周海生，楊亞軍，郭世烜

0 引言

病理性近視(Pathological myopia，PM)是指患者眼屈光度數(shù)達(dá)到-6.00 D以上，眼軸達(dá)26.5 mm以上，且眼底出現(xiàn)包括視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離等病理性改變。其中，PM合并脈絡(luò)膜新生血管(pm-CNV)已成為導(dǎo)致近視患者病理性視覺(jué)障礙的首位原因[1-2]，目前治療pm-CNV的方式主要包括激光、類(lèi)固醇激素眼內(nèi)注射、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF)眼內(nèi)注射等。與前兩者相比，anti-VEGF治療因其靶向性更強(qiáng)，可以使患者獲得良好的臨床效果[3]。康柏西普(Conbercept)是我國(guó)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新型anti-VEGF藥物。近年研究發(fā)現(xiàn)，康柏西普對(duì)治療pm-CNV也有一定的臨床效果[4-6]。眼底相干光層析血管成像術(shù)(Optical coherence tomography angiography，OCTA)具有快速、無(wú)創(chuàng)、直觀顯示視網(wǎng)膜形態(tài)，且可定量黃斑區(qū)無(wú)血管區(qū)面積(Foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)、視網(wǎng)膜淺層血流密度(Superficial capillary plexus，SCP)、視網(wǎng)膜深層血流密度(Deep retinal capillary plexus，DCP)，可顯示視網(wǎng)膜各層血管的結(jié)構(gòu)特征，被臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注[7-8]。本研究旨在利用OCTA技術(shù)觀察玻璃體腔注射康柏西普治療pm-CNV的療效及視網(wǎng)膜微循環(huán)的變化。

1 方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2018年1月至2019年12月在我院進(jìn)行康柏西普玻璃體腔注射治療的pm-CNV患者32例，男15例，女17例，年齡29～58歲，平均(41.2±9.7)歲，右眼19例，左眼13例，病程(21.19±3.94)d，等效屈光度數(shù)(-11.15±4.05)D，眼軸(27.15±2.54)mm。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲?；颊咔舛?-0.6 D；眼軸長(zhǎng)度>26.5 mm；眼底存在病理性近視改變，且黃斑中心凹部位視網(wǎng)膜厚度(Central macular thickness，CMT)大于250 μm，熒光素眼底血管造影術(shù)(Fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)后，顯示黃斑部位高反射信號(hào)病灶[9]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往接受過(guò)玻璃體切除、糖皮質(zhì)激素及anti-VEGF玻璃體腔注射等治療者；患有pm-CNV以外影響視力的眼部疾?。换加袊?yán)重的心、腎功能不全或其他全身性疾病；哺乳期或妊娠期的女性患者。

1.2 檢查方法 治療前檢查患者最佳矯正視力(Best corrected visual acuity，BCVA)，并采用最小分辨角對(duì)數(shù)視力計(jì)算、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈檢查眼前節(jié)，散瞳后行眼底照相、FFA(HRA-2)以及OCTA(Optovue，RTVue-XR Avanti，USA)等。OCTA掃描光源設(shè)定為840 nm，速度：7 000 A/s，黃斑區(qū)掃描范圍3 mm×3 mm，根據(jù)是否可以完整掃描黃斑區(qū)病變，調(diào)節(jié)最大掃描范圍至6 mm×6 mm。檢查中，患者要直視固視光點(diǎn)至少3 s，以保證獲得清晰的圖像，儀器可以自動(dòng)將掃描圖像分為淺層毛細(xì)血管叢(內(nèi)界膜上3 μm至內(nèi)叢狀層下15 μm)，以及深層毛細(xì)血管叢(深層毛細(xì)血管叢為內(nèi)叢狀層下15～70 μm)，識(shí)別黃斑中心無(wú)血管區(qū)(以黃斑中心為圓心，直徑1 mm的圓形范圍)[10]。儀器自帶計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)分析獲得SCP、DCP、FAZ，以及黃斑區(qū)淺層上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)4個(gè)象限血管密度。每眼測(cè)量3次，取平均值。

1.3 玻璃體內(nèi)注藥及術(shù)后復(fù)查 玻璃體腔注藥術(shù)由同一眼科醫(yī)師按常規(guī)操作進(jìn)行。消毒眼周皮膚，鋪巾，聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，使用規(guī)格為30 G，1 ml注射器抽取康柏西普(康弘生物，成都)0.05 ml，在角膜緣后3.5 mm位置注射。術(shù)畢，棉簽按壓，給予妥布霉素地塞米松涂布，包扎。1個(gè)月后行第2次注射，連續(xù)注射3次，完成后復(fù)查BCVA和OCTA檢查。

2 結(jié)果

2.1 治療后視力及血流變化情況 pm-CNV患者注射治療后，隨訪3個(gè)月，BCVA從術(shù)前的(0.68±0.15)LogMar提高到(0.48±0.21) LogMar；視網(wǎng)膜中央厚度從術(shù)前的(452.2±72.8)μm降至(299.8±58.9)μm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OCTA檢測(cè)結(jié)果顯示，F(xiàn)AZ明顯變小，SCP、DCP明顯增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全部患者新生血管均消退。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 玻璃體腔注射康柏西普前后各指標(biāo)變化(n=32)

2.2 治療后黃斑區(qū)各象限血流變化情況 與術(shù)前相比，3 個(gè)月后患者黃斑區(qū)淺層血管密度顳側(cè)、鼻側(cè)及下方均顯著提升(P<0.05)，但黃斑區(qū)上方平均血管密度與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)，見(jiàn)表2。

表2 玻璃體腔注射康柏西普前后黃斑區(qū)淺層各象限血管密度比較(%,n=32)

3 討論

PM的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一是并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管(CNV)，CNV破裂出血?？蓪?dǎo)致突然視力下降，如未及時(shí)治療，預(yù)后不良。pm-CNV的患者中有35%在8年內(nèi)對(duì)側(cè)眼發(fā)展為CNV[11]。因此，及早診斷治療pm-CNV對(duì)維持患者的視力至關(guān)重要。以往多采用FFA、OCT等評(píng)價(jià)玻璃體內(nèi)anti-VEGF的治療效果，但FFA是有創(chuàng)的檢測(cè)手段，部分患者還會(huì)對(duì)熒光素鈉產(chǎn)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等。此外，由于造影劑需要一定的時(shí)間在體內(nèi)代謝，限制了臨床重復(fù)檢測(cè)；腎功能損傷的患者、孕婦等也不推薦進(jìn)行此類(lèi)檢查；FFA無(wú)法定量檢測(cè)視網(wǎng)膜血流密度等指標(biāo)；OCT雖然可以顯示視網(wǎng)膜各層的結(jié)構(gòu)，但是無(wú)法顯示新生血管的形態(tài)等異常變化，兩種方式都具有一定的局限性。OCTA因其可清晰、定量反映視網(wǎng)膜血流圖像，展示不同層次間的血管結(jié)構(gòu)等臨床優(yōu)勢(shì)，在一定程度上彌補(bǔ)其他檢查的缺陷[12]。

在臨床上，CNV病變?cè)贠CTA上主要表現(xiàn)為典型病灶突出視網(wǎng)膜色素上皮層。對(duì)于CNV的治療，anti-VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射已經(jīng)成為一線治療方案?？蛋匚髌帐且环N人源化的重組融合蛋白，由VEGF受體1的胞外域2和VEGF受體2的胞外域3和4結(jié)合人IgG1的Fc區(qū)組成，可靶向結(jié)合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C和胎盤(pán)生長(zhǎng)因子，使其失去功能，阻止內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促使CNV消退，促進(jìn)出血、滲出吸收，提升視力[13-14]。目前關(guān)于康柏西普治療pm-CNV的證據(jù)已經(jīng)得到證實(shí)，但是主要是從視網(wǎng)膜形態(tài)和視功能角度出發(fā)，對(duì)于視網(wǎng)膜血流的評(píng)價(jià)尚未見(jiàn)報(bào)告[15-16]。本研究顯示，治療后3個(gè)月pm-CNV患者BCVA顯著提升，CMT明顯下降，利用OCTA分析后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AZ呈明顯變小，SCP、DCP明顯增加，且SCP的改變主要發(fā)生在顳側(cè)、鼻側(cè)及下方，表明康柏西普注射治療后，pm-CNV患者視網(wǎng)膜血流得到了顯著改善。

本研究存在一定的局限性，隨訪時(shí)間較短，且參加者人數(shù)有限，需要更長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性研究和更合適的時(shí)間點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)藥物對(duì)于視網(wǎng)膜血流的作用；除此之外，本研究?jī)H對(duì)SCP血流分象限進(jìn)行評(píng)價(jià)，DCP各象限的變化還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，玻璃體腔注射康柏西普治療pm-CNV臨床效果顯著，結(jié)合OCTA進(jìn)行評(píng)價(jià)可實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)、快速檢查等優(yōu)勢(shì)，可提供藥物治療對(duì)于視網(wǎng)膜血流改變的信息，為臨床精準(zhǔn)治療pm-CNV提供可靠依據(jù)，值得臨床推廣。