1.重慶市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (重慶 400054)

2.重慶理工大學(xué)藥學(xué)與生物工程學(xué)院 (重慶 400054)

3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科 (貴州 遵義 563000)

艾 莉1,2 彭亞飛1 魯 宏1 劉 衡3 朱 渝1,*

腦梗死又名缺血性腦卒中，是指腦組織由于缺血、缺氧導(dǎo)致局部缺血性壞死或軟化[1]。它是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的腦血管疾病，準(zhǔn)確、快速評(píng)估梗死后有無(wú)側(cè)支循環(huán)及出現(xiàn)時(shí)間有助于臨床治療方案的選擇。DSA雖然是評(píng)價(jià)各級(jí)側(cè)支循環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但因其具有有創(chuàng)性、高費(fèi)用、需注射對(duì)比劑等缺點(diǎn)，其在臨床中的應(yīng)用受到一定程度的限制。三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記(three-dimension arterial spin labeling，3D-ASL)是利用血液中水分子作為內(nèi)源性、可自由擴(kuò)散示蹤劑進(jìn)行顱腦灌注成像的MRI技術(shù)[3]，與多模態(tài)CT相比，它的主要優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)性和無(wú)電離輻射，更符合自然生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛。本文旨在通過(guò)觀察腦梗死患者梗死區(qū)PLD時(shí)間(1525ms、2525ms)的灌注情況，對(duì)比同期MRA結(jié)果，探討PLD時(shí)間(1525ms、2525ms)ASL對(duì)腦梗死側(cè)支循環(huán)代償建立及腦血流灌注情況的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年至2019年我院臨床和影像學(xué)診斷的38例急性腦梗死患者，其中男20例，女18例，年齡38～80歲，中位年齡64歲，所有患者均行多模態(tài)MRI檢查(T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、MRA及ASL)，其中ASL、PLD時(shí)間采用1525ms、2525ms。

1.2 檢查時(shí)間臨床發(fā)病至接受MRI掃描檢查時(shí)間為72h內(nèi)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均依據(jù)全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)而篩選[4]；成像均在相同的1.5T系統(tǒng)；患者在規(guī)定掃描條件下圖像清晰，病灶顯示佳；患者為單側(cè)腦梗死，對(duì)側(cè)無(wú)梗死灶。MRI檢查前未行溶栓治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦梗死病史(不包括無(wú)明顯后遺癥者)。合并有腦外傷、腦腫瘤、腦炎等其他腦血管病。

1.3 方法GE MR 360 1.5T磁共振檢查儀，頭頸聯(lián)合線圈。常規(guī)檢查序列及成像參數(shù)：橫斷面和矢狀面T1-FLAIR(TR 1750ms，TE 24ms，TI 720ms)；橫斷面T2WI(TR 5254ms，TE 114ms)；橫斷面T2-FLAIR(TR 8400ms，TE 145ms，TI 2100ms)。層厚5mm，層間距2mm，F(xiàn)OV 24cm×24cm，矩陣288×192。MR腦灌注成像：ASL 1525ms(TR 4777ms，TE 11.3ms，分辨率512×512)，采集時(shí)間4min37s；ASL 2525ms(TR 5472ms，TE 11.3ms，分辨率512×512)，采集時(shí)間5min18s。將MRI圖像傳輸至GE工作站進(jìn)行圖像后處理，分別獲得ASL (TI=1525ms、2525ms)偽彩圖，并由2位有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，若存在異議，經(jīng)商議達(dá)成一致。

腦血流灌注的評(píng)估及分組標(biāo)準(zhǔn)：選取DWI序列梗死灶的最大層面，再在與之對(duì)應(yīng)的ASL偽彩圖相應(yīng)區(qū)域根據(jù)腦血流灌注情況選擇ROI，分別測(cè)量每個(gè)ROI和鏡像區(qū)的腦血流量(cerebral blood flow，CBF)值各3次，并計(jì)算相對(duì)腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)，即rCBF=患側(cè)平均CBF/健側(cè)平均CBF。最后以rCBF值為據(jù)，分為高灌注組(＞1.1)、正常灌注組(0.9～1.1)和低灌注組(＜0.9)[5]。

ASL評(píng)判側(cè)支循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)ASL偽彩圖中梗死核心區(qū)周圍出現(xiàn)的信號(hào)不同評(píng)價(jià)有無(wú)側(cè)支循環(huán)建立，當(dāng)梗死核心區(qū)周圍出現(xiàn)高灌注信號(hào)時(shí)，判斷為有側(cè)支循環(huán)建立；當(dāng)梗死核心區(qū)周圍未出現(xiàn)高灌注信號(hào)時(shí)，判斷為無(wú)側(cè)支循環(huán)建立。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示。參照MRA檢查結(jié)果，計(jì)算ASL的符合率及假陰性率。采用t檢驗(yàn)比較時(shí)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩個(gè)獨(dú)立樣本比較使用χ2檢驗(yàn)，不符合使用χ2檢驗(yàn)條件的，則用Fisher檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

收集的所有急性腦梗死患者，在1525ms組和2525ms組間，其患側(cè)腦組織CBF值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034＜0.05)，但健側(cè)腦組織的CBF值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.069＞0.05)，見(jiàn)表1。急性腦梗死患者梗死區(qū)ASL (TI=2525ms)高灌注并相應(yīng)區(qū)域有側(cè)支循環(huán)者18例(47%)，梗死區(qū)ASL TI=2525ms低灌注并相應(yīng)區(qū)域無(wú)側(cè)支循環(huán)者17例(45%)，梗死區(qū)ASL TI=2525ms未見(jiàn)明顯異常灌注但相應(yīng)區(qū)域無(wú)側(cè)支循環(huán)者3例(8%)，見(jiàn)圖1～3。與MRA比較，符合率達(dá)92.1%(35/38)，假陰性率15%(3/20)，MRA與ASL兩種檢查方法判斷有無(wú)側(cè)支循環(huán)建立無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.729＞0.05)，見(jiàn)表2～3。

圖1 男，72歲，左側(cè)額顳葉急性腦梗死。圖1A：左側(cè)額顳葉大片狀急性梗死灶；圖1B：ASL(TI=2525ms)示梗死區(qū)點(diǎn)條狀稍高灌注；圖1C：MRA示梗死區(qū)有側(cè)支循環(huán)形成。圖2 女，69歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。圖2A：右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀急性梗死灶；圖2B：ASL(TI=2525ms)示梗死后低灌注；圖2C：MRA示梗死區(qū)及周圍無(wú)側(cè)支循環(huán)形成。圖3 男，38歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。圖3A：左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀急性梗死灶；圖3B：ASL(TI=2525ms)示梗死后稍低灌注，rCBF=0.91；圖3C：MRA示梗死區(qū)及周圍無(wú)側(cè)支循環(huán)形成。

表1 急性腦梗死患者ASL(TI=1525ms、2525ms)患側(cè)及健側(cè)腦血流量值

表2 急性腦梗死患者M(jìn)RA檢查結(jié)果與ASL(TI=2525ms)檢查結(jié)果(例)

3 討 論

1992年Detre等[6]提出ASL灌注成像這一概念，經(jīng)過(guò)二十多年的迅速發(fā)展與不斷改進(jìn)，ASL已廣泛應(yīng)用于臨床，它具有快速、無(wú)創(chuàng)、穩(wěn)定、范圍廣、高保真度、操作方便及可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，尤其是3D-ASL具有更高的信噪比和更均勻可靠的灌注對(duì)比，對(duì)組織血流灌注異常亦更加敏感[7]，因此倍受醫(yī)學(xué)影像學(xué)和神經(jīng)科學(xué)工作者的親睞。腦側(cè)支循環(huán)是指在各種原因?qū)е履X內(nèi)血管狹窄甚至閉塞的情況下，通過(guò)現(xiàn)有或新生血管形成的旁路吻合支，經(jīng)此血管系統(tǒng)的代償性灌注，腦組織的缺血可獲得不同程度的改善[8]。腦側(cè)支循環(huán)依據(jù)血流代償途徑的不同分為一級(jí)側(cè)支循環(huán)(經(jīng)Willis環(huán)的血流代償)、 二級(jí)側(cè)支循環(huán)(經(jīng)眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支及其他相對(duì)較小的吻合支之間的血流代償)、三級(jí)側(cè)支循環(huán)(短時(shí)間內(nèi)形成的新生血管)[9]。側(cè)支循環(huán)的建立與腦梗死患者的預(yù)后及臨床治療方案的選擇密切相關(guān)。良好的側(cè)支循環(huán)可以降低梗死后出血轉(zhuǎn)化率，改善再灌注，縮小梗死面積，利于患者預(yù)后[10]。有研究表明，對(duì)于擁有較好側(cè)支循環(huán)代償儲(chǔ)備的患者，可延長(zhǎng)臨床治療時(shí)間窗，并且其溶栓效果及長(zhǎng)期臨床預(yù)后均較佳[11]。因此，及時(shí)、快捷、準(zhǔn)確、有效地評(píng)估有無(wú)側(cè)支循環(huán)的建立及腦血流灌注情況尤為重要。ASL作為評(píng)估側(cè)支循環(huán)的一種方法，它既能高質(zhì)量地顯示W(wǎng)illis環(huán)，還可較好地評(píng)估一、二級(jí)側(cè)支循環(huán)，在臨床應(yīng)用中具有重要價(jià)值[12-13]。在本研究ASL (TI=2525ms)高灌注組中，18例患者ASL偽彩圖上表現(xiàn)為梗死區(qū)片狀低灌注內(nèi)或周圍散在點(diǎn)條狀或小片狀高灌注區(qū)，提示側(cè)支循環(huán)的建立；17例患者ASL偽彩圖上表現(xiàn)為梗死區(qū)低灌注區(qū)內(nèi)及其周邊無(wú)高灌注出現(xiàn)，提示無(wú)側(cè)支循環(huán)建立；這均與MRA結(jié)果一致。3例急性腦梗死患者ASL (TI=2525ms)顯示無(wú)明顯異常灌注組，推測(cè)可能是該區(qū)域周圍腦組織內(nèi)血液儲(chǔ)備良好，使梗死區(qū)血流得以代償。通過(guò)對(duì)ASL與MRA結(jié)果的對(duì)比分析，認(rèn)為ASL (TI=2525ms)在很大程度上反映了腦梗死區(qū)灌注的結(jié)果，即有無(wú)側(cè)支循環(huán)的存在，可作為評(píng)估腦梗死有無(wú)側(cè)支循環(huán)建立的一種方法。Chng等[14]的研究亦表示，ASL (TI=2525ms)高灌注提示腦組織梗死區(qū)存在側(cè)支循環(huán)。因此，ASL在缺血半暗帶治療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中有較好的參考價(jià)值[15]。

表3 MRA與ASL兩種檢查方法診斷有無(wú)側(cè)支循環(huán)(例)

《動(dòng)脈自旋標(biāo)記腦灌注MRI技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)》[16]指出，ASL之所以可作為側(cè)支循環(huán)建立與否的評(píng)估手段，是因?yàn)槠鋵?duì)動(dòng)脈通過(guò)時(shí)間(ATT)高度敏感，但PLD時(shí)間的選擇關(guān)系到對(duì)腦血流量和灌注的判斷結(jié)果，進(jìn)而建議若采用單PLD時(shí)間ASL采集，選擇ASL(TI=2025ms)。有研究結(jié)果顯示，PLD(1525ms)和PLD(2525ms)對(duì)年齡小于65歲的腦梗死患者的梗死區(qū)的評(píng)價(jià)具有較好的一致性[17]。周建國(guó)等[18]研究發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)PLD時(shí)間，梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的檢出率更高。于秀英等[19]認(rèn)為，不同參數(shù)ASL結(jié)合MRA對(duì)評(píng)估單側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞后有無(wú)側(cè)支循環(huán)代償具有非常重要的臨床意義。由于PLD(1525ms)主要反映的是前向血流，因此，本研究著重觀察反映側(cè)支循環(huán)建立與否的PLD(2525ms)圖像。同時(shí)，本研究收集的均為臨床發(fā)病72h內(nèi)的患者，在較短的時(shí)間內(nèi)，主要為一級(jí)和二級(jí)側(cè)支循環(huán)的建立，三級(jí)側(cè)支循環(huán)很難建立。因而在后續(xù)收集病例時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間或在一定時(shí)間內(nèi)復(fù)查，以期觀察側(cè)支循環(huán)建立的高峰時(shí)間，有助于患者復(fù)查時(shí)間的選擇及臨床制定更加合理、有效的治療方案。

綜上所述，盡早評(píng)估有無(wú)側(cè)支循環(huán)建立對(duì)腦梗死患者的治療、預(yù)后具有非常重要的臨床意義。雙參數(shù)ASL能較好地顯示腦血流代償情況并對(duì)其定量，而PLD時(shí)間(2525ms)ASL還對(duì)急性腦梗死側(cè)支循環(huán)代償建立及時(shí)間的評(píng)估有一定的臨床參考價(jià)值，可為臨床選擇治療方案提供有力且客觀的影像學(xué)依據(jù)。