張?bào)澍?路 璐 邵 晶

(安陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院糖尿病科 安陽 455000)

糖尿病足主要發(fā)病人群為老年人，老年患者體內(nèi)胰島素分泌呈漸進(jìn)式缺陷，隨著病程延長病足惡向發(fā)展程度逐漸發(fā)展為足潰瘍[1]。機(jī)體代謝、免疫功能、炎癥感染、局部組織中膠原蛋白的缺乏及肢體血管病變均可能引起足潰瘍的發(fā)生和進(jìn)展，基于該發(fā)病機(jī)制考慮常規(guī)敷料在調(diào)節(jié)血管新生蛋白因子及促進(jìn)潰瘍愈合上具有局限性。目前主要通過膠原蛋白敷料來提高糖尿病足潰瘍的治愈率，從根本上解決潰瘍局部組織難愈問題[2]。膠原蛋白敷料的選擇、使用及對(duì)不同Wagner分級(jí)患者的效果尚存在爭議，本研究擬明確膠原蛋白敷料與常規(guī)敷料治療糖尿病足潰瘍相比，其在創(chuàng)面愈合程度、時(shí)間及有效率上的比較，及不同Wagner分級(jí)患者的療效率是否有顯著差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年12月本院住院治療的糖尿病足潰瘍94例，研究符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)和實(shí)驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者及(或)委托人對(duì)本研究知情并簽署同意書。所有患者均明確診斷為2型糖尿病(T2DM)患者，均≥18歲且伴發(fā)糖尿病足潰瘍，Wagner分級(jí)為2～4級(jí)。排除嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、心肝腎功能不全者、妊娠哺乳期婦女、入院3個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史和對(duì)局部應(yīng)用膠原蛋白過敏者。根據(jù)入院順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)敷料治療)和觀察組(膠原蛋白敷料治療)各47例。對(duì)照組男22例，女25例；平均年齡(42.03±12.45)歲；Wagner分級(jí)2級(jí)14例、3級(jí)19例、4級(jí)14例。觀察組男24例，女23例；平均年齡(42.10±12.47)歲；Wagner分級(jí)2級(jí)16例、3級(jí)20例、4級(jí)11例。兩組比較P>0.05，有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)控制血糖、改善下肢血運(yùn)、調(diào)節(jié)血脂、糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿紊亂的全身治療，進(jìn)行“蠶食法”的清創(chuàng)和創(chuàng)床準(zhǔn)備的局部治療。血糖控制平穩(wěn)、無重度感染、局部創(chuàng)面床準(zhǔn)備良好后，進(jìn)行敷料治療。對(duì)照組按藥物敏感結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素研磨成粉撒于創(chuàng)面，無菌紗布包扎，每日更換1～2次。觀察組根據(jù)創(chuàng)面不同愈合階段選擇不同敷料，主要方法為根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀將醫(yī)用膠原蛋白敷料(山東東貝醫(yī)藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字201526230122，規(guī)格：50×50×5mm)貼在創(chuàng)面處，噴灑生理鹽水確保完全貼合創(chuàng)面，醫(yī)用無菌紗布覆蓋并加壓包扎，每日更換1～2次，創(chuàng)面仍有缺損時(shí)可繼續(xù)填塞膠原蛋白，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別于治療前和治療第1周、2周、4周、8周對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行拍照，相關(guān)軟件計(jì)算足部潰瘍面積；(2)創(chuàng)面愈合根據(jù)Texas大學(xué)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)治療第1周、2周、4周、8周創(chuàng)面評(píng)估為基本愈合(創(chuàng)面完全愈合)、好轉(zhuǎn)(創(chuàng)面愈合≥40%)、無效(創(chuàng)面愈合<40%、無變化甚至惡化)，愈合率=(基本愈合+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%；(3)統(tǒng)計(jì)各部位愈合時(shí)間，為創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間，因創(chuàng)面不愈合再次行手術(shù)(包括截肢手術(shù))治療者不計(jì)算愈合時(shí)間；(4)記錄灼燒感、發(fā)熱、皮疹、創(chuàng)面紅腫等不良事件發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 足部潰瘍面積

治療前、治療第1周，對(duì)照組、觀察組足部潰瘍面積比較無差異(P>0.05)；治療第2周、治療第4周、治療第8周，觀察組足部潰瘍面積低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 足部潰瘍面積比較

2.2 創(chuàng)面愈合率

治療第4周、第8周，觀察組創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。隨訪停止后，對(duì)照組4例(8.51%)因創(chuàng)面不愈合行截肢治療，最終愈合率91.49%(43/47)；觀察組2例(4.26%)因創(chuàng)面不愈合行截肢治療，最終愈合率95.74%(45/47)。兩組最終創(chuàng)面愈合率比較無差異(P>0.05)。

表2 對(duì)照組、觀察組創(chuàng)面愈合率比較[n(%)]

2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間

排除行截肢治療的病例，對(duì)照組43例(Wagner分級(jí)2級(jí)13例、3級(jí)18例、4級(jí)12例)，觀察組45例(Wagner分級(jí)2級(jí)13例、3級(jí)18例、4級(jí)14例)。觀察組、對(duì)照組總愈合時(shí)間及Wagner不同分級(jí)愈合時(shí)間比較無差異(P<0.05)，見表3。

表3 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.4 不良事件率

對(duì)照組灼燒感4例、發(fā)熱4例、皮疹3例、創(chuàng)面紅腫5例，共發(fā)生16例(34.04%)；觀察組灼燒感2例、發(fā)熱3例、皮疹2例、創(chuàng)面紅腫4例，共發(fā)生11例(23.40%)。對(duì)照組與觀察組不良事件率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合呈現(xiàn)出緩慢、復(fù)雜的特征，局部清創(chuàng)尚不能較好地促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]。近年對(duì)創(chuàng)面缺血缺氧、膠原蛋白降解的關(guān)注增加，研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病足潰瘍愈合早期創(chuàng)面膠原蛋白呈正常的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與正常創(chuàng)面無顯著差異。隨著病程的進(jìn)展，患者膠原蛋白的產(chǎn)生逐漸減少、結(jié)構(gòu)逐漸稀疏，同時(shí)膠原蛋白的極性較差，導(dǎo)致足潰瘍愈合較慢[4]。因此考慮在治療中加用膠原蛋白，可加快創(chuàng)面愈合，提高有效率。

本研究結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的推移，觀察組顯示出更優(yōu)的創(chuàng)面愈合能力，在治療第2周時(shí)，觀察組的足潰瘍面積已顯著低于對(duì)照組，之后差異更顯著。這與既往劉傳波等[5]的報(bào)道結(jié)果一致，其將由膠原蛋白氧化的更新纖維素制成的繃帶治療糖尿病足潰瘍患者，發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)面面積顯著縮小。在愈合早期，膠原蛋白敷料能快速誘導(dǎo)創(chuàng)面修復(fù)，顯著縮小潰瘍面積[6～7]。膠原蛋白敷料在愈合成功率上同樣顯示出比常規(guī)敷料更高的優(yōu)勢(shì)，其能加快愈合速度和創(chuàng)面面積縮小，臨床有效率顯著提高。膠原蛋白敷料結(jié)構(gòu)為海綿狀結(jié)構(gòu)，可較好吸收創(chuàng)面炎癥滲液，同時(shí)促進(jìn)血小板聚集，保證創(chuàng)面干燥、更好地愈合。對(duì)于Wagner分級(jí)3級(jí)、4級(jí)的糖尿病足潰瘍患者，膠原蛋白敷料仍能保證更優(yōu)的愈合能力，這與膠原蛋白能與創(chuàng)面緊密貼合，且促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生成等有關(guān)，對(duì)于炎癥較嚴(yán)重的創(chuàng)面仍具有屏障保護(hù)和抗感染作用[8～9]。I型膠原蛋白和成纖維細(xì)胞因子在創(chuàng)面愈合中尤為重要，Wagner分級(jí)越高，其濃度越低，因此常規(guī)敷料對(duì)Wagner分級(jí)3級(jí)及以上的糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面愈合能力較低。膠原蛋白敷料可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，收縮傷口，進(jìn)而加快愈合；且這種作用呈劑量相關(guān)性，因此隨著時(shí)間的推移，膠原蛋白敷料組對(duì)創(chuàng)面的愈合能力更強(qiáng)。足部不同部位使用膠原蛋白的愈合能力更高，足部、足跟愈合能力強(qiáng)于足趾[10]，這與各部位受力程度、皮膚密度等有關(guān)?？傮w來說，膠原蛋白對(duì)足各部位的促愈作用均較強(qiáng)。而在常規(guī)敷料組，潰瘍各部位的愈合率并無顯著差異，這與常規(guī)敷料對(duì)足背、足跟的促愈作用不明顯有關(guān)[11]。

本實(shí)驗(yàn)條件下，與常規(guī)敷料治療相比，膠原蛋白敷料對(duì)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面面積的縮小有顯著作用，可加速創(chuàng)面愈合，提高了不同Wagner分級(jí)患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，不良反應(yīng)事件少。