邢愛(ài)珠，駱美鏡，陸裕富，田維新

隨著電視胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，目前大部分開(kāi)胸手術(shù)都能在胸腔鏡的指導(dǎo)下完成，這一技術(shù)可將患者的胸腔清晰地顯示在電子屏幕上， 因此術(shù)中具有清晰的術(shù)野，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，電視胸胸腔鏡手術(shù)還具有微創(chuàng)、痛苦較小、切口較美觀等優(yōu)勢(shì)［1］。 但也有研究顯示，術(shù)后不良反應(yīng)和和并發(fā)癥的發(fā)生情況仍比較多［2］。 因此，改善患者預(yù)后，加快患者恢復(fù)是目前臨床研究的重點(diǎn)之一。 加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在患者圍術(shù)期通過(guò)一系列優(yōu)化處理措施，減輕患者的痛苦、改善手術(shù)效果和加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到加速患者康復(fù)的目地［3］。 本研究將120 例行電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 觀察ERAS用于肺癌根治術(shù)患者康復(fù)治療的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取文昌市人民醫(yī)院2018 年1 月～2020 年1 月收治的120 例行電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象開(kāi)展前瞻性研究， 以隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組（60例）和對(duì)照組（60 例）。 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、病變部位和腫瘤分期等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18 歲；（2）根據(jù) 1996 年UICC 和 AJCC 肺癌病理分期標(biāo)準(zhǔn)為肺癌Ⅰ～Ⅱ期［4］；（3）所有患者和其家屬均對(duì)本研究知情，均已簽訂知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）過(guò)往有肺部手術(shù)史；（2）有心肺功能不全或不能耐受單肺部通氣麻醉等胸腔鏡手術(shù)的禁忌證；（3） 有嚴(yán)重精神或心理疾病難以配合研究；（4）妊娠及哺乳期患者。

1.2 方法 觀察組在ERAS 指導(dǎo)下進(jìn)行治療， 具體采取以下方法：患者住院后進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，有吸煙習(xí)慣的禁煙。幫患者制定呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃，引導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器鍛煉呼吸功能，使用黏液溶解劑、支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素等藥物，使用霧化吸入方法進(jìn)行氣道管理。 術(shù)前對(duì)患者科普ERAS 方案的相關(guān)措施，提高患者的依從性，將麻醉和手術(shù)方式告知患者，減輕患者的恐懼和焦慮并公布出院標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。 術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁水并口服250 ml 的碳水化合物飲料。 患者麻醉成功后留置尿管，并于麻醉效果減退、患者蘇醒后移除。術(shù)前0.5 h 對(duì)患者使用抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，再次使用抗生素。 選擇半衰期短的麻醉藥對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，行電視輔助胸腔鏡手術(shù)，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，對(duì)患者進(jìn)行保暖處理。 行中下葉切除術(shù)并留置16 號(hào)引流管延伸出觀察孔，行上葉切除并留置8F 引流管延伸出操作孔。 術(shù)中進(jìn)行限制性補(bǔ)液，采取血管活性藥物升高患者血壓。 控制術(shù)中補(bǔ)充的液體總量在1 L 以下。 術(shù)后為患者鎮(zhèn)痛，以多種藥物、多種麻醉方式聯(lián)合的方式進(jìn)行給藥，對(duì)切口行局部浸潤(rùn)麻醉，使用非甾體抗炎藥物和自控鎮(zhèn)痛泵緩解患者疼痛。 術(shù)后早期（術(shù)后6 h）患者可進(jìn)水或流食，術(shù)后1 d 早晨即可恢復(fù)正常飲食， 控制靜脈補(bǔ)液在800 ml 以下。手術(shù)后24 h 后，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行下床活動(dòng)，每次可活動(dòng)8～10 min，術(shù)后2 d 可以逐漸延長(zhǎng)下床活動(dòng)的時(shí)間。 為防止胸管被堵塞，可指導(dǎo)患者家屬多次擠捏胸管。 若24 h 內(nèi)胸腔引流量在200 ml 以下即可拔除胸管； 老年男性患者72 h 內(nèi)拔除尿管，非老年的男性患者24 h 內(nèi)即可拔除。

對(duì)照組按照傳統(tǒng)管理模式進(jìn)行治療， 具體采取以下方法，患者入院后有吸煙習(xí)慣的戒煙，并進(jìn)行常規(guī)呼吸功能鍛煉，主治醫(yī)師與其談話(huà)，將手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、和術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)事項(xiàng)告知患者。術(shù)前12 h 禁食，術(shù)前6 h 禁水。術(shù)前留置尿管，并于術(shù)后24 h 后移除。 術(shù)前0.5 h 對(duì)患者使用抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用2 ～3 d。 術(shù)中對(duì)患者行全身麻醉后進(jìn)行電視胸腔鏡手術(shù)。 術(shù)中采用28 號(hào)引流管，無(wú)補(bǔ)液限制。 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛， 必要時(shí)可考慮使用阿片藥物進(jìn)行肌肉注射。術(shù)后24 h 患者可進(jìn)食、進(jìn)水，無(wú)補(bǔ)液限制，每天靜脈補(bǔ)液2 000 ～ 2 500 ml， 持續(xù) 2 ～ 3 d。 術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，但按照患者意愿進(jìn)行。 術(shù)后24 h 內(nèi)胸腔引流量在100 ml以下即可拔除胸管；3 ～5 d 后可拔除尿管。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、胸管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。 （2）兩組治療前肺功能和6 min 步行距離（6-min walking test，6MWD）：分別于手術(shù)前 1 天和出院前評(píng)估患者用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和第1秒用力呼氣容積 （forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），并進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)，記錄患者 6 min 步行距離。（3）兩組治療前后不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平：采取患者清晨空腹靜脈血4 ml，以離心半徑15 cm、3 000 r/min 離心5 min，取上層清液并置于低溫環(huán)境保存待檢， 提前20 min 取出使其復(fù)溫。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的表達(dá)水平。 分別于手術(shù)前1 天、手術(shù)后3 天及手術(shù)后5 天進(jìn)行檢測(cè)。 （4）觀察并記錄兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 法檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的以（）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（Min—Max）表示，組間差異比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù) ＜5 取校正卡方值。 以P < 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、 麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組胸管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均更短，住院費(fèi)用更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組肺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組肺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)60 60手術(shù)時(shí)間（h） 麻醉時(shí)間（h） 胸管留置時(shí)間（d） 尿管留置時(shí)間（d） 術(shù)后下床時(shí)間（h）2.57 ± 0.42 3.12 ± 0.48 3.15 ± 0.32 3.87 ± 0.39 22.75 ± 3.16 2.69 ± 0.54 3.25 ± 0.51 3.62 ± 0.36 4.28 ± 0.46 41.82 ± 6.73 1.359 1.438 7.558 5.266 19.868 0.177 0.153 0.000 0.000 0.000住院時(shí)間（d）7.74 ± 0.65 9.35 ± 2.08 5.723 0.000住院費(fèi)用（萬(wàn)元）4.32 ± 0.63 5.12 ± 0.85 5.857 0.000

2.2 兩組治療前后肺功能和6MWD 比較 兩組治療前FVC、FEV1、6MWD 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；與治療前相比，兩組治療后，F(xiàn)VC、FEV1、6MWD 水平均有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05）； 與對(duì)照組相比， 觀察組FVC、FEV1、6MWD 水平顯著更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組肺癌患者治療前后肺功能和6MWD 比較（）

表3 兩組肺癌患者治療前后肺功能和6MWD 比較（）

注：與同項(xiàng)目治療前相比，aP ＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)60 60 FVC（L） FEV1（L） 6MWD（m）治療前 出院前 治療前 出院前 治療前 出院前2.49 ± 0.62 1.53 ± 0.46a 2.36 ± 0.52 1.29 ± 0.36a 602.37 ± 47.53 272.45 ± 25.63a 2.51 ± 0.58 1.22 ± 0.35a 2.32 ± 0.51 1.05 ± 0.28a 598.74 ± 45.62 226.19 ± 22.86a 0.182 4.154 0.425 4.076 0.427 10.434 0.856 0.000 0.671 0.000 0.673 0.000

2.3 兩組治療前后不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平比較 治療前，兩組 IL-6、TNF-α、CRP 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；與治療前相比，兩組治療后 3 d IL-6、TNF-α、CRP 水平均有所上升，與治療前和治療后3 d 相比，治療后5 d IL-6、TNF-α、CRP 均有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；且與對(duì)照組相比，治療后 5 d 觀察組 IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組肺癌患者治療前后不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平比較（pg/ml，）

表4 兩組肺癌患者治療前后不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平比較（pg/ml，）

注：與治療前相比，aP ＜ 0.05；與治療后 3 d 相比，bP ＜ 0.05

組別 例數(shù) IL-6治療前 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d觀察組 60 68.15 ± 8.23 87.49 ± 10.38a 42.53 ± 2.94ab對(duì)照組 60 69.28 ± 8.95 97.91 ± 11.70a 54.79 ± 4.32ab t 值 0.720 5.160 18.173 P 值 0.473 0.000 0.000 TNF-α治療前156.82 ± 14.47 158.26 ± 13.65 0.561 0.576 CRP術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 治療前 術(shù)后5 d 169.48 ± 14.37a 48.62 ± 6.47ab 42.96 ± 7.74 26.65 ± 2.04ab 183.49 ± 16.48a 56.18 ± 8.62ab 43.19 ± 7.22 32.54 ± 5.84ab 4.963 5.433 0.168 7.375 0.000 0.000 0.867 0.000術(shù)后3 d 51.13 ± 8.36a 64.59 ± 9.56a 8.210 0.000

2.4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組肺癌患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

電視輔助胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、患者疼痛較輕，因此恢復(fù)較快［5］。ERAS 的核心是采取多種措施降低患者的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目標(biāo)，因此許多研究將二者結(jié)合，在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用ERAS，加速患者恢復(fù)［6］。 本研究在此基礎(chǔ)上采取了術(shù)前戒煙、引導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)性呼吸功能鍛煉等方式改善患者的肺功能，并通過(guò)控制患者的補(bǔ)液量、使用多種方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、術(shù)后幫助患者下床活動(dòng)等措施加速患者康復(fù)［7］。 過(guò)去許多研究的重點(diǎn)是ERAS 用于胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、 炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥的影響，本研究將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步觀察ERAS 對(duì)患者術(shù)后肺功能和行動(dòng)能力的影響。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組胸管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著更短，且住院費(fèi)用顯著更低，提示ERAS 用于胸腔鏡手術(shù)可以縮短患者的康復(fù)時(shí)間、 降低患者的住院成本。 同時(shí)， 治療后觀察組 FVC、FEV1、6 MWD 水平均顯著高于對(duì)照組，提示ERAS 在改善患者肺功能和行動(dòng)能力方面的效果更好。術(shù)后當(dāng)天觀察組患者即在醫(yī)護(hù)人員的陪同下開(kāi)始下床活動(dòng)，并在之后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，這有利于改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的運(yùn)動(dòng)能力將會(huì)進(jìn)一步提升，因此當(dāng)病情恢復(fù)可以出院時(shí)，觀察組在6 min 步行實(shí)驗(yàn)中行走的距離更遠(yuǎn)［8］。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，治療后觀察組IL-6、TNF-α、CRP 水平均顯著低于對(duì)照組，提示ERAS 用于胸腔鏡手術(shù)可以減輕患者的炎癥反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、術(shù)后感染等因素都可能使患者的炎癥反應(yīng)加強(qiáng)， 因此術(shù)后加速患者恢復(fù)、緩解患者疼痛、降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)等措施都能夠改善患者的炎癥因子水平。 研究顯示，手術(shù)后長(zhǎng)期臥床會(huì)對(duì)下肢靜脈回流造成影響，可能形成深靜脈血栓，并且會(huì)增加肺部感染、肺不張的風(fēng)險(xiǎn)［9］。本研究中，在 ERAS 指導(dǎo)下，觀察組患者術(shù)后當(dāng)天即在醫(yī)護(hù)人員的陪同下開(kāi)始下床活動(dòng)，之后逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，這樣可以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和感染的風(fēng)險(xiǎn)，也有利于患者加速康復(fù)［10］。 根據(jù)ERAS，本研究使用鎮(zhèn)痛泵、非甾體抗炎藥物、局部浸潤(rùn)麻醉等多種方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛，減輕炎癥反應(yīng)。

本研究顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（20.00%），考慮可能與ERAS 指導(dǎo)下采取的一系列措施有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)在術(shù)后麻醉藥效衰退時(shí)給患者造成強(qiáng)烈的痛感，加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，許多患者因創(chuàng)口疼痛不愿下床活動(dòng)或下床困難，部分患者因強(qiáng)烈的疼痛甚至難以用力咳嗽排出痰液，這會(huì)增加患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此緩解術(shù)后患者的疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要原因之一［11］。此外，在ERAS 指導(dǎo)下，術(shù)中針對(duì)患者自身情況對(duì)其進(jìn)行限制性補(bǔ)液，既能穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)、保障重要組織器官的有效灌注，也不易導(dǎo)致液體超負(fù)荷而引發(fā)肺水腫［12］。

綜上，ERAS 用于肺癌根治術(shù)患者可降低并發(fā)癥發(fā)生率、加速患者恢復(fù)、降低患者住院成本，具有推廣價(jià)值。