1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (重慶 400016)

2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心放射科 (重慶 400042)

肖 欽1,2 童海鵬2 龔水根2 方維東1,*

原始頸內(nèi)動(dòng)脈-基底動(dòng)脈吻合是一種原始胚胎性腦血管，形成四條暫時(shí)性動(dòng)脈通路，即原始三叉動(dòng)脈、原始內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、原始舌下動(dòng)脈、原始寰前節(jié)間動(dòng)脈，如果延續(xù)到成年仍未退縮，即形成永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合。目前MSCTA是診斷永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合最佳方法。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合的認(rèn)識(shí)還十分有限，多以個(gè)案報(bào)道為主。本研究收集陸軍特色醫(yī)學(xué)中心放射科2013年1月至2020年12月93例永存頸內(nèi)基底動(dòng)脈的多排螺旋血管造影(MSCTA)影像學(xué)資料及臨床資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)其影像學(xué)的特征及相關(guān)臨床意義進(jìn)行分析，以提高對(duì)此類血管變異的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料從陸軍特色醫(yī)學(xué)中心2013年1月至2020年12月從93380名進(jìn)行頭頸部CTA檢查患者篩選出93例永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合病例，其中永存三叉動(dòng)脈(PTA)共79例，永存舌下動(dòng)脈(PHA)共6例，永存寰前節(jié)間動(dòng)脈(PIA)共8例。年齡15～91歲，平均年齡(63±13)歲。其中男性41例，女性52例。其中30例出現(xiàn)頭昏癥狀，13例出現(xiàn)頭痛癥狀，8例出現(xiàn)眩暈癥狀，9例出現(xiàn)視物模糊或視物旋轉(zhuǎn)癥狀，19例出現(xiàn)肢體乏力或麻木癥狀，1例耳鳴癥狀，2例失眠癥狀，其他為體檢或其他系統(tǒng)癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查CTA采用GE lightspeed VCT 64排螺旋CT或Philips Brilliacei CT 256排螺CT，數(shù)字減影成像技術(shù)，把注射對(duì)比劑前、后圖像進(jìn)行減影，且以減影圖像作為基礎(chǔ)提取頭頸部動(dòng)脈圖像，再進(jìn)行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多層面重建(multiplane reformation，MPR)、容積顯示(volume rendering，VR)等后處理技術(shù)進(jìn)行二維或三維重建。掃描參數(shù)為：管電壓100kV、管電流200mA。螺距0.984∶1，球管旋轉(zhuǎn)速度0.8，采用非離子型碘對(duì)比劑歐乃派克或碘科沙醇，注射速率5～6.5mL/s，對(duì)比劑50～80mL和生理鹽水40～50mL，掃描范圍為主動(dòng)脈弓到顱頂，從頸部向顱部掃描。

1.3 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圖像分析 由2位高年資神經(jīng)影像醫(yī)師在PACS工作站上采用雙盲法觀察影像圖像，結(jié)合橫斷面與冠狀面原始CT斷層圖像，重點(diǎn)觀察MIP及VR圖像，分析永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈的影像學(xué)特征以及頭頸部血管其他病變和變異，意見(jiàn)出現(xiàn)不同時(shí)，協(xié)商后達(dá)成一致。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)永存三叉動(dòng)脈(PTA)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于永存三叉動(dòng)脈分型主要有兩種分型方法，一是根據(jù)其起源位置及走形區(qū)域進(jìn)行分型。目前主要為Salas法[1]：起源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后外側(cè)未經(jīng)過(guò)鞍背的稱為外側(cè)型(巖部型)和起源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇后內(nèi)側(cè)并穿過(guò)鞍背的稱為中間型(蝶鞍型)。另一種分型是按其供應(yīng)血管位置及大腦后動(dòng)脈供血?jiǎng)用}來(lái)源進(jìn)行分型，以往通常使用Saltzman法[2]，根據(jù)PTA永存動(dòng)脈對(duì)后循環(huán)的供血情況，將其分為三型。Ⅰ型：PTA永存動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，雙側(cè)后交通動(dòng)脈發(fā)育不完全或未發(fā)育，PTA吻合點(diǎn)下方基底動(dòng)脈可出現(xiàn)發(fā)育不良；Ⅱ型：PTA血管供應(yīng)雙側(cè)小腦上動(dòng)脈，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈均以后交通動(dòng)脈供血；Ⅲ型：一側(cè)大腦后動(dòng)脈以后交通動(dòng)脈供血，另一側(cè)大腦后動(dòng)脈以PTA動(dòng)脈供血；變異型：PTA動(dòng)脈直接供應(yīng)小腦動(dòng)脈，包括小腦上、后下及前下動(dòng)脈。隨著CTA及MRA的發(fā)展，學(xué)者認(rèn)為Saltzman分型中將3型定義為1型和2型的混合型，概念模糊，并且很多學(xué)者提出Saltzman分型無(wú)法闡述PTA動(dòng)脈的所有解剖特點(diǎn)，不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)一些變異PTA病例。因此，2011年Weon等[3]提出新的PTA分型方法，即Weon法：1型，PTA動(dòng)脈供應(yīng)基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈；2型，PTA動(dòng)脈只供應(yīng)小腦上動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈供應(yīng)大腦后動(dòng)脈；3型，PTA動(dòng)脈供應(yīng)對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈，同側(cè)大腦后動(dòng)脈以同側(cè)后交通動(dòng)脈供血；4型，PTA血管供應(yīng)同側(cè)的大腦后動(dòng)脈，對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈以后交通動(dòng)脈供血；5型，PTA動(dòng)脈直接供應(yīng)小腦上動(dòng)脈(5a型)、小腦下前動(dòng)脈(5b型)、小腦后下動(dòng)脈(5c型)。

2)永存舌下動(dòng)脈：根據(jù)Brismar[4]的說(shuō)法，診斷PPHA的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是：(1)動(dòng)脈應(yīng)作為顱外分支從頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出；(2)動(dòng)脈在進(jìn)入基底動(dòng)脈近心端之前應(yīng)通過(guò)舌下神經(jīng)管。另外CT橫斷面及冠狀斷層掃描還可顯示單側(cè)舌下神經(jīng)管擴(kuò)大，邊緣骨質(zhì)硬化。根據(jù)PHA血管解剖起源分為兩型：Ⅰ型起源于頸內(nèi)動(dòng)脈的頸段部分(平C1-3椎體水平)，向后內(nèi)彎曲走行，然后穿過(guò)舌下神經(jīng)管最終與基底動(dòng)脈相連，永存舌下動(dòng)脈不通過(guò)枕骨大孔入顱；Ⅱ型起源于頸外動(dòng)脈(平C1-3錐體)，向前上走行并通過(guò)舌下神經(jīng)管進(jìn)入后顱窩，另外也可見(jiàn)變異型，即起源于頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈，卻不與基底動(dòng)脈吻合，而是與小腦動(dòng)脈直接吻合，但是必須通過(guò)舌下神經(jīng)管[5-6]。

3)永存寰前節(jié)間動(dòng)脈[7-8]：永存寰前節(jié)間動(dòng)脈(PIA)根據(jù)PIA血管的起源分為兩型，Ⅰ型起源于頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈分叉處(平C2和C3錐體水平)，從頸椎橫突孔外上方走行到寰前間隙，經(jīng)過(guò)枕骨大孔，入顱后與基底動(dòng)脈相吻合；Ⅱ型起源于頸外動(dòng)脈(C2-3錐體水平)，向前進(jìn)入頸椎C1橫突孔，然后進(jìn)入寰樞間隙穿過(guò)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)與基底動(dòng)脈相連。

4)永存耳動(dòng)脈[9]：永存耳動(dòng)脈是由頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段發(fā)出，與第Ⅶ、第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)并行，走行于內(nèi)耳道內(nèi)，通過(guò)擴(kuò)大的鼓室下小管，出內(nèi)耳道后，在小腦前下動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈之間匯入基底動(dòng)脈近端。診斷需滿足以下三個(gè)條件：(1)永存動(dòng)脈經(jīng)過(guò)內(nèi)聽(tīng)道；(2)永存動(dòng)脈與面聽(tīng)神經(jīng)伴行；(3)永存動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的基底部相吻合。其中最重要的一個(gè)條件是通過(guò)內(nèi)聽(tīng)道。

1.3.3 基底動(dòng)脈發(fā)育情況及后循環(huán)血液供應(yīng)評(píng)價(jià) 對(duì)于永存頸內(nèi)動(dòng)脈基底動(dòng)脈發(fā)育不良目前研究均有報(bào)道，但是對(duì)基底動(dòng)脈發(fā)育不良嚴(yán)重程度及后循環(huán)血液來(lái)源缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)?；诖?，本研究測(cè)量永存動(dòng)脈管腔橫徑、基底動(dòng)脈近心端管腔橫徑、基底動(dòng)脈遠(yuǎn)心端管腔橫徑。基底動(dòng)脈發(fā)育不良情況判斷由于頭頸部血管狹窄導(dǎo)致目前缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究參考冠狀動(dòng)脈管腔狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，采用目測(cè)法結(jié)合客觀測(cè)量，客觀計(jì)算公式為：(1—基底動(dòng)脈近心端管腔橫徑/基底動(dòng)脈遠(yuǎn)心端管腔橫徑)×100%，分為四種不同程度，分別為無(wú)發(fā)育不良(小于24%)、輕度發(fā)育不良(小于49%)、中度發(fā)育不良(小于69%)、嚴(yán)重發(fā)育不良(超過(guò)70%)。利用基底動(dòng)脈近心端管腔橫徑/永存動(dòng)脈管腔橫徑比值來(lái)評(píng)價(jià)后循環(huán)血液供應(yīng)血管以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)為主還是以椎動(dòng)脈系統(tǒng)為主，分為3型，即永存動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型(比值為0～0.8)，均衡型(比值為0.8～1.2)，椎基底動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型(比值大于1.2)。

2 結(jié) 果

2.1 永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合分型及發(fā)生率本研究病例PTA共檢出79名患者，其中男性36例，女性43例，右側(cè)34，左側(cè)44，1例為雙側(cè)發(fā)生，合計(jì)80條PTA血管，其發(fā)生率約0.084%；PHA共檢出6例，其中男性1例，女性5例，右側(cè)2例，左側(cè)3例，1例雙側(cè)發(fā)生，合計(jì)7條PHA血管，發(fā)生率0.006%；PIA共檢出8例，男性4例，女4例，均為單側(cè)發(fā)生，右側(cè)2例，左側(cè)6例，發(fā)生率0.008%，見(jiàn)表1。

表1 永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合發(fā)生率

2.2 永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合CTA表現(xiàn)永存三叉動(dòng)脈(PTA)以Salas法進(jìn)行分型，其中外側(cè)型65例，其中63例起始于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段外側(cè)(圖1)，2例起源于頸內(nèi)動(dòng)脈床突段外側(cè)；中間型15例，起始于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段內(nèi)側(cè)(圖2)。以Saltzman法進(jìn)行分型，Ⅰ型45例，占比0.56；Ⅱ型9例，占比0.11；Ⅲ型26例，占比0.33。以Weon法進(jìn)行分型，1型45例，占比0.56；2型9例，占比0.11；3型16例，占比0.20；4型8例，占比0.10；5型2例；其中1例為5a型，1例為5b型，占比0.03。其中77例PTA動(dòng)脈與基底動(dòng)脈吻合于小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈之間基底動(dòng)脈上約1/3處，1例PTA動(dòng)脈與基底動(dòng)脈吻合于基底動(dòng)脈尖端，1例PTA動(dòng)脈延續(xù)為小腦前下動(dòng)脈，1例PTA血管延續(xù)為小腦上動(dòng)脈。PTA血管形態(tài)37例為均勻大小，38例表現(xiàn)為近頸內(nèi)動(dòng)脈端較粗大，近基底動(dòng)脈端較細(xì)小，3例表現(xiàn)為粗細(xì)不均勻，1例表現(xiàn)為近頸內(nèi)動(dòng)脈端較細(xì)小，近基底動(dòng)脈端較粗大。PHA 6例均為1型，起于頸內(nèi)動(dòng)脈的頸段，平C2椎體水平，然后向后內(nèi)彎曲走行并通過(guò)舌下神經(jīng)管進(jìn)入顱內(nèi)與基底動(dòng)脈吻合，另外舌下神經(jīng)管擴(kuò)張并臨近骨質(zhì)增生(圖3)。PIA 2例為Ⅰ型(圖4)，占比0.25，1例起始于頸內(nèi)動(dòng)脈，1例起始于頸總動(dòng)脈竇部，均相當(dāng)于C3錐體水平背側(cè)間隙，經(jīng)過(guò)頸椎橫突孔外上升至寰前間隙，經(jīng)枕骨大孔入顱與基底動(dòng)脈相連；6例為Ⅱ型(圖5)，占比0.75，從頸外動(dòng)脈發(fā)出，3例相當(dāng)于C3錐體水平，3例相當(dāng)于C2錐體水平，向前進(jìn)入C1橫突孔并進(jìn)入寰樞間隙，然后通過(guò)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)與基底動(dòng)脈吻合，見(jiàn)表2。93例永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈，95條永存血管，其中11條動(dòng)脈出現(xiàn)鈣化斑塊，均為PTA血管，8條動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，7條為PTA血管，1條為PIA血管。

圖1 PTA外側(cè)型合并動(dòng)脈瘤。白色箭頭所示為PTA動(dòng)脈，起始于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后外側(cè)，黑色箭頭為動(dòng)脈瘤。圖2 PTA中間型。白色箭頭為PTA動(dòng)脈，起始于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后內(nèi)側(cè)，并經(jīng)過(guò)鞍背。圖3 雙側(cè)PHA。白色箭頭所示為PHA動(dòng)脈，起始于頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)舌下神經(jīng)管入顱。圖4 PIAI型。白色箭頭為動(dòng)脈PIA動(dòng)脈，起始于頸動(dòng)脈竇部，經(jīng)枕骨大孔入顱。圖5 PIAII型并動(dòng)脈瘤白色箭頭為PIA動(dòng)脈，起始于頸外動(dòng)脈經(jīng)枕骨大孔入顱，黑色箭頭為動(dòng)脈瘤。

表2 永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合分型

2.3 永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合臨床相關(guān)在93例患者中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤20例，PTA患者17例，PHA 2例及PIA 1例，發(fā)生率為16%，其中PTA吻合動(dòng)脈發(fā)生8例，PIA吻合血管發(fā)生1例，其余分別發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈交通段(9例)、床突段(1例)及眼段(3例)、椎動(dòng)脈(1)，其中4例為多發(fā)動(dòng)脈瘤。

腦梗死患者12例，PTA患者10例，PHA及PIA患者各1例，發(fā)生率為13%，前循環(huán)出現(xiàn)腦梗死10例，后循環(huán)1例，前循環(huán)及后循環(huán)均出現(xiàn)腦梗死1例。

神經(jīng)壓迫癥狀者為4例，均為PTA患者，發(fā)生率4%，2例為外展神經(jīng)麻痹，2例為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。發(fā)現(xiàn)合并后循環(huán)缺血患者21名，其中PTA 17例，PHA 2例，PIA 2例，發(fā)生率為28%。椎動(dòng)脈發(fā)育不良為46例，其中PTA 32例，PHA及PIA患者均合并椎動(dòng)脈發(fā)育不良，發(fā)生率為49%。合并其他血管變異17例，如大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良(9例)或未發(fā)育(4例)，椎動(dòng)脈起始于主動(dòng)脈弓(3例)，基底動(dòng)脈開(kāi)窗(1例)等，均發(fā)生于PTA患者，發(fā)生率為18%，見(jiàn)表3。

表3 永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合臨床相關(guān)

2.4 基底動(dòng)脈發(fā)育情況及后循環(huán)血液供應(yīng)評(píng)價(jià)根據(jù)PTA動(dòng)脈與永存動(dòng)脈對(duì)后循環(huán)供血情況，將其分為三種情況，即永存動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型(60例)、均衡型(12例)、基底動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型(7例)。PHA及PIA患者均出現(xiàn)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，因此均為永存動(dòng)脈供血優(yōu)勢(shì)型。PTA患者中基底動(dòng)脈發(fā)育情況，無(wú)發(fā)育不良(19例)、輕度發(fā)育不良(15例)、中度發(fā)育不良(15例)、嚴(yán)重發(fā)育不良(30例)，PIA患者1例嚴(yán)重發(fā)育不良，PHA患者均無(wú)基底動(dòng)脈發(fā)育不良。基底動(dòng)脈發(fā)育不良總共為60例，其中PTA患者60例，1例為PIA患者，PTA患者基底動(dòng)脈發(fā)育不良發(fā)生率為65.5%，其中中度以上為48.4%。

3 討 論

3.1 胚胎學(xué)機(jī)制在顱內(nèi)血管胚胎發(fā)育階段，原始頸動(dòng)脈與后循環(huán)之間存在4支短暫性通路，這些原始動(dòng)脈根據(jù)伴行顱神經(jīng)命名，其中寰前節(jié)間動(dòng)脈無(wú)相關(guān)伴行神經(jīng)，從上至下依次將其命名為：原始三叉動(dòng)脈、原始耳動(dòng)脈、原始舌下動(dòng)脈、原始寰前節(jié)間動(dòng)脈。1948年，Dorcas Hager Padget在關(guān)于胚胎學(xué)和人類腦血管系統(tǒng)發(fā)育的權(quán)威論著中，詳細(xì)描述了原始頸內(nèi)-基底動(dòng)脈的發(fā)展和退化過(guò)程。原始永存三叉動(dòng)脈最早出現(xiàn)于3mm胚胎期，發(fā)生在雙主動(dòng)脈與第1弓動(dòng)脈交匯處。胚胎4mm時(shí)期，原始三叉動(dòng)脈、舌下動(dòng)脈、耳動(dòng)脈和寰前節(jié)間動(dòng)脈是作為原始頸內(nèi)動(dòng)脈與雙側(cè)縱向神經(jīng)動(dòng)脈之間的吻合進(jìn)行后腦的血液供應(yīng)的背主動(dòng)脈前段分支，這些縱向神經(jīng)動(dòng)脈于5～9mm胚胎期融合形成后循環(huán)血液供應(yīng)的基底動(dòng)脈，同時(shí)于胚胎5～6mm期后交通動(dòng)脈發(fā)育。胚胎11.5mm期時(shí)，原始耳動(dòng)脈、舌下動(dòng)脈、三叉動(dòng)脈依次消失，此時(shí)原始寰前節(jié)間動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈一起成為頸內(nèi)動(dòng)脈向后循環(huán)供血的主要血管。正常情況下，胚胎14mm期時(shí)這些原始血管均已經(jīng)消失，其功能完全由后交通動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈代替。當(dāng)這些原始動(dòng)脈成人時(shí)尚未退化，即成為永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合，其中永存三叉動(dòng)脈最常見(jiàn)，發(fā)生率大約0.1%～0.76%[11-12]，其次是永存舌下動(dòng)脈，發(fā)生率約為0.02%～0.1%[13]，本研究中PTA發(fā)生率(0.084%)，PHA發(fā)病率(0.006%)，均低于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)通過(guò)多排螺旋血管成像CTA，結(jié)合原始圖像及多種后處理技術(shù)可以快速準(zhǔn)確診斷永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈，并評(píng)價(jià)其血管走行，并可以間接評(píng)價(jià)其血流動(dòng)力學(xué)。按Salas分型法，文獻(xiàn)報(bào)道以外側(cè)型較內(nèi)側(cè)型多見(jiàn)，本研究病例外側(cè)型65例，占比81%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，其起始部位以頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段為主，但是也有少數(shù)病例位置較高，出現(xiàn)在床突段，本研究病例有2例類似病例，其終止位置一般位于小腦上動(dòng)脈與小腦前下動(dòng)脈之間上1/3為主，少數(shù)可位于基底動(dòng)脈尖端，本研究有1例此類病例。按其供應(yīng)血管位置及大腦后動(dòng)脈供血?jiǎng)用}來(lái)源進(jìn)行分型，目前以Saltzman法及Weon法進(jìn)行分型為主。本研究病例按Saltzman法或Weon法進(jìn)行分型，均以Ⅰ型最多見(jiàn)，約占56%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但是Saltzman法的變異型及Weon法5型病例相對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道較少，主要原因是此類變異比較少見(jiàn)，不同地區(qū)發(fā)生率存在差異，另外本院行CTA檢查患者以神經(jīng)內(nèi)科患者較多見(jiàn)，而Weon 5型多引起三叉神經(jīng)痛，一般為神經(jīng)外科就診，一般行MRI神經(jīng)成像檢查效果為佳，故影響了此類的變異檢出。本研究針對(duì)永存動(dòng)脈血管形態(tài)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)以靠近頸內(nèi)動(dòng)脈端較粗大，靠近基底動(dòng)脈端較細(xì)小，后者變異形態(tài)最多見(jiàn)，其次為大小形態(tài)均勻，最少見(jiàn)靠近頸內(nèi)動(dòng)脈端較細(xì)小，靠近基底動(dòng)脈端較粗大，這與永存動(dòng)脈血流一般從頸內(nèi)動(dòng)脈端流向基底動(dòng)脈端的血流動(dòng)力學(xué)相吻合，但是也存在部分病例出現(xiàn)反流現(xiàn)象。本研究PHA 6例，起于頸內(nèi)動(dòng)脈頸段，相當(dāng)于頸椎C2椎體水平，均經(jīng)過(guò)舌下神經(jīng)管進(jìn)入顱內(nèi)，舌下神經(jīng)管均較對(duì)側(cè)增寬，臨近骨質(zhì)增生，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。PIA 2例為Ⅰ型，1例起始于頸內(nèi)動(dòng)脈，1例起始于頸總動(dòng)脈竇部，均相當(dāng)于C3錐體水平，6例為Ⅱ型，由頸外動(dòng)脈發(fā)出，3例相當(dāng)于C3錐體水平，3例相當(dāng)于C2錐體水平，然后穿過(guò)枕骨大孔入顱與基底動(dòng)脈相連，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。

3.3 伴發(fā)腦血管相關(guān)性病變永存頸內(nèi)動(dòng)脈-基底動(dòng)脈吻合屬于血管發(fā)育異常，文獻(xiàn)中經(jīng)常報(bào)道其伴發(fā)血管相關(guān)性疾病，主要包括動(dòng)脈瘤、腦梗死、AVM、頸動(dòng)脈-海綿竇瘺、煙霧病等。

永存頸內(nèi)基底動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤的發(fā)生率均較低，然而當(dāng)PTA、PHA、PIA此類變異出現(xiàn)時(shí)卻經(jīng)常合并動(dòng)脈瘤的發(fā)生。其中PTA伴發(fā)動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，其次為PHA。本研究發(fā)現(xiàn)共有20例患者合并動(dòng)脈瘤，發(fā)生于吻合動(dòng)脈本身有8例，頸內(nèi)動(dòng)脈13例，椎動(dòng)脈1例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈1例，其中17例發(fā)生于PTA患者，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。動(dòng)脈瘤可單發(fā)亦可多發(fā)，本研究有4例多發(fā)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)常與永存動(dòng)脈并存的原因?yàn)槟X動(dòng)脈壁存在結(jié)構(gòu)性缺陷[14]，也有學(xué)者[15]提出可能與血流動(dòng)力學(xué)異常及真菌感染相關(guān)[16]。國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道約14%～22%PTA患者伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，與本研究病例發(fā)病率21.5%相吻合，且以PTA與頸內(nèi)動(dòng)脈及基底動(dòng)脈吻合處最好發(fā)[15,17-18]，另外顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處也為動(dòng)脈瘤好發(fā)部位。PTA動(dòng)脈瘤一旦破裂可形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及蛛網(wǎng)膜下腔出血，典型癥狀為頭痛、嘔吐和頸椎僵硬等，而未破裂的PTA動(dòng)脈瘤常為偶然或由于動(dòng)脈瘤的腫塊效應(yīng)壓迫引起相關(guān)癥狀(面部疼痛、復(fù)視、神經(jīng)麻痹等)。本研究病例均未破裂，1例行輔助彈簧圈栓塞治療，1例行右側(cè)翼點(diǎn)入路右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

腦梗死亦為永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈常合并腦血管疾病，雖然大多數(shù)研究均顯示兩者沒(méi)有相關(guān)性[19]，但是其合并腦梗死值得臨床醫(yī)生關(guān)注。本研究有12例出現(xiàn)急性缺血性腦梗死，10例單純?yōu)榍把h(huán)腦梗死，與永存動(dòng)脈存在無(wú)明顯相關(guān)性，CTA明確其責(zé)任血管為大腦中動(dòng)脈等前循環(huán)血管；1例為單純后循環(huán)梗死，1例合并前循環(huán)和后循環(huán)梗死。當(dāng)永存動(dòng)脈存在時(shí)，常常可能合并后循環(huán)腦梗死[20]，后循環(huán)腦梗死繼發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈粥樣硬化病變和心臟栓子，而基底動(dòng)脈與椎動(dòng)脈發(fā)育不良加重后循環(huán)急性缺血性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[21]。另外永存動(dòng)脈本身出現(xiàn)狹窄或閉塞時(shí)會(huì)引起小腦及腦干等部位直接缺血，CTA可以直接有效評(píng)價(jià)永存動(dòng)脈粥樣硬化情況及狹窄嚴(yán)重程度，本研究有11例永存動(dòng)脈出現(xiàn)鈣化斑塊引起血管腔狹窄。

3.4 血管壓迫臨近神經(jīng)引起臨床癥狀本研究有4例患者出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，2例為外眼神經(jīng)麻痹，2例為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，未發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛患者。1例外展神經(jīng)麻痹為PTA吻合血管起始部動(dòng)脈瘤壓迫所致，另1例原因不明確，2例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能原因均為動(dòng)脈瘤壓迫。另外永存三叉動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，而且起始位置好發(fā)動(dòng)脈瘤，當(dāng)動(dòng)脈瘤體積較大時(shí)就會(huì)壓迫通過(guò)海綿竇的相關(guān)神經(jīng)，包括動(dòng)眼神經(jīng)[22-23]、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)[24-25]、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)等，引起相應(yīng)神經(jīng)麻痹及眼肌麻痹，以外展神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)。永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合除永存寰前節(jié)間動(dòng)脈以外均與同名神經(jīng)相伴隨，通常情況下并不壓迫相應(yīng)神經(jīng)，但是當(dāng)永存動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈瘤或走行異常時(shí)往往會(huì)壓迫臨近伴行的相應(yīng)血管。變異型永存三叉動(dòng)脈(PTAV)起源于頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)海綿竇段，直接供應(yīng)小腦而不供應(yīng)基底動(dòng)脈，通常經(jīng)過(guò)麥克爾腔而壓迫三叉神經(jīng)引起三叉神經(jīng)痛。據(jù)報(bào)道[13,26]，PTA或PTAV壓迫三叉神經(jīng)是0.2%～0.6%三叉神經(jīng)痛病例的原因，本研究未發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛病例，可能原因是變異型永存三叉動(dòng)脈病例較少所致。

3.5 顱內(nèi)血液供應(yīng)關(guān)系發(fā)生改變利弊[27]永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈常合并基底動(dòng)脈發(fā)育不良，從而常伴發(fā)后循環(huán)缺血，患者出現(xiàn)頭暈等癥狀。本研究有63例病例存在不同程度基底動(dòng)脈發(fā)育不良，且其中重度基底動(dòng)脈發(fā)育不良為46例，后循環(huán)缺血患者為21例，其中出現(xiàn)后循環(huán)缺血患者基本均存在基底動(dòng)脈發(fā)育不良，只有1例未存在基底動(dòng)脈發(fā)育不良。部分學(xué)者認(rèn)為由于PTA存在長(zhǎng)期供應(yīng)基底動(dòng)脈遠(yuǎn)心端血液，導(dǎo)致椎動(dòng)脈和吻合點(diǎn)近側(cè)的基底動(dòng)脈血流量減少，從而導(dǎo)致椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈不同程度發(fā)育不良或閉塞，永存動(dòng)脈的存在增加了椎-基底動(dòng)脈發(fā)育不良的概率；也有學(xué)者認(rèn)為椎-基底動(dòng)脈本身存在發(fā)育不良，從而導(dǎo)致頸基底動(dòng)脈之間原始動(dòng)脈未完全退化。由于永存頸內(nèi)動(dòng)脈-基底動(dòng)脈吻合的存在，頸內(nèi)動(dòng)脈血液可經(jīng)過(guò)永存動(dòng)脈流入基底動(dòng)脈，進(jìn)入大腦后循環(huán)系統(tǒng)。這樣一方面緩解后循環(huán)缺血的程度，另一方面也可能引起前循環(huán)血液供應(yīng)不足，輕則表現(xiàn)為“盜血”癥狀，表現(xiàn)為短暫性的腦缺血發(fā)作，本研究病例有3例；重則導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足，遠(yuǎn)端小血管堵塞；更嚴(yán)重的可能出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)育不良，從而導(dǎo)致前循環(huán)急性缺血性腦梗死[28]，本研究無(wú)相似病例。同時(shí)，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生血栓時(shí)，栓子可通過(guò)永存動(dòng)脈進(jìn)入后循環(huán)，從而引起后循環(huán)梗死，本研究有一例同時(shí)存在前后循環(huán)急性缺血性腦梗死，有可能是此原因引起。另外也有學(xué)者[29]認(rèn)為由于永存頸內(nèi)動(dòng)脈-基底動(dòng)脈吻合的存在，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈在永存動(dòng)脈近心段發(fā)生粥樣斑塊或血栓導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，能起到保護(hù)相應(yīng)供血區(qū)域腦組織的作用，使梗死范圍及嚴(yán)重程度明顯減輕。另外如果椎動(dòng)脈于永存動(dòng)脈近心端出現(xiàn)血栓、夾層等可能引起后循環(huán)嚴(yán)重急性缺血性腦梗死時(shí)，由于永存動(dòng)脈的存在也可以起到保護(hù)后循環(huán)的作用[30]。

3.6 手術(shù)及介入治療相關(guān)性研究在神經(jīng)放射學(xué)和神經(jīng)外科中，特別是在微創(chuàng)手術(shù)中，如內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路至垂體和經(jīng)皮氣囊神經(jīng)節(jié)手術(shù)中，了解這些動(dòng)脈的潛在路徑是必要的，預(yù)防在手術(shù)時(shí)因永存動(dòng)脈損傷引起大出血。本研究病例有1例鼻咽癌患者，未行手術(shù)治療，但是其永存動(dòng)脈是否侵犯也是值得臨床關(guān)注的。當(dāng)然由于動(dòng)脈取栓的快速發(fā)展，如果出現(xiàn)基底動(dòng)脈發(fā)育不良的情況，經(jīng)永存動(dòng)脈對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈取栓也是一種可行的手術(shù)方式，但需要預(yù)防取栓時(shí)栓子進(jìn)入前循環(huán)[31]，當(dāng)合并永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈時(shí)，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端取栓，一定要采取預(yù)防措施，預(yù)防栓子進(jìn)入后循環(huán)。

MSCTA可以快速、安全、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地對(duì)永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈進(jìn)行診斷及分型，并能對(duì)其走行、毗鄰關(guān)系、合并其他血管相關(guān)性疾病進(jìn)行評(píng)估，熟悉這類血管變異有利于臨床醫(yī)生對(duì)于相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，并能指導(dǎo)臨床制定治療方案，提高介入手術(shù)及永存動(dòng)脈走行區(qū)手術(shù)安全性。