方秀珍，李德春，王安震，張玉娜，陳淑婉，丁長青（通訊作者）

（1南通大學(xué)附屬豐縣醫(yī)院<豐縣人民醫(yī)院>影像科 江蘇 徐州 221700）（2徐州市中心醫(yī)院放射科 江蘇 徐州 221009）

隨著現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變，乳腺疾病的發(fā)生率越來越高，且發(fā)病人群越來越年輕化，對(duì)女性的健康帶來嚴(yán)重威脅[1]。鉬靶X線檢查作為乳腺疾病的首選檢查方法，在乳腺癌的發(fā)現(xiàn)和診斷中具有不可替代的作用，對(duì)微鈣化的顯示具有其他醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)無可比擬的優(yōu)勢。因乳腺良性、惡性疾病不僅病理形態(tài)存在明顯差異，而且臨床特征也差異明顯，患者預(yù)后效果不同，所以對(duì)病情性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷非常重要，不僅可以輔助選擇合理的治療方案，還可以使患者預(yù)后得到有效改善[2]。X線作為影像學(xué)診斷技術(shù)之一，在臨床中應(yīng)用廣泛，數(shù)字化乳腺X線檢查可以將病變部位鈣化特征直接清晰地顯現(xiàn)出來，方便細(xì)致分型，進(jìn)而作出初步診斷，對(duì)病情性質(zhì)予以評(píng)價(jià)[3]。本文選取2018年3月—2021年4月在豐縣人民醫(yī)院就診的80例乳腺良惡性疾病患者，分析在乳腺良惡性疾病診斷中應(yīng)用數(shù)字化乳腺X線微鈣化（microcalcifications, MCC）檢查的臨床價(jià)值。研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年4月在豐縣人民醫(yī)院就診的80例伴有乳腺鈣化的乳腺良惡性疾病患者，所有患者微鈣化短徑不超過0.5 mm（其中可包含少許較粗顆粒鈣化），其中6例為雙乳發(fā)生鈣化。鈣化位于左乳者39例，右乳41例。患者均為女性，年齡最大70歲，最小為35歲，年齡均值為（44.78±7.12）歲。其中60例患者已生育，20例未生育。患者體質(zhì)量均值為（56.13±1.41）kg。眾患者病變性質(zhì)均經(jīng)手術(shù)病理、穿刺活檢和隨訪證實(shí)，經(jīng)病理檢查確診50例惡性病變、30例良性病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：早期無明顯癥狀，部分患者出現(xiàn)乳腺局部不適感、放射性疼痛、經(jīng)前乳房脹痛等現(xiàn)象；患者均知曉且同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤疾病者；合并胸廓畸形、精神障礙、溝通障礙、嚴(yán)重心肝肺腎等重要臟器病變者；妊娠期、哺乳期患者等。

1.2 方法

檢查設(shè)備選擇德國西門子乳腺X線鉬靶機(jī)，對(duì)所有患者拍頭尾位（CC位）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位），必要時(shí)加照內(nèi)外側(cè)位（ML位）或局部放大加壓片。所有病人圖像均在工作站由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的從事乳腺影像學(xué)診斷5年以上的醫(yī)師放大觀察后統(tǒng)一診斷。根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)（ACR）2013年頒布的乳腺影像報(bào)告和資料系統(tǒng)（BIRADS）分型標(biāo)準(zhǔn)，以鈣化灶的形狀、密度、大小、數(shù)量及分布情況予以詳細(xì)判斷[4]。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

（1）對(duì)照分析乳腺良惡性疾病的鈣化形態(tài)；（2）對(duì)照分析乳腺良惡性疾病鈣化數(shù)量、分布情況以及密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，選擇χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 乳腺良惡性疾病的鈣化形態(tài)分析

80例乳腺良惡性疾病患者中，50例惡性，30例良性。典型鈣化形態(tài)見圖1～圖8；從鈣化形態(tài)來看，惡性疾病患者的泥沙樣改變、線形分支樣改變以及蠕蟲樣改變占比顯著高于良性疾病患者（P＜0.05）；良性疾病患者的圓點(diǎn)樣改變、蛋殼樣改變、小片樣改變占比顯著高于惡性疾病患者（P＜0.05）。見表1。

表1 乳腺良惡性疾病的鈣化形態(tài)分析[n（%）]

圖1 ～圖8 典型鈣化形態(tài)

2.2 乳腺良惡性疾病鈣化數(shù)量分析

從鈣化數(shù)量來看，惡性疾病患者鈣化數(shù)量在10個(gè)及以上的占比顯著高于良性疾病患者（P＜0.05）。見表2。

表2 乳腺良惡性疾病鈣化數(shù)量分析[n（%）]

2.3 乳腺良惡性疾病鈣化分布情況分析

從鈣化分布情況來看，惡性疾病主要分布在節(jié)段，呈線性分布，良性疾病主要分布在區(qū)域，呈彌漫性分布，良惡性疾病的鈣化分布對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 乳腺良惡性疾病鈣化分布情況分析[n（%）]

2.4 乳腺良惡性疾病鈣化密度分析

從鈣化密度來看，惡性疾病主要為等密度、低密度，良性疾病主要為高密度，良惡性疾病鈣化密度對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

表4 乳腺良惡性疾病鈣化密度分析[n（%）]

3 討論

微鈣化是乳腺組織疾病的數(shù)字化乳腺X線征象的重要診斷指標(biāo)。正常細(xì)胞和癌細(xì)胞之間的組織微環(huán)境在許多方面都存在差異，特別是細(xì)胞外pH和糖酵解呼吸。還發(fā)現(xiàn)羥基磷灰石微鈣化微結(jié)構(gòu)在組織病理學(xué)之間是不同的。與良性病灶相比，具有組織學(xué)惡性的羥磷灰石結(jié)晶度增加，相干長度（coherence length）在所有基礎(chǔ)晶體學(xué)方向上均與病理學(xué)分級(jí)顯著相關(guān)（P＜0.001）。與原位疾病和浸潤性惡性腫瘤相比，隨著惡變進(jìn)展，垂直于基底平面的微晶尺寸和不均勻應(yīng)變顯著增加（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，組織微環(huán)境可以通過酸性前體影響羥基磷灰石的不同形成機(jī)制，從而導(dǎo)致碳酸鹽被替換為不同的氫氧化物和磷酸鹽，從而導(dǎo)致了微晶尺寸和不均勻應(yīng)變的顯著變化[5]。據(jù)相關(guān)臨床研究指出，大部分乳腺病變通常會(huì)出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，現(xiàn)階段尚未完全明確，一種觀點(diǎn)認(rèn)為與壞死細(xì)胞礦化相關(guān)，這一種機(jī)制在惡性乳腺病變中比較常見；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為與細(xì)胞活躍分泌相關(guān)，這一種機(jī)制則在乳腺良性病變中常見，乳腺良惡性疾病的鈣化形態(tài)以及數(shù)量等通常存在一定差異[6]。臨床中，對(duì)于乳腺病變患者可以通過多種方式進(jìn)行檢查，數(shù)字化乳腺X線檢查可以對(duì)病變鈣化特征直觀地顯示出來，并且可以細(xì)致地進(jìn)行分型，具備較高的靈敏度以及特異度，所以通常在乳腺疾病診斷中應(yīng)用[7]。鈣化在乳腺癌中的診斷占據(jù)特別重要的地位，作為乳腺癌的一個(gè)主要X線征象，它可以幫助對(duì)乳腺癌疾病的確診，約有4%～10%的病例，鈣化是診斷乳腺癌的唯一陽性依據(jù)。在所謂臨床“陰性”的乳腺癌中，至少有50%～60%是單獨(dú)憑借鈣化而作出診斷的，且其中約30%是原位癌，70%左右是管內(nèi)癌、早期浸潤癌或浸潤性癌。法國學(xué)者de Lafomtan通過400例孤立叢狀微小鈣化手術(shù)證實(shí)病例的分析認(rèn)為，小線蟲樣（蠕蟲樣）、線狀/分支狀及不規(guī)則大小的微小鈣化是惡性鈣化的最可靠指標(biāo)，正確診斷率達(dá)90%[8]。另外，若微小鈣化總數(shù)超過30枚和微鈣化數(shù)超過20枚/cm2亦表明有癌細(xì)胞的可能。乳腺微鈣化（micro-calcification）是診斷早期乳腺癌的重要特征，也可能是早期乳腺惡性腫瘤的唯一指征[9]，約90%導(dǎo)管原位癌（ductal arcinoma in si-tu, DCIS）在乳腺X線攝影上檢測出微鈣化[10]。本次研究中，從鈣化形態(tài)來看，惡性疾病患者的泥沙樣改變、線形分支樣改變以及蠕蟲樣改變占比高于良性疾病患者，良性疾病患者的圓點(diǎn)樣改變、蛋殼樣改變、小片樣改變占比高于惡性疾病患者，這主要是因?yàn)榱紣盒匀橄俨∽冣}化部位差異而導(dǎo)致，其中惡性病變通常在實(shí)質(zhì)組織中出現(xiàn)，如乳腺導(dǎo)管、腺泡等，所以鈣化體積相對(duì)較小，而且無規(guī)則的形態(tài)，因此以泥沙樣、線形分支樣以及蠕蟲樣改變?yōu)橹?，而良性病變通常在間質(zhì)結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)，如血管、脂肪、纖維結(jié)締組織等，體積相對(duì)大，而且形態(tài)相對(duì)規(guī)則，以小片樣、蛋殼樣以及圓點(diǎn)樣改變?yōu)橹?。另外惡性疾病患者鈣化數(shù)量通常在10個(gè)及以上，分布在節(jié)段，呈線性分布，為等密度、低密度；良性疾病鈣化數(shù)量通常在10個(gè)以下，主要呈區(qū)域性分布，呈彌漫性分布，為高密度。因此臨床中可以根據(jù)鈣化形態(tài)、數(shù)量、分布以及密度等特征判定乳腺疾病良惡性[11]。有研究基于第5版《乳腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》（BI-RADS），開發(fā)出一種對(duì)乳腺X線微鈣化的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層的評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果顯示，與 BI-RADS描述符合的微鈣化陽性預(yù)測值（positive predictive value, PPV）和鈣化類別顯示出顯著差異。使用發(fā)達(dá)的評(píng)分系統(tǒng)，良性和惡性病變或BI-RADS類別的平均評(píng)分顯著不同（P＜0.001），提示基于BI-RADS形態(tài)學(xué)和分布描述符合的評(píng)分系統(tǒng)可用于對(duì)乳腺X線微鈣化的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層[12]。一項(xiàng)對(duì)根據(jù)BI-RADS進(jìn)行的微鈣化（MCC）分類與英國RCR五點(diǎn)乳房成像系統(tǒng)（UK RCR 5-point breast imaging system, UKS）的相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)合形態(tài)學(xué)和MCC分布可準(zhǔn)確預(yù)測惡性腫瘤，BI-RADS描述符的使用可以幫助在UKS中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告描述[13]。有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用數(shù)字X線及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI，對(duì)觸診陰性的乳腺病變（nonpalpable breast lesion, NBL）的進(jìn)行分類準(zhǔn)確性的研究，結(jié)果顯示，該多模式成像可較好將NBL患者的BI-RADS 3-5類微鈣化的良惡性病變進(jìn)行鑒別[14]。立體定位活檢是術(shù)前診斷乳腺病變的準(zhǔn)確方法，但對(duì)于兩個(gè)以上可疑鈣化部位來說，鑒于形態(tài)相似的鈣化部位之間的組織病理學(xué)差異率接近20%，如果僅對(duì)一個(gè)部位進(jìn)行活檢且病理提示惡性，則也需要對(duì)其他鈣化進(jìn)行活檢；即使單部位活檢的病理結(jié)果是良性的，可能仍需要對(duì)其他部位進(jìn)行活檢[15]。

本組納入的80例資料大部分為惡性病變。2例病灶為雙側(cè)，病理確診惡性50個(gè)（浸潤性癌39個(gè)，浸潤性癌伴DCIS 6個(gè)，DCIS 伴微浸潤3個(gè)，DCIS 2個(gè)）。良性20個(gè)（乳腺腺病12個(gè)，纖維囊性乳腺病2個(gè)，纖維腺瘤4個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個(gè)，平坦型上皮不典型增生1個(gè)）。乳腺癌微鈣化多表現(xiàn)為鈣化細(xì)小，密度較低，潛在鈣化，呈泥沙樣、線形分支樣以及蠕蟲狀等模糊不定型鈣化，沿導(dǎo)管呈節(jié)段，線性分布。而乳腺良性病變，常表現(xiàn)為顆粒粗大，密度較高且較均一，且多為雙側(cè)，形態(tài)相對(duì)規(guī)則，以小片樣、蛋殼樣以及圓點(diǎn)樣改變?yōu)橹?，呈區(qū)域性或彌漫分布。

綜上所述，在乳腺良惡性疾病診斷中，數(shù)字化乳腺X線微鈣化檢查可以提高診斷準(zhǔn)確性，其中鈣化的形態(tài)比分布對(duì)乳腺良、惡性病變鑒別更具有價(jià)值，而形態(tài)與分布聯(lián)合應(yīng)用會(huì)進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。實(shí)現(xiàn)定性診斷，為臨床提供可靠依據(jù)。