陳林麗，陳 婷，劉 佳

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科 重慶 400010）

乳腺癌是威脅女性健康的惡性腫瘤之首[1]。乳腺癌MRI增強可以表現(xiàn)為腫塊樣強化，也可以表現(xiàn)為非腫塊樣強化，非腫塊樣強化（non-mass-like enhancement, NMLE）病變的定義來源于MRI乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS），指“不具備腫塊特征的強化區(qū)域，其范圍很小或很廣泛，其內部強化與周圍正常乳腺組織強化方式不同”[2]。有研究發(fā)現(xiàn)青年人患非腫塊樣乳腺癌的比例更高[3]。NMLE乳腺癌由于病灶中間夾雜正常的纖維腺體和脂肪組織，乳腺X線和超聲檢出陽性率較低，MRI動態(tài)增強通過血供特征顯示病灶，具有較高的敏感性。本研究通過對我院32例非腫塊樣強化乳腺癌患者的MRI動態(tài)增強影像特征進行分析總結，探討MRI動態(tài)增強在該病中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2020年12月在本院行乳腺MRI檢查的患者，納入標準：①乳腺MRI檢查擬診為NMLE的患者；②MRI檢查包括常規(guī)序列及LAVA序列，圖像質量佳；③MRI檢查均在術前進行，檢查后行手術或穿刺取得病理結果。

符合上述條件的患者共32例，均為女性，均單側發(fā)病，年齡31～61歲，平均年齡41.6歲；病程長短不一，其中有21例患者無明顯癥狀，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，其余患者表現(xiàn)出乳腺疼痛、乳腺可疑包塊等癥狀。

1.2 檢查方法

患者均行GE 1.5T超導型磁共振掃描，采用乳腺專用表面線圈。取俯臥位，雙乳自然下垂，掃描中保持身體不動。軸位掃描范圍從腋窩至乳房下界進行掃描，包括雙側全部乳房及腋窩，矢狀位以乳頭為中心，從左至右完整包括整個乳腺。

常規(guī)MRI平掃采用以下序列：軸位T2WI壓脂（STIR），TR 5000 ms，TE 85 ms，層厚5.0 mm，間距0.5 mm，視野38 cm×38 cm，矩陣288×192；軸位T1WI掃描（FSE），TR 500 ms，TE 9 ms，層厚5.0 mm，間距0.5 mm，視野38 cm×38 cm，矩陣320×224。矢狀位T2WI飽和壓脂（FSE），TR 4000 ms，TE 80 ms，層厚6 mm，間距1 mm，視野20 cm×20 cm，矩陣288×224。

動態(tài)增強掃描采用軸位LAVA壓脂T1WI序列，TR 3.7 ms，TE 1.7 ms，層厚2.8 mm，間距-1.4 mm，反轉角12°，視野38 cm×38 cm，矩陣288×288。對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）20 mL，高壓注射器于肘正中靜脈注射，注射速率為2.5 mL/s，對比劑注射完后以同樣速率注射等量0.9%氯化鈉溶液20mL。對比劑注射前掃描一期作為蒙片，對比劑注射的同時開始掃描，連續(xù)掃描7期，單期掃描時間為55 s。

1.3 影像分析

取病灶強化最明顯區(qū)為感興趣區(qū)，用Functool功能軟件（ADW4.6工作站）對感興趣區(qū)進行信號強度測量，繪制時間-信號強度曲線（time signal intensity curve, TIC）。Ⅰ型曲線為緩慢上升型；Ⅱ型曲線為上升平臺型；Ⅲ型曲線為速升速降型。

所有圖像均由2位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生在不知病理結果的情況下共同討論讀片，主要對病變的形態(tài)、強化分布及TIC等進行評價。

2 結果

32例患者均經(jīng)手術病理證實為乳腺癌，其中高級別導管內癌9例（28.1%），浸潤性導管癌18例（56.3%），浸潤性導管癌及小葉癌5例（15.6%）。其影像學特征如下。

2.1 病灶強化分布特點

32例病例中3例呈線樣分布（9.4%）、17例呈段樣分布（53.1%）（圖②）、8例呈區(qū)域樣分布（25.0%）（圖③）、4例呈多區(qū)域樣分布（12.5%）（圖④）。

2.2 時間-信號強度曲線

32例病例中21例TIC呈上升平臺型（65.6%）（圖④），11例呈速升速降型（34.4%），未見緩慢上升型。

2.3 其他異常表現(xiàn)

11例（34.4%）患者出現(xiàn)乳頭凹陷癥狀；14例（43.8%）患者出現(xiàn)皮膚增厚癥狀；13例（40.6%）患者出現(xiàn)同側腋窩淋巴結腫大癥狀。

動態(tài)增強掃描減影后的最大密度投影圖像可見18例（56.3%）病變區(qū)出現(xiàn)增多增粗血管影；13例蒙片出現(xiàn)乳導管擴張（40.6%）（圖①）。

圖1 乳腺癌患者影像學表現(xiàn)

2.4 MRI動態(tài)增強檢出率與超聲檢出率比較

MR動態(tài)增強的檢出率81.3%（26/32）高于彩超檢出率62.5%（20/32）。見表1。

表1 MRI動態(tài)增強和彩超對非腫塊樣強化乳腺癌的檢出率比較 （例）

2.5 MRI平掃檢出率與MR增強檢出率比較

MRI動態(tài)增強的檢出率81.3%（26/32）高于MRI平掃檢出率15.6%（5/32）。見表2。

表2 MRI平掃和MR動態(tài)增強對非腫塊樣強化乳腺癌的檢出率比較（例）

3 討論

乳腺癌好發(fā)于中老年女性且日趨年輕化，早診斷、早治療是提高乳腺癌存活率的關鍵。超聲、X線攝影、MRI等影像檢查是目前乳腺癌診斷及鑒別診斷的主要手段。X線攝影和超聲是最常用的乳腺影像檢查方法，在乳腺癌的診斷中發(fā)揮了重要作用，但對于NMLE乳腺癌，臨床觸診困難，病理類型廣泛且缺乏典型的影像表現(xiàn)，是乳腺癌影像診斷的難點。由于NMLE乳腺癌病灶松散，其內可夾雜正常的纖維腺體組織，X線攝影和超聲的敏感性低，MRI具有良好的軟組織分辨率及空間分辨率，能進行多參數(shù)、多方位成像，能充分顯示NMLE乳腺癌的形態(tài)學及血流動力學特征，MRI動態(tài)增強通過血供特征顯示病灶，具有較高的敏感性[4-6]。

美國放射學會推出的2013版BI-RADS將乳腺MRI增強病變分為點樣強化、腫塊樣強化及非腫塊樣強化，后者分布方式主要有局灶、線樣、段樣、區(qū)域、多區(qū)域及彌漫分布6類。本組病例中以段樣分布為主，其次是區(qū)域性強化，與文獻報道一致[7-9]。段樣分布呈以乳頭為尖端的三角形或錐形強化，范圍為一支導管及其分支，其病理基礎是導管內癌早期起源于一個導管束的某分支。區(qū)域性強化的強化范圍更大，可累及多個象限，與導管分布不一致，與周圍組織界限不清。TIC表現(xiàn)的是增強后病變信號強度隨時間變化的特征，能直觀反映腫瘤的血流動力學特點，本研究中NMLE乳腺癌的TIC類型以Ⅱ型平臺型為主，與文獻報道一致[8]，一般認為Ⅱ型在良惡性病變中均可見。NMLE乳腺癌內可夾雜正常纖維腺體組織，接受部分正常腺體血供而獲得營養(yǎng)，導致腫瘤新生血管較少，因此強化相對較緩、廓清相對較慢。

NMLE乳腺癌動態(tài)增強不具備腫塊特征，無占位效應和明確邊界，可與非哺乳期乳腺炎相鑒別。與肉芽腫性小葉性乳腺炎鑒別：肉芽腫性小葉性乳腺炎除乳暈區(qū)外其余地方均可發(fā)生，膿腔較小，沿導管走向分布；與漿細胞性乳腺炎鑒別：漿細胞性乳腺炎好發(fā)于乳暈后方，單發(fā)或多發(fā)膿腔，發(fā)生于非哺乳期及孕期。MRI動態(tài)增強對膿腫顯示較好，對非哺乳期乳腺炎及NMLE乳腺癌的鑒別診斷有重要價值[10-11]。

綜上所述，MRI動態(tài)增強通過多參數(shù)、多方位成像，充分顯示形態(tài)學及血流動力學特征，有助于NMLE乳腺癌的診斷及鑒別。其診斷的敏感度和特異度均高于傳統(tǒng)的超聲診斷及MRI平掃。本次研究中還具有不足之處如樣本選取較少，還需不斷完善，后續(xù)研究可以考慮進行影像組學分析，通過人工智能方式進一步提升診斷準確率。