緊密，可見(jiàn)由上皮樣腫瘤細(xì)胞區(qū)域、部分橫紋肌細(xì)胞區(qū)域及局灶的典型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)區(qū)域構(gòu)成。胞漿呈嗜酸性，核大，位于胞質(zhì)一側(cè)，核分裂多見(jiàn)。瘤內(nèi)微血管可見(jiàn)明顯增生，部分腫瘤細(xì)胞圍繞血管分布。免疫組織化學(xué)結(jié)果：vimentin(+)，S-100(+)，GFAP(+)，ATRX(+)，P53突變型10%～20%，Ki-67表達(dá)10%～35%。分子病理學(xué)結(jié)果：IDH1無(wú)突變，3例BRAF V600E突變。

2.3 典型病例分析典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 女，59歲，右側(cè)額葉占位性病變(黑色箭頭)，圖1A～1D分別為磁共振(MRI)掃描圖像。圖1A：T1WI呈稍低、低信號(hào)；圖1B：T2WI呈稍高、高信號(hào)；圖1C：FLAIR呈稍高、高信號(hào)；圖1D：T1WI增強(qiáng)，實(shí)性部分及囊壁明顯強(qiáng)化，囊壁光整；圖1E：病理圖，均為HE染色，放大倍數(shù)(×200)。

3 討 論

臨床特點(diǎn)Ep-GBM患者主要臨床表現(xiàn)為頭疼、頭暈、記憶力減退、意識(shí)障礙，并伴有惡心、嘔吐等癥狀，因此該病患者的臨床癥狀不具有特異性。本研究5例病例中，1例男性，4例女性，男女之比1∶4，與文獻(xiàn)報(bào)道的該病多見(jiàn)于男性不同[2]。Ep-GBM好發(fā)于兒童及青年人。本研究中4例(4/5)發(fā)病年齡較大，1例(1/5)為青年人發(fā)病，雖然與文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]有一定差異，但與Huang等[6]報(bào)道7例E-GBM患者的發(fā)病年齡相似。主要原因可能與本組收集的例數(shù)較少有關(guān)。Ep-GBM多位于腦實(shí)質(zhì)表淺部或間腦，幕上腦葉均可以發(fā)病，但以顳葉和額葉最常見(jiàn)[7-8]。本研究病例發(fā)病部位與既往報(bào)道相似[6,9]，2例(2/5)病灶位于顳葉，3例(3/5)病灶位于腦實(shí)質(zhì)表淺部。有文獻(xiàn)報(bào)道側(cè)腦室室管膜下區(qū)易是發(fā)生膠質(zhì)瘤部位之一，本研究有1例(1/5)病灶位于側(cè)腦室三角區(qū)[9]。因此，結(jié)合文獻(xiàn)分析，本研究認(rèn)為Ep-GBM發(fā)病位置表淺可作為該病與傳統(tǒng)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別之一。因Ep-GBM位置表淺，易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞脫落并沿腦脊液播散，從而使腫瘤細(xì)胞沿腦膜和、或脊膜種植轉(zhuǎn)移，李娟等[10]報(bào)道Ep-GBM發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移可高達(dá)69.2%。本研究病例均為單發(fā)，并且未發(fā)現(xiàn)腦脊膜轉(zhuǎn)移者，可能有以下原因：一方面本研究收集的病例數(shù)少，另一方面與患者腦脊液及脊髓MRI檢查率較低有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視定期復(fù)查腦脊液及脊髓MRI檢查，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)轉(zhuǎn)移病變。

影像特點(diǎn)：本研究中，僅2例(2/5)行CT掃描，CT顯示病灶呈稍低、低密度影，瘤體與周圍水腫分界不清，因此CT在顯示病變內(nèi)新鮮出血及鈣化占有優(yōu)勢(shì)，但在顯示病灶部位、邊界、瘤周水腫及強(qiáng)化特點(diǎn)不及MRI[11]。本研究中5例患者均行MRI平掃和增強(qiáng)檢查，MRI顯示病灶為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，實(shí)性部分可出血或壞死，囊性部分大小不一，病灶邊界清晰。本組病例中，3例(3/5)病灶表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，囊壁光整且無(wú)壁結(jié)節(jié)，結(jié)合既往文獻(xiàn)[12]分析，認(rèn)為此特點(diǎn)是鑒別Ep-GBM與傳統(tǒng)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的特點(diǎn)之一。1例病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，中心壞死區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，呈“花環(huán)狀”表現(xiàn)，不易與傳統(tǒng)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別。本研究?jī)H1(1/5)例病灶實(shí)性部分合并出血，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，Ep-GBM合并出血，可高達(dá)75%，但在傳統(tǒng)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，出血較少見(jiàn)，病灶內(nèi)出血率僅為7.8%[14]。有學(xué)者[15]認(rèn)為Ep-GBM常伴有出血的原因可能與腫瘤內(nèi)新生的毛細(xì)血管異常增殖明顯及腫瘤細(xì)胞易侵犯毛細(xì)血管有關(guān)。由于這些新生的毛細(xì)血管缺乏正常的血腦屏障，使血管壁通透性增加，從而導(dǎo)致腫瘤周圍水腫形成，F(xiàn)LAIR序列在顯示腫瘤周圍水腫方面具有優(yōu)勢(shì)，本研究3例(3/5)腫瘤周圍水腫較明顯，2例(2/5)腫瘤周圍水腫較輕。

病理特點(diǎn)：Ep-GBM由形態(tài)較一致的上皮樣或橫紋肌樣瘤細(xì)胞構(gòu)成外，部分區(qū)域呈現(xiàn)地圖樣壞死和微血管增生。Ep-GBM免疫組化vimentin和S-100呈陽(yáng)性，ATRX(+)、GFAP呈灶性陽(yáng)性，大部分區(qū)域呈陰性，P53突變型達(dá)10%～20%，Ki-67表達(dá)10%～35%，IDH1無(wú)突變，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[2]。而有文獻(xiàn)報(bào)道BRAF V600E表達(dá)超過(guò)50%呈陽(yáng)性[16]，在傳統(tǒng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤僅達(dá)3%～6%[17]。與文獻(xiàn)報(bào)道[1,6]相似，本研究中，3例(3/5)Ep-GBM患者伴有BRAF V600E突變。因此，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，本研究認(rèn)為BRAF V600E基因突變是Ep-GBM患者一個(gè)特征性標(biāo)志物。

診斷與鑒別診斷：根據(jù)Ep-GBM發(fā)病年齡、部位及MRI影像特征，多數(shù)術(shù)前能夠診斷，但仍需與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：1)不典型腦膜瘤：屬于腦外腫瘤，CT密度及MRI信號(hào)不均勻，與腦實(shí)質(zhì)分界不清，與之鑒別較難，但MRS分析腦膜瘤無(wú)NAA峰，可作為重要的鑒別依據(jù)。本研究中，僅1例(1/5)做MRS分析，結(jié)果得出NAA峰明顯下降，Cho峰明顯上升，符合腦內(nèi)膠質(zhì)瘤表現(xiàn)。2)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：常見(jiàn)于45～75歲中老年人，男性多于女性，多位于腦白質(zhì)深部，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，強(qiáng)化方式呈“花環(huán)樣”強(qiáng)化。本研究有1例(1/5)患者強(qiáng)化方式不易與傳統(tǒng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別[17-18]。3)巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：多發(fā)于40～60歲，常見(jiàn)于顳葉及頂葉皮層下，瘤周水腫較輕，多見(jiàn)囊壁和附壁結(jié)節(jié)并強(qiáng)化。而Ep-GBM囊壁光整無(wú)壁結(jié)節(jié)，該特點(diǎn)可作為鑒別點(diǎn)之一。4)轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)Ep-GBM易誤診為轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于年齡較大者，且常有原發(fā)病史，轉(zhuǎn)移瘤的環(huán)形強(qiáng)化是環(huán)厚薄不均，一般近皮質(zhì)側(cè)厚近白質(zhì)側(cè)薄，這是皮層側(cè)血供較白質(zhì)側(cè)血供豐富所致[19]。

治療與預(yù)后Ep-GBM屬于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，預(yù)后較差，多數(shù)為早期進(jìn)展，中位生存期約為6.3個(gè)月。本研究5例患者中，2/5(40%)術(shù)后4個(gè)月死亡，1/5(20%)術(shù)后11個(gè)月死亡，2/5(40%)術(shù)后存活。該病目前主要治療方式為手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后輔助放療、化療或同時(shí)聯(lián)合放療和化療。該病約50%伴有BRAF V600E基因突變，可嘗試靶向藥物治療，并有待進(jìn)一步研究[20-21]。

本文的不足：收集的病例較少，在總結(jié)分析臨床發(fā)病年齡、部位及影像特征具有一定的局限性，需在今后工作中收集更多的病例，逐漸補(bǔ)充和完善臨床及影像特征。

總之，Ep-GBM作為一種亞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，其臨床和MRI表現(xiàn)具有一定的特征性。因此，臨床工作中發(fā)現(xiàn)腦部腫瘤，中年人以下發(fā)病，病變位于表淺，增強(qiáng)后實(shí)性部分及囊壁明顯強(qiáng)化，囊壁光整且無(wú)壁結(jié)節(jié)，術(shù)前要考慮到該病的可能。