馮翠影，李 倩，程 剛，劉 華，魯 潔

據(jù)報道， 目前全球肺癌病例數(shù)以每年26.9%的速度增長，預(yù)計(jì)每10 ~ 15 年，肺癌患者將增加一倍［1］。對于Ⅰ ~ Ⅲa期肺癌患者而言，手術(shù)切除病灶是重要且有效的治療手段，但由于腫瘤微病灶的存在，約有80%的患者會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)［2-4］。因此，輔助化療已成為肺癌術(shù)后常規(guī)治療方案。為達(dá)到最佳療效，肺癌化療時一般選擇患者最大耐受量，雖然能夠延長生存期，但化療所致惡心、嘔吐、疲乏等不良反應(yīng)也嚴(yán)重影響著患者生命質(zhì)量及心理狀態(tài)，對患者預(yù)后及恢復(fù)不利［5-6］。以放松訓(xùn)練為代表的肺康復(fù)訓(xùn)練模式，已被證實(shí)能夠顯著改善慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及肺功能，近年來在肺癌化療患者的康復(fù)中也得到了廣泛應(yīng)用［7-8］。 在此基礎(chǔ)上，聯(lián)用阻力呼吸器訓(xùn)練有助于糾正不當(dāng)呼吸方式、提高患者肺功能及生活質(zhì)量［9］。 本研究就放松訓(xùn)練聯(lián)合阻力呼吸器訓(xùn)練對肺癌化療患者疲乏癥狀、生命質(zhì)量、抑郁狀態(tài)的影響進(jìn)行分析，旨在明確聯(lián)合訓(xùn)練模式的臨床價值，為肺癌患者術(shù)后、化療期間的康復(fù)方案選擇提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 前瞻性選取亳州市人民醫(yī)院2019 年1 月 ~2020 年6 月收治的80 例肺癌患者，使用隨機(jī)數(shù)表法將患者分別納入聯(lián)合訓(xùn)練組、放松訓(xùn)練組，各40 例，兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、臨床分期、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批件號SZ181017。

表1 兩組肺癌患者一般臨床資料比較［例（%），］

表1 兩組肺癌患者一般臨床資料比較［例（%），］

組別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg/m2） 性別 臨床分期 手術(shù)方式男女Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 單肺葉切除聯(lián)合訓(xùn)練組 40 54.00 ± 11.58 22.14 ± 3.18 26（65.00） 14（35.00） 9（22.50） 13（32.50） 18（45.00） 23（57.50）放松組 40 56.11 ± 9.42 22.25 ± 3.09 26（65.00） 14（35.00） 11（27.50） 12（30.00） 17（42.50） 21（52.50）t/χ2 值 0.187 0.157 0.267 0.058 0.051 0.202 P 值 0.374 0.876 0.606 0.809 0.822 0.653雙肺葉切除17（42.50）19（47.50）0.202 0.653

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確肺癌診斷；（2）擬于本院接受肺癌根治術(shù)后化療治療；（3） 經(jīng)Piper 疲乏量表（Piper fatigue scale，PFS）評估，存在癌性疲乏癥狀［10］；（4）經(jīng)抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估，存在抑郁狀態(tài)［11］；（5）對本研究知情同意并簽署書面協(xié)議。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性惡性腫瘤或合并其他部位惡性腫瘤；（2）合并免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾?。唬?）合并認(rèn)知功能障礙；（4）無法配合完成訓(xùn)練；（5）預(yù)計(jì)生存期 ＜6 個月。

1.2 方法 兩組均于肺癌根治術(shù)后30 d 起接受輔助化療，治療均由同組醫(yī)師完成，化療方案以EP（依托泊苷＋順鉑/卡鉑）方案為主，根據(jù)患者病理類型、基因突變類型、化療耐受情況適當(dāng)調(diào)整化療方案。 化療期間兩組均予放松訓(xùn)練：（1）指導(dǎo)患者選取舒適體位；（2）囑患者仔細(xì)聆聽醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)語，而后調(diào)整呼吸、放松全身肌肉；（3）使用鼻腔進(jìn)行平穩(wěn)呼吸，呼氣、吸氣時心中默念1、2，持續(xù)約20 min 后緩慢睜眼，靜坐數(shù)分鐘。 （4）每日睡前溫水泡腳 20 min。 放松訓(xùn)練 2 次/d。

在放松訓(xùn)練的基礎(chǔ)上， 聯(lián)合訓(xùn)練組加用阻力呼吸器訓(xùn)練：使用3 球式阻力呼吸訓(xùn)練器，囑患者取舒適坐位，口含呼吸訓(xùn)練器吸氣軟管，行腹式呼吸，緩慢吸氣至腹部鼓起，而后移開吸氣軟管，呈縮唇樣呼出氣體至腹部凹陷，吸氣、呼氣耗時比例為1∶2，首次訓(xùn)練時間持續(xù)2 min，而后根據(jù)患者耐受情況逐漸延長，最長延長至每次15 min。 患者阻力呼吸器訓(xùn)練3 次/d，每次訓(xùn)練結(jié)束后以清水沖洗訓(xùn)練器。兩組患者訓(xùn)練均持續(xù)1 個月，其放松訓(xùn)練、阻力呼吸器訓(xùn)練均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練1 個月后，評估并比較兩組患者肺功能、疲乏癥狀、生命質(zhì)量、抑郁狀態(tài)變化：（1）肺功能評估采用AS-600 型肺功能儀， 評估指標(biāo)包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）， 并計(jì)算 FVC 占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）及 FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）。（2）疲乏癥狀：采用PFS 量表評價，PFS 量表包括行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認(rèn)知疲乏共4 個項(xiàng)目，評分越高則疲乏癥狀越嚴(yán)重。 （3）生命質(zhì)量：采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊 （quality of life instruments for cancer patients-General module，QLICP-GM）評價其生命質(zhì)量，該量表包括共性癥狀與不良反應(yīng)領(lǐng)域、社會功能領(lǐng)域、心理功能領(lǐng)域、軀體功能領(lǐng)域共 4 個項(xiàng)目、32 個問題，總分越高則生命質(zhì)量越高［12］。 （4）抑郁狀態(tài)：使用SDS 量表評估兩組抑郁狀態(tài)變化，該量表包括20 個項(xiàng)目，總分 100 分，總分50 ~ 59 分為輕度抑郁，60 ~69 分為中度抑郁，≥70 分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（）表示，采用雙側(cè) t 檢驗(yàn)，以 P ＜ 0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能變化 兩組患者均完成訓(xùn)練。 訓(xùn)練1 個月后，兩組 FVC、FEV1、FVC%、FEV1%均較訓(xùn)練前升高， 且聯(lián)合訓(xùn)練組高于放松訓(xùn)練組同時期水平， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），見表 2。

表2 兩組肺癌患者訓(xùn)練前后肺功能變化比較（）

表2 兩組肺癌患者訓(xùn)練前后肺功能變化比較（）

注：與聯(lián)合訓(xùn)練組比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) FVC（L） FEV1（L） FVC%（%） FEV1%（%）聯(lián)合訓(xùn)練組 40訓(xùn)練前 2.22 ± 0.31 0.97 ± 0.15 65.71 ± 11.36 51.65 ± 11.62訓(xùn)練 1 個月后 2.54 ± 0.40 1.18 ± 0.06 74.39 ± 12.04 68.62 ± 15.71 t 值 3.999 8.221 3.316 5.493 P 值 0.000 0.000 0.001 0.000放松訓(xùn)練組 40訓(xùn)練前 2.19 ± 0.34 0.95 ± 0.17 65.33 ± 11.29 51.71 ± 11.54訓(xùn)練 1 個月后 2.35 ± 0.26a 1.07 ± 0.09a 70.57 ± 11.34a 62.40 ± 11.08a t 值 2.364 3.946 2.071 4.226 P 值 0.021 0.000 0.042 0.000

2.2 疲乏癥狀變化 訓(xùn)練1 個月后， 兩組PFS 量表各項(xiàng)目評分及總分均較訓(xùn)練前下降，聯(lián)合訓(xùn)練組低于放松訓(xùn)練組同時期水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組肺癌患者訓(xùn)練前后PFS 量表評分變化比較（分，）

表3 兩組肺癌患者訓(xùn)練前后PFS 量表評分變化比較（分，）

注：與聯(lián)合訓(xùn)練組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 行為疲乏 情感疲乏 軀體疲乏 認(rèn)知疲乏 總分聯(lián)合訓(xùn)練組 40訓(xùn)練前8.47 ± 1.60 8.82 ± 1.67 7.95 ± 1.73 7.69 ± 1.74 32.93 ± 4.05訓(xùn)練 1 個月后 5.57 ± 1.43 6.29 ± 1.50 5.40 ± 1.22 5.62 ± 1.26 22.88 ± 3.17 t 值 8.547 7.128 7.618 6.094 12.359 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000放松訓(xùn)練組 40訓(xùn)練前8.39 ± 1.42 8.71 ± 1.39 7.90 ± 1.67 7.75 ± 1.70 32.75 ± 3.94訓(xùn)練 1 個月后 6.71 ± 1.39a 7.15 ± 1.27a 6.50 ± 1.12a 6.47 ± 1.23a 26.83 ± 3.39a t 值 5.347 5.240 4.403 3.858 7.204 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 生命質(zhì)量變化 訓(xùn)練1 個月后， 兩組QLICP-GM 量表各項(xiàng)目評分及總分均較訓(xùn)練前升高，聯(lián)合訓(xùn)練組高于放松訓(xùn)練組同時期水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組肺癌患者訓(xùn)練前后QLICP-GM 量表評分變化比較（分，）

表4 兩組肺癌患者訓(xùn)練前后QLICP-GM 量表評分變化比較（分，）

注：與聯(lián)合訓(xùn)練組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 共性癥狀和不良反應(yīng) 社會功能 心理功能 軀體功能 總分聯(lián)合訓(xùn)練組 40訓(xùn)練前79.81 ± 18.33 63.19 ± 9.25 74.60 ± 11.47 64.33 ± 12.15 70.48 ± 16.52訓(xùn)練 1 個月后 87.63 ± 15.82 69.04 ± 9.26 85.87 ± 10.29 78.69 ± 12.33 79.81 ± 17.99 t 值 2.043 2.827 4.626 5.247 2.416 P 值 0.044 0.006 0.000 0.000 0.018放松訓(xùn)練組 40訓(xùn)練前79.07 ± 18.25 63.24 ± 9.07 74.55 ± 11.26 65.10 ± 11.37 70.49 ± 16.33訓(xùn)練 1 個月后 85.91 ± 16.49a 67.41 ± 9.23a 79.66 ± 11.39a 71.75 ± 11.06a 77.90 ± 16.81a t 值 2.016 2.038 2.018 2.652 2.000 P 值 0.047 0.045 0.047 0.010 0.049

2.4 抑郁狀態(tài)變化 兩組訓(xùn)練1 個月后SDS 評分及抑郁比例均較訓(xùn)練前下降， 聯(lián)合訓(xùn)練組訓(xùn)練1 個月后SDS 評分及抑郁比例均低于放松訓(xùn)練組同時期水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 5。

表5 兩組肺癌患者訓(xùn)練前后SDS 量表評分變化［，例（%）］

表5 兩組肺癌患者訓(xùn)練前后SDS 量表評分變化［，例（%）］

注：與聯(lián)合訓(xùn)練組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) SDS 評分 輕度抑郁 中度抑郁 重度抑郁 抑郁比例聯(lián)合訓(xùn)練組 40訓(xùn)練前 65.31 ± 4.29 27（67.50） 9（22.50） 4（10.00） 40（100.00）訓(xùn)練 1 個月后 41.03 ± 3.22 13（32.50） 2（5.00） 1（2.50） 16（40.00）t 值 28.628 9.800 5.165 0.853 34.286 P 值 0.000 0.002 0.023 0.356 0.000放松訓(xùn)練組 40訓(xùn)練前 65.22 ± 4.06 25（62.50） 10（25.00） 5（12.50） 40（100.00）訓(xùn)練 1 個月后 52.50 ± 3.17a 16（40.00） 9（22.50）a 2（5.00） 27（67.50）a t 值 15.618 4.053 0.069 0.626 15.522 P 值 0.000 0.044 0.793 0.429 0.000

3 討論

肺癌術(shù)后及化療期間康復(fù)訓(xùn)練的目的在于減輕患者呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動耐量、改善心理狀態(tài)及生命質(zhì)量，近年來，康復(fù)訓(xùn)練在肺癌患者中應(yīng)用也愈發(fā)廣泛。研究顯示，以運(yùn)動、放松訓(xùn)練為核心的康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效提高患者運(yùn)動耐量、減輕治療相關(guān)并發(fā)癥、縮短住院時間、緩解負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量［13］。

放松訓(xùn)練主要應(yīng)用于肺癌化療患者心理狀態(tài)的改善，旨在通過創(chuàng)造特定的環(huán)境、舒適的體位，使患者全身肌肉充分放松，從而使心理和身體均達(dá)到松弛狀態(tài)，對于穩(wěn)定患者情緒、提高睡眠質(zhì)量有著積極意義，進(jìn)而幫助患者以積極的心態(tài)面對疾病與康復(fù)［14］。本研究放松訓(xùn)練組訓(xùn)練1 個月后肺功能顯著改善， 且PFS 量表評分的下降、QLICP-GM 量表總分的升高，以及SDS 量表評分的下降，均意味著放松訓(xùn)練有助于改善患者肺功能、減輕疲乏癥狀、提高患者生命質(zhì)量并調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)。

對于肺癌患者而言， 呼吸訓(xùn)練也是康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，呼吸功能訓(xùn)練能夠通過促使吸氣肌、 呼氣肌參與主動收縮，達(dá)到提高肌群力量和耐力的目的［14］。 多項(xiàng)研究證實(shí)，呼吸訓(xùn)練在降低呼吸肌耗氧量、促進(jìn)氣道分泌物清除、提高肺通氣/換氣功能方面均有著積極意義［15］。本研究將阻力呼吸器應(yīng)用于肺癌患者化療期間的呼吸訓(xùn)練，與單純接受放松訓(xùn)練的患者相比，聯(lián)合訓(xùn)練組肺功能改善更為明顯，生命質(zhì)量及抑郁情緒改善幅度更大，且疲乏癥狀顯著減輕，印證了這一訓(xùn)練模式的積極作用。此外，有研究顯示，肺癌化療患者的疲乏癥狀越重，其生存期越短［16］。 基于該研究結(jié)論，可以認(rèn)為，放松訓(xùn)練聯(lián)合阻力呼吸器訓(xùn)練對于改善肺癌化療患者遠(yuǎn)期預(yù)后有著積極作用，但本研究隨訪時間較短，未能明確這一結(jié)論，將在日后的隨訪中進(jìn)一步關(guān)注，以期為該訓(xùn)練方案的推廣提供更為詳實(shí)的客觀依據(jù)。 另外，阻力呼吸器訓(xùn)練不僅能夠限定容量目標(biāo)、保證訓(xùn)練有效性，還具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用，故有助于患者負(fù)性情緒的緩解，以更為積極、主動的心態(tài)參與訓(xùn)練，形成良性循環(huán)，從而達(dá)到短期內(nèi)改善其生命質(zhì)量的目的，值得進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述，在放松訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合阻力呼吸器訓(xùn)練能夠改善肺癌化療患者肺功能、減輕疲乏癥狀、提高生命質(zhì)量并緩解抑郁狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。