成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 (四川 成都 610051)

何 清 史育紅* 王朝點

據(jù)統(tǒng)計，甲狀腺癌約有94%為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，占女性惡性腫瘤第8位，發(fā)病率仍逐年上升[1]。經(jīng)手術(shù)根治的DTC患者術(shù)后5年生存率高于95%，而合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，5年生存率約為50%，所以加強(qiáng)對DTC術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的篩查，有利于提高患者預(yù)后情況[2-3]。目前對DTC合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢查依賴于CT、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET)/CT、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)/CT、超聲等影像學(xué)手段和甲狀腺球蛋白(Tg)等血清指標(biāo)[4-5]。其中，SPECT/CT因其快速、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，在DTC患者的術(shù)后檢查應(yīng)用十分廣泛[6]。本研究分析SPECT/CT和超聲檢查對早期DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年1月到2019年12月112例在本院行DTC根治術(shù)患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：行DTC全切手術(shù)；經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診為DTC；有完整的臨床病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血性疾病或凝血功能障礙；合并其他惡性腫瘤；伴隨肺間質(zhì)疾病或重要臟器官功能障礙。納入112例患者中男女比例為5∶11，年齡28～73歲，平均年齡(45.18±6.22)歲；病理分型：乳頭狀癌92例，濾泡狀癌20例。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 患者入院當(dāng)天收集患者的基礎(chǔ)資料(性別、年齡等)，入院后進(jìn)行甲狀腺彩超、CT或MRI影像學(xué)檢查，明確腫瘤大小、位置等。

1.2.2 SPECT/CT檢查 患者均停服左甲狀腺素鈉3周，口服3.7～7.4GBq治療劑量131Ⅰ，2～3d后進(jìn)行頸部SPECT/CT檢查。儀器為配制高能準(zhǔn)直器的Symbia SPECT/CT T16型(德國西門子公司)掃描器；SPECT采集能峰364keV，窗寬20%，矩陣為64×64，5.6°/幀，30s/幀，共采集64幀；CT采集條件：電壓130kV，電流30～70mA。數(shù)據(jù)應(yīng)用德國Siemens公司Syngo工作站esoft處理，CT圖像采用骨窗及軟組織窗分別進(jìn)行重建，層厚3mm，采用對象與目標(biāo)矩陣法進(jìn)行斷層圖像的配準(zhǔn)與同機(jī)圖像融合。

1.2.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 選擇本科室5年以上有操作經(jīng)驗的主治醫(yī)師2名，對SPECT/CT融合顯像結(jié)果進(jìn)行判斷：以SPECT/CT融合顯像攝碘異常病灶為目標(biāo)，取平面、冠狀面、矢狀面CT圖像，明確定位病灶的三維空間位置后進(jìn)行重點掃查，并觀察CT圖上攝碘灶的特征，由兩位醫(yī)師協(xié)商給出最終結(jié)論。

1.2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FANB)檢查 對術(shù)后DTC患者的隨訪資料調(diào)查，收集其術(shù)后FANB、Tg指標(biāo)結(jié)果，存在轉(zhuǎn)移記為陽性，無轉(zhuǎn)移記為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 SPECT/CT檢查診斷DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理相比較以術(shù)后病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，112例DTC術(shù)后患者存在46例(41.07%)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；仡櫺苑治龌颊逽PECT/CT檢查結(jié)果后，將其與病理檢測結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)SPECT/CT檢查漏診13例，誤診20例，見表1。

表1 SPECT/CT和超聲檢查診斷DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果(例)

以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，SPECT/CT診斷頸部轉(zhuǎn)移灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為71.74%(33/46)、69.70%(46/66)、70.54%(79/112)；陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為62.26%(33/53)、77.97%(46/59)。

2.2 經(jīng)FANB確診頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的SPECT/CT檢查結(jié)果46例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均經(jīng)FANB確診，如圖1患者SPECT/CT和FANB檢查結(jié)果一致，為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶；圖2患者SPECT/CT和FANB檢查結(jié)果一致，為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。

圖1 患者女，48歲，右頸Ⅱ區(qū)腫大淋巴結(jié)伴放射性攝取增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖2 患者男，20歲，左頸Ⅲ區(qū)、右頸Ⅱ區(qū)、右頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)放射性攝取增高(較大者直徑約4mm)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

頸部淋巴結(jié)是DTC根治術(shù)后易發(fā)生轉(zhuǎn)移的位置之一，經(jīng)131Ⅰ治療后病灶清除率較高，所以術(shù)后定期復(fù)查超聲、CT及相關(guān)血清指標(biāo)對及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶并治療有著重大意義[7-8]。曾書娥等[9]的研究通過分析301例患者病例資料，指出性別、年齡、包膜侵犯、多發(fā)病灶、腫塊直徑均是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。又有研究稱，可以通過DTC術(shù)后刺激Tg預(yù)測腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[10]。但是以上檢測方法均有一定不足之處，超聲檢查依賴檢測人員的技術(shù)；刺激Tg的方式影響因素較多，最好作為輔助檢查的手段之一。所以，尋找一種客觀、真實的檢查手段對DTC術(shù)后患者進(jìn)行復(fù)查，是非常關(guān)鍵的。

SPECT/CT就是一種簡單、直接、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢測方式，可區(qū)分病灶攝碘、殘余組織攝碘，以此來判斷DTC的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況[11-12]。但不可否認(rèn)的是，SPECT/CT檢查有一定的局限性，根據(jù)人體體位改變或者CT檢查顯示不清的結(jié)構(gòu)、DTC后殘余的甲狀腺等均會對SPECT/CT的融合圖片造成一定的影響[13]。本研究中，將SPECT/CT與病理檢測結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)漏診13例，誤診20例，SPECT/CT診斷頸部轉(zhuǎn)移灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為71.74%、69.70%、70.54%；陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為62.26%、77.97%。以上結(jié)果說明SPECT/CT作為一種隨訪的影像學(xué)手段，準(zhǔn)確度和陽性、陰性預(yù)測值尚可，可以為DTC術(shù)后患者提供較為準(zhǔn)確的診斷，但仍需經(jīng)FANB或血清指標(biāo)檢測以進(jìn)一步確診。

劉娜香等[14]的研究指出，DTC術(shù)前，通過FANB檢查結(jié)合細(xì)針抽吸洗脫液Tg水平測定可以預(yù)測術(shù)后轉(zhuǎn)移情況，主要是依據(jù)超聲引導(dǎo)，對患者術(shù)前淋巴結(jié)腫大情況及血清水平進(jìn)行的總結(jié)分析。所以，對術(shù)后有轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者加強(qiáng)隨訪觀察也是非常重要的。SPECT/CT已經(jīng)在惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移檢查應(yīng)用廣泛，如張蕊等[15]提到的，PET/CT對微小骨轉(zhuǎn)移灶檢出率極高，但SPECT/CT以其低廉、簡便的優(yōu)勢在常規(guī)檢查中廣泛應(yīng)用。由湯敏敏等[16]的研究可知，腫瘤分期、大小以及刺激性Tg水平是影響SPECT/CT診斷DTC術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移情況的危險因素。所以，在對DTC患者的預(yù)后隨訪中，以SPECT/CT檢查結(jié)果為主，輔以血清Tg及患者術(shù)前資料的評估，共同對術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析，以求盡早對患者做出正確的診斷，改善其預(yù)后。

綜上所述，術(shù)后判斷DTC的轉(zhuǎn)移，利于提高患者預(yù)后情況，SPECT/CT可以對DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供較為準(zhǔn)確的判斷，為早期術(shù)后治療提供參考。