山 峰，鄧 翠，韓 濤

0 引言

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的一種自身免疫性疾病，甲狀腺腫大是其主要臨床表現(xiàn)，以甲狀腺內(nèi)彌散性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化、腺體萎縮及腺胞發(fā)生嗜酸性為主要病理改變，如果不經(jīng)過有效治療，將導(dǎo)致患者甲狀腺功能衰退或甲狀腺衰竭[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病女性發(fā)病多于男性，且近年來呈現(xiàn)出一定的上升趨勢(shì)，因此，及時(shí)采取積極有效的防治舉措尤為重要[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療常采用甲狀腺激素替代療法，雖然其可在一定程度上改善甲狀腺功能，但需長(zhǎng)期服用，且不良反應(yīng)大，難以從根本上糾正免疫功能紊亂。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“癭病”、“癭瘤”等疾病范疇，多因情志失調(diào)，肝失疏泄，脾虛不化，氣行不暢，痰凝血瘀，郁結(jié)頸部，發(fā)為癭瘤，故治療法當(dāng)以疏肝健脾，理氣消癭瘤為主。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療本病取得較為滿意的臨床療效[4]。本研究探究疏肝健脾方對(duì)橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能和免疫炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的橋本甲狀腺炎患者82例，隨機(jī)分為2組，各41例。治療組，男13例，女28例，年齡25～60歲，平均年齡(45.44±9.52)歲，病程最短3.8個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均病程(2.26±0.42)年。對(duì)照組，男12例，女29例，年齡24～63歲，平均年齡(46.32±8.95)歲，病程最短4.2個(gè)月，最長(zhǎng)6年，平均(2.41±0.43)年。兩組患者年齡、性別及病程等各項(xiàng)臨床基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[5]中該病診斷標(biāo)準(zhǔn)：其臨床表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫大，以甲狀腺峽部、錐體葉顯著，質(zhì)地較韌；實(shí)驗(yàn)室檢查：TPOAb(+)、TGAb(+)，F(xiàn)T3、FT4降低，TSH升高。②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6-7]：肝郁脾虛證癥見頸前腫大，腫塊堅(jiān)實(shí)，輕度腫脹，重按疼痛，痛常反射至后枕部；頸部脹悶，情志抑郁，善太息；或喉間有梗阻感，痰多，質(zhì)軟不痛；神疲乏力、倦怠懶言、食少納呆；舌淡苔白膩，脈弦者。③入選患者近期未進(jìn)行相關(guān)中藥治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；②存在腫瘤、肝病、急慢性感染等其他病癥者；③妊娠期、哺乳期等特殊時(shí)期患者；④對(duì)試驗(yàn)所用藥物過敏者。

1.4 治療方法 為保證兩組患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及熱量的合理攝入，要對(duì)患者進(jìn)行健康宣教活動(dòng)，改善患者不良飲食及生活習(xí)慣，降低碘攝入量，同時(shí)增加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量。對(duì)照組予以左甲狀腺素鈉片(生產(chǎn)廠家：MerckKGaADarmstadt；生產(chǎn)批號(hào)：H20140052)口服，初始劑量為50 μg/次，1次/d，4周后結(jié)合病情及甲狀腺激素水平調(diào)節(jié)藥物用量。治療組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝健脾方進(jìn)行治療，藥味如下：柴胡20 g、炒白術(shù)15 g、黃芪15 g、白芍15 g、夏枯草12 g、三棱12 g、酒香附9 g、陳皮6 g、甘草6 g。用法用量：100 ml，3次/d，口服，兩組患者均治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) 采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)兩組患者治療前后FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb甲狀腺功能指標(biāo)含量變化；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者治療前后IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-23免疫炎性物質(zhì)含量，分析匯總以上數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)操作由院內(nèi)檢驗(yàn)人員完成。評(píng)測(cè)兩組患者治療前后頸部脹悶、情志抑郁、神疲乏力、食少納呆等中醫(yī)證候變化情況，根據(jù)其變化輕重程度評(píng)分，采用0、2、4、6分評(píng)級(jí)，0分為無變化，2分為輕度變化，4分為中度變化，6分為重度變化。

1.6 臨床療效 痊愈：臨床癥狀基本消失，積分減少率大于90%；顯效：臨床癥狀顯著緩解，積分減少率70%～90%；有效：臨床癥狀有所緩解，積分減少率30%～69%；無效：臨床癥狀無緩解，積分減少率小于30%。臨床總有效率=(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能指標(biāo)變化 兩組患者FT3、FT4均升高，TSH、TGAb、TPOAb均降低(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.2 免疫炎性因子變化 治療后，兩組患者IL-6、IL-23、IFN-γ、TNF-α指標(biāo)均有所降低(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者免疫炎性因子比較

2.3 中醫(yī)證候積分變化 治療后，兩組患者頸部脹悶、情志抑郁、神疲乏力及食少納呆等中醫(yī)證候積分均有所降低(P<0.05)，且兩組上述中醫(yī)證候積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較

2.4 臨床療效 治療組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(95.12%vs.70.73%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床總有效率比較[例(%)]

3 討論

橋本甲狀腺炎是臨床上一種常見的慢性自身免疫性疾病。該病起病緩慢，病情比較復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，且極易復(fù)發(fā)[8-9]?；颊呖沙霈F(xiàn)咽喉部不適感，當(dāng)甲狀腺呈對(duì)稱性彌漫性腫大時(shí)，易出現(xiàn)呼吸困難，壓迫氣管等癥狀，給患者的生活質(zhì)量帶來極大影響[10-13]。

近年來，中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)逐漸得到廣泛關(guān)注與重視，中醫(yī)學(xué)無“橋本氏甲狀腺炎”這一病名，據(jù)其臨床癥狀及體征可將其歸屬于“頸腫”、“癭瘤”的疾病范疇，其病位責(zé)之肝脾，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，以氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)[14-15]。本科室基于以上病因病機(jī)，自擬疏肝健脾方，在沿用各位醫(yī)家的疏肝理氣健脾的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地加入清熱散結(jié)、活血散瘀的藥物，兼顧肝脾二臟，使得肝的疏泄功能正常，脾胃得以運(yùn)化，氣血生化有源，利于癭病的病情控制和減少?gòu)?fù)發(fā)。

本方中柴胡性具疏氣解郁、調(diào)理氣機(jī)之功，使肝氣調(diào)達(dá)?！端幤坊x》言：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝。”本病患者多屬肝郁氣滯，表現(xiàn)為情志躁郁，氣機(jī)不暢，故譴以柴胡疏理肝氣[16-17]。白術(shù)益氣健脾燥濕，黃芪善入脾胃，為補(bǔ)中益氣要藥，起到益氣健脾之功效?；颊咭蚱⑻撎禎駜?nèi)生，痰濕內(nèi)聚壅結(jié)而可見頸前腫大，故芪術(shù)并驅(qū)，可增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水濕之職[18-19]。三者合用，共為君藥，立疏肝健脾之義，使痰濕自除而消癭。白芍氣微，味微苦、酸，可養(yǎng)血柔肝、緩中止痛，《醫(yī)學(xué)啟源》：“安脾經(jīng)，治腹痛，收胃氣，止瀉利，和血，固腠理，瀉肝，補(bǔ)脾胃”，故用白芍補(bǔ)血養(yǎng)肝陰，平復(fù)陽氣，扶振脾氣。加之柴胡一味疏泄偏性，易劫肝血，配以白芍亦可糾正柴胡偏性。三棱破血行氣，消積止痛，改善病灶局部氣血阻滯，緩解患者頸部癭腫不適感，甚或疼痛感。夏枯草清瀉肝火、消散郁結(jié)，《本草備藥》云：“補(bǔ)肝血，緩肝急，解內(nèi)熱，散結(jié)氣。治癭癘濕痹，目珠夜痛”。基于本病病機(jī)，肝氣郁結(jié)，久之化火，痰瘀互結(jié)于頸前而出現(xiàn)腫大，應(yīng)用夏枯草清肝火，散郁結(jié)，恢復(fù)氣血正常運(yùn)行，臟腑功能正常[20]。以上共為臣藥，加強(qiáng)君藥疏肝健脾散結(jié)化瘀之藥效；陳皮理氣健脾，化痰消癭；香附性平味甘苦，能疏肝解郁、理氣寬中，二者共為佐藥，強(qiáng)化輔助君臣之藥力；使以甘草助黃芪益氣，緩苦寒藥傷胃之弊，亦調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏疏肝解郁、理氣消癭、化瘀散結(jié)之效。藥理學(xué)研究指出，疏肝健脾方可有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)在免疫效應(yīng)，維持機(jī)體免疫自身穩(wěn)定性，針對(duì)橋本甲狀腺炎的治防治意義重大。

綜上所述，以疏肝健脾方為指導(dǎo)的中藥煎劑可有效調(diào)節(jié)疾病臨床相關(guān)指標(biāo)水平，減輕橋本氏甲狀腺炎患者臨床癥狀，起到疏肝健脾、散結(jié)消癭之功，在臨床治療過程中具有明顯優(yōu)勢(shì)。