吳靜遠(yuǎn) 許博文 李杰

摘要 目的：挖掘李杰教授中醫(yī)藥?kù)柟讨委熑橄侔┡R證經(jīng)驗(yàn)，探討李杰教授核心處方作用機(jī)制。方法：收集李杰教授門(mén)診病例，篩選出連續(xù)服中藥時(shí)間≥3年的乳腺癌術(shù)后患者，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）得到李杰教授臨床辨治乳腺癌的高頻用藥和核心處方，并利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法獲取核心處方有效成分、構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)圖和相關(guān)作用通路。結(jié)果：共有31例患者605首處方納入研究，得到11味中藥組成的核心處方，有效成分與疾病交集靶點(diǎn)166個(gè)，富集分析獲得相關(guān)作用通路43條，構(gòu)建了蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用（PPI）網(wǎng)絡(luò)、“中藥-成分-靶點(diǎn)”和“靶點(diǎn)-通路”網(wǎng)絡(luò)圖。結(jié)論：李杰教授以辨病、辨證、辨癥與辨體質(zhì)時(shí)空結(jié)合的四位一體觀為乳腺癌臨床思路，治療上以“固本清源”、疏肝健脾為指導(dǎo)原則，核心處方主要通過(guò)腫瘤的細(xì)胞增殖、細(xì)胞壞死，激素調(diào)節(jié)，血管生成與腫瘤微環(huán)境，炎癥與免疫4個(gè)可能方面的多靶點(diǎn)調(diào)控起效。

關(guān)鍵詞 乳腺癌;網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué);中醫(yī)傳承輔助平臺(tái);數(shù)據(jù)挖掘;核心處方;中醫(yī)藥?kù)柟讨委?疏肝健脾;固本清源

Professor LI Jie′s Experience on Maintenance Treatment of Breast Cancer with Traditional Chinese

Medicine Based on Data Mining and Network Pharmacology Analysis

WU Jingyuan， XU Bowen， LI Jie

（Department of Oncology， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract Objective：To explore Professor LI Jie′s clinical experience in the consolidation treatment of breast cancer with traditional Chinese medicine， and to explore Professor LI Jie′s core prescription mechanism of action. Methods：We collected the outpatient cases of Prof. LI Jie， and then screened out the postoperative breast cancer patients who have taken Chinese medicinal continuously for ≥ 3 years， used the TCM Inheritance Support System to obtain Professor LI Jie′s high-frequency medication and core prescription for clinical treatment of breast cancer， and used the network pharmacology method to obtain the active ingredients of core prescription， constructed the network diagram and related action pathways. Results：A total of 605 prescriptions from 31 patients were included in the study， resulting in a core prescription composed of 11 Chinese medicinal， 166 intersection targets between active ingredients and diseases， 43 related action pathways obtained by enrichment analysis， and PPI， “Chinese medicinal-component-target” and “target-pathway” network maps were constructed. Conclusion：Prof. LI Jie takes the four-in-one combination of disease discrimination， syndrome differentiation， disease discrimination and physical differentiation as the clinical idea of breast cancer. In the treatment，“Guben Qingyuan”and “invigorating the spleen and dispersing the stagnated liver-energy” are taken as the theoretical ideas. The core prescription is mainly through four possible aspects of multi-target regulation：tumor cell proliferation＼ cell necrosis， hormone regulation， angiogenesis and tumor microenvironment， inflammation and immunity.

Keywords Breast cancer; Network pharmacology; Traditional Chinese medicine inheritance support system; Data mining; Core prescription; Maintenance treatment of breast cancer with traditional Chinese medicine; Invigorating the spleen and dispersing the stagnated liver-energy; Guben Qingyuan

中圖分類(lèi)號(hào)：R285文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.15.023

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈年輕化[1]。手術(shù)是乳腺癌的首選治療手段，但多數(shù)患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥如上肢水腫、皮瓣壞死、皮下積液等，導(dǎo)致生命質(zhì)量降低、免疫功能下降，并常伴隨情緒焦慮抑郁。乳腺癌多歸屬于中醫(yī)學(xué)乳巖范疇，中醫(yī)藥在逆轉(zhuǎn)乳腺癌多藥耐藥，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)代謝和免疫等方面有著一定優(yōu)勢(shì)[2-3]，有助于延長(zhǎng)患者生存期及提高生命質(zhì)量。

傳統(tǒng)中藥及復(fù)方治療疾病具有多靶點(diǎn)、多途徑、療效顯著、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，其所含有效成分復(fù)雜、生物效價(jià)高，但具體起效機(jī)制一直是研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。李杰是醫(yī)學(xué)博士，留美博士后，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，2019年9月入選國(guó)家百千萬(wàn)人才工程，榮獲國(guó)家有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家。近五年榮獲首屆北京中醫(yī)行業(yè)榜樣、首都中青年名中醫(yī)等。李杰教授長(zhǎng)期從事臨床，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在乳腺癌的術(shù)后并發(fā)癥及防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面有獨(dú)到體會(huì)并取得一定成效。本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，在挖掘李杰教授治療乳腺癌的高頻用藥、核心處方基礎(chǔ)上同時(shí)引入網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法學(xué)思路，強(qiáng)調(diào)多靶點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)性調(diào)節(jié)，通過(guò)研究中藥復(fù)方的通路和生物學(xué)機(jī)制，從整體的高度全方位、多角度分析李杰教授經(jīng)驗(yàn)及其復(fù)方作用機(jī)制，總結(jié)其臨床用藥規(guī)律，以期為患者治療帶來(lái)獲益，為中西醫(yī)診療乳腺癌提供方法。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 選取2009年1月至2019年12月李杰教授在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科門(mén)診的乳腺癌患者處方數(shù)據(jù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）納入患者符合臨床乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，有病理學(xué)檢查者;2）納入患者為乳腺癌術(shù)后，放療及（或）化療療程結(jié)束后連續(xù)服中藥時(shí)間≥3年;3）所納入的中藥處方完整如中藥名稱及用量均記錄清楚，患者信息完整如姓名、性別、年齡等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除乳腺癌合并其他惡性腫瘤患者;2）排除出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者;3）排除同步進(jìn)行放、化療的患者;4）排除數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整的處方。

1.4 基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的數(shù)據(jù)挖掘 中藥名稱錄入?yún)⒖?015年版《中華人民共和國(guó)藥典》[4]進(jìn)行規(guī)范，如淫羊藿錄為淫羊藿，淮山錄為山藥。登陸中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）的“臨床采集”板塊，將依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出的31例患者的605首處方信息錄入，建立方劑和醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，并在“平臺(tái)管理”板塊進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”板塊中的“藥物頻次統(tǒng)計(jì)”“性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”和“組方規(guī)律”功能，采取頻次統(tǒng)計(jì)、聚類(lèi)分析等方法對(duì)605首處方進(jìn)行深入挖掘獲取高頻用藥和核心處方。

組方規(guī)律：登陸中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的“數(shù)據(jù)分析”板塊，選擇“方劑統(tǒng)計(jì)”，點(diǎn)擊“組方規(guī)律”，根據(jù)結(jié)果預(yù)覽及臨床實(shí)際逐步調(diào)整至支持度個(gè)數(shù)（表示在整體數(shù)據(jù)樣本中同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)）為242，置信度（表示左邊藥物A出現(xiàn)同時(shí)右邊藥物B出現(xiàn)的概率）為0.99，分別點(diǎn)擊“規(guī)則分析”“網(wǎng)絡(luò)展示”模塊，得出相應(yīng)結(jié)果。設(shè)置支持度個(gè)數(shù)242（相當(dāng)于整體數(shù)據(jù)的40%）置信度0.99，得到多味藥之間的不同組合，進(jìn)行規(guī)則分析。

1.5 基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的數(shù)據(jù)分析 由中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)獲取李杰教授治療乳腺癌術(shù)后核心處方，并利用中藥系統(tǒng)藥理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)與分析平臺(tái)（TCMSP）得到藥物相關(guān)有效成分及作用靶點(diǎn)。在Genecards疾病靶點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)以“乳腺癌術(shù)后（Postoperative Breast Cancer）”為關(guān)鍵詞篩選疾病靶點(diǎn)，并取得藥物相關(guān)靶點(diǎn)和疾病相關(guān)靶點(diǎn)的交集，運(yùn)用Cytoscape 3.7.2軟件繪制核心處方的“中藥-成分-靶點(diǎn)”網(wǎng)絡(luò)圖。在String數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)核心處方治療乳腺癌術(shù)后的相關(guān)靶點(diǎn)構(gòu)建蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用（PPI）網(wǎng)絡(luò)?；诤诵淖饔冒悬c(diǎn)在Metascape數(shù)據(jù)庫(kù)獲取靶點(diǎn)的京都基因和基因組百科全書(shū)（Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG）富集分析結(jié)果，構(gòu)建“靶點(diǎn)-通路”網(wǎng)絡(luò)圖，對(duì)核心處方的作用機(jī)制進(jìn)行分析。作用靶點(diǎn)的PPI網(wǎng)絡(luò)：將疾病-藥物交集靶點(diǎn)導(dǎo)入String數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)靶點(diǎn)蛋白間interaction score≥0.99獲得蛋白間相互關(guān)系數(shù)據(jù)并導(dǎo)入Cytoscape軟件繪制PPI網(wǎng)絡(luò)圖。靶點(diǎn)-通路網(wǎng)絡(luò)：為直觀展示核心處方作用靶點(diǎn)和對(duì)應(yīng)通路之間關(guān)系，利用Cytoscape軟件構(gòu)建“作用靶點(diǎn)-作用通路”網(wǎng)絡(luò)模型圖。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次 605首中藥處方中，共涉及中藥228味，使用≥100頻次的中藥有32味。見(jiàn)表1。主要可分為：1）清熱藥：包括清熱解毒藥如白花蛇舌草、蒲公英、半枝蓮，清熱燥濕藥如黃芩，清熱涼血藥如赤芍，清熱瀉火藥如知母、蘆根等;2）補(bǔ)虛藥：包括補(bǔ)氣藥如黃芪、甘草、山藥，活血藥如白芍、莪術(shù)，補(bǔ)陰藥如女貞子、墨旱蓮等;3）消食藥：生麥芽、雞內(nèi)金等;4）理氣活血藥：枳殼、預(yù)知子、牛膝、郁金、莪術(shù)等;5）祛濕化痰藥：浙貝母、瓦楞子、清半夏、薏苡仁等。

2.2 性味歸經(jīng) 四氣歸類(lèi)以寒性藥物為主，其次為平性和溫性;五味以甘、苦、辛為主。見(jiàn)表2。歸經(jīng)以肝經(jīng)頻次最高，其次是胃經(jīng)。見(jiàn)表3。

2.3 組方規(guī)律

設(shè)置支持度個(gè)數(shù)242（相當(dāng)于整體數(shù)據(jù)的40%）置信度0.99，得到多味藥之間的不同組合，進(jìn)行規(guī)則分析，其不同的組合方式體現(xiàn)李杰教授臨證辨治中不同的組方思路。見(jiàn)表4。

將這11味中藥枳殼、蛇舌草、甘草、生麥芽、雞內(nèi)金、黃芪、預(yù)知子、牛膝、郁金、蒲公英、浙貝母之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行直觀網(wǎng)絡(luò)化展示。這11味藥可視為李杰教授處方用藥核心，進(jìn)行處方規(guī)律分析和作用機(jī)制探討。見(jiàn)圖1。

2.4 核心處方的中藥-成分-靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)圖 通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)獲得11味中藥構(gòu)成的李杰教授鞏固治療乳腺癌的核心處方，在TCMSP上根據(jù)生物口服利用度≥30%、類(lèi)藥性≥0.18篩選出各藥物有效成分，合計(jì)238個(gè)。通過(guò)Genecards檢索獲取乳腺癌術(shù)后的疾病靶點(diǎn)1 937個(gè)，將二者取交集獲得核心處方治療乳腺癌術(shù)后的相關(guān)靶點(diǎn)166個(gè)。見(jiàn)圖2。其中浙貝母5個(gè)、蒲公英0個(gè)、郁金3個(gè)、雞內(nèi)金0個(gè)、甘草86個(gè)、預(yù)知子3個(gè)、枳殼5個(gè)、麥芽13個(gè)、牛膝16個(gè)、黃芪15個(gè)、白花蛇舌草5個(gè)。運(yùn)用Cytoscape 3.7.2構(gòu)建“中藥-有效成分-疾病靶點(diǎn)”網(wǎng)絡(luò)圖。

見(jiàn)圖3。該網(wǎng)絡(luò)包含303個(gè)節(jié)點(diǎn)（Nodes）和2 214條邊（Edges），居于正中處的正方形節(jié)點(diǎn)代表靶點(diǎn)蛋白，各六邊形節(jié)點(diǎn)有效成分繞三角形節(jié)點(diǎn)中藥呈圓環(huán)狀分布，邊代表相互關(guān)系，通過(guò)此網(wǎng)絡(luò)驗(yàn)證了李杰教授鞏固治療乳腺癌核心處方是通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)的方式發(fā)揮作用。

2.5 作用靶點(diǎn)的PPI網(wǎng)絡(luò) PPI網(wǎng)絡(luò)中共有70個(gè)節(jié)點(diǎn)（靶點(diǎn)蛋白）、82條邊（PPI）。節(jié)點(diǎn)大小和顏色表示該節(jié)點(diǎn)度值的大小，節(jié)點(diǎn)越大，由藍(lán)色變橙色對(duì)應(yīng)的度值越大。邊的粗細(xì)表示結(jié)合分?jǐn)?shù)，邊越粗結(jié)合分?jǐn)?shù)值越大。結(jié)果表明，絲氨酸/蘇氨酸激酶1（AKTI，11）、原癌基因JUN（JUN，8）和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3，8）度值排名靠前，為3個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)。見(jiàn)圖4。

2.6 通路富集分析和靶點(diǎn)-通路網(wǎng)絡(luò) 利用Metascpae網(wǎng)站對(duì)166個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行KEGG通路富集分析（P<0.01）篩選出與乳腺癌相關(guān)通路43條，主要涉及乳腺癌的細(xì)胞增殖、細(xì)胞死亡、血管生成、激素水平、腫瘤微環(huán)境、炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)等。將獲得的KEGG通路按校正P值進(jìn)行排序。見(jiàn)圖5。氣泡越大，富集基因數(shù)目越多，富集越相關(guān)，氣泡顏色越紅。

2.7 靶點(diǎn)-通路網(wǎng)絡(luò) 網(wǎng)絡(luò)中共有105個(gè)節(jié)點(diǎn)、333條邊，正方形節(jié)點(diǎn)為靶點(diǎn)，六邊形節(jié)點(diǎn)為通路，節(jié)點(diǎn)大小表示該節(jié)點(diǎn)度值的大小。見(jiàn)圖6。

3 討論

李杰教授以辨病、辨證、辨癥與辨體質(zhì)時(shí)空結(jié)合的四位一體觀[5]為乳腺癌診療思路，主張從肝、脾、胃論治，痰、瘀、火、毒是主要病因，肝郁脾虛是乳腺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的核心病機(jī)[6]，治療上貫徹“固本清源”思想[7]，以疏肝健脾為治療原則，我們從病因病機(jī)、處方規(guī)律、機(jī)制探討3方面具體分析。

3.1 病因病機(jī) 李杰教授用藥以肝經(jīng)為主其次為胃經(jīng)，體現(xiàn)的是疏肝健脾、顧護(hù)脾胃思想。情志不遂、郁怒傷肝，而乳頭屬肝，肝失疏泄、經(jīng)氣郁滯則胸脅脹滿竄通、乳頭疼痛。肝失條達(dá)橫乘脾土，脾失健運(yùn)則胃臟虛弱，乳房屬胃，脾胃互為表里也是氣機(jī)升降的樞紐，脾胃運(yùn)化失調(diào)則痰濁內(nèi)生，痰凝氣聚循經(jīng)入乳，發(fā)為乳巖。故李杰教授治療乳腺癌主張從肝、脾、胃論治，常用黃芪、郁金、預(yù)知子、合歡皮、生麥芽、雞內(nèi)金等疏肝理氣、健脾調(diào)胃之品。

李杰教授認(rèn)為素體稟賦不足之人，氣郁痰凝、瘀血互結(jié)，日久化火成毒，發(fā)為乳巖。因此對(duì)引起乳腺癌的病因痰、瘀、火、毒等因素加以預(yù)防或阻斷，有利于鞏固乳腺癌術(shù)后治療防止其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究納入的31例服用中藥期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者處方中，高頻藥物為清熱解毒、理氣活血、祛濕化痰、健脾消食藥，針對(duì)病因從根本上驅(qū)邪抗癌以扶正培本，有利于延長(zhǎng)患者生存期，防止乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。藥性以寒、平、溫為主，藥味以甘、苦、辛居多。如寒苦之品有清熱瀉火、涼血解毒、軟堅(jiān)散結(jié)的功效，能驅(qū)邪抗癌、解毒清源以降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率[8]。但苦寒之品易損傷胃氣，所以應(yīng)同時(shí)配以性平溫、辛溫之品。一方面防止苦寒?dāng)∥福坝形笟鈩t生，無(wú)胃氣則死”;另一方面“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，溫性藥可發(fā)揮振奮陽(yáng)氣、化痰散結(jié)之效。甘味藥補(bǔ)益和中、調(diào)胃健脾，甘平之品可發(fā)揮益氣固本之功，扶正培本、充盛正氣以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境起到抑制腫瘤細(xì)胞的作用。其中的肝脾同調(diào)思想也符合“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之”的《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文。

3.2 處方規(guī)律 通過(guò)對(duì)組方規(guī)律中的11味中藥進(jìn)行規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)總不離枳殼、甘草、雞內(nèi)金、生麥芽，證明這四味藥為李杰教授處方基礎(chǔ)。雞內(nèi)金、生麥芽為健脾開(kāi)胃對(duì)藥，脾胃為后天之本、氣血生化之源，乳腺癌術(shù)后、化療后的患者都易損傷脾胃，“正虛則成巖”，兩藥運(yùn)脾開(kāi)胃、匡扶正氣以“固本”;枳殼、生麥芽相配尚能疏肝理氣、暢達(dá)情志以“清源”;輔以甘草調(diào)和益氣，體現(xiàn)李杰教授“固本清源”的組方思想。同時(shí)“固本清源”理論在乳腺癌的不同階段，也應(yīng)有其不同側(cè)重點(diǎn)。在乳腺癌術(shù)后早期正氣尚盛，邪毒初起，應(yīng)以驅(qū)邪為主，兼以扶正，此時(shí)可“清源”抗癌，采用清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)法治療乳腺癌，李杰教授常加入黃芩、仙鶴草、青皮、陳皮、牡蠣、清半夏等藥。若病情發(fā)展至晚期，此時(shí)正氣已虛，應(yīng)培補(bǔ)脾胃、益氣養(yǎng)血以“固本”，李杰教授常加入黃芪、黨參、山藥、當(dāng)歸、川芎等，著重減輕患者癥狀，提高生命質(zhì)量。

在四位一體觀理念下，李杰教授以疏肝健脾為基本原則，辨病為綱，辨證為目;以癥為經(jīng)，以體為緯。辨病為先，整體審查分析乳腺癌治療的基本矛盾;辨證為主，四診合參判斷其證型的主要矛盾。在綜合考慮病證的基礎(chǔ)上隨癥加味，同時(shí)辨體質(zhì)溯病源，將乳腺癌分為肝郁型脾虛、瘀毒內(nèi)阻、熱毒壅盛、氣血虧虛、肝腎虧虛5種證型[9]。以枳殼、甘草、雞內(nèi)金、生麥芽為基礎(chǔ)方，我們進(jìn)一步挖掘相關(guān)組合。以郁金、預(yù)知子配合枳殼、甘草、雞內(nèi)金、生麥芽，發(fā)揮理氣疏肝功效，郁金行氣疏肝，預(yù)知子理氣散結(jié)，“氣病則乳病”，兩藥疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)順應(yīng)肝生長(zhǎng)升發(fā)、條達(dá)舒暢的特性以清其源流，可治療乳腺癌肝郁型脾虛證。以白花蛇舌草或蒲公英相配，發(fā)揮清熱疏肝功效，治療乳腺癌熱毒壅盛證。蒲公英苦寒，善于消腫散結(jié);白花蛇舌草解毒消腫，兩藥清熱解毒，可清肝經(jīng)之火，“邪去正方安”體現(xiàn)“清源”思想，驅(qū)邪以抗癌，阻斷疾病進(jìn)程。配合浙貝母，發(fā)揮化痰健脾功效，乳腺癌的發(fā)生與痰凝氣阻有關(guān)，浙貝母能清熱化痰，使痰生化無(wú)源，以四味基礎(chǔ)中藥為底方，李杰教授還常加入山慈菇、清半夏、莪術(shù)等化痰散結(jié)、活血行氣，用于治療乳腺癌瘀毒內(nèi)阻證。配合黃芪，發(fā)揮益氣健脾之效，再加入川芎、雞血藤等治療乳腺癌氣血虧虛證。以牛膝為代表，加入骨碎補(bǔ)、桑寄生、補(bǔ)骨脂發(fā)揮培補(bǔ)肝腎之功，治療乳腺癌肝腎虧虛證。因乳腺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，也可提前加入以護(hù)骨補(bǔ)腎，“先安未受邪之地”。

3.3 機(jī)制探討 中藥具有多成分，多靶點(diǎn)，多種調(diào)節(jié)方式的特點(diǎn)[10]，中藥復(fù)方的起效機(jī)制也是一個(gè)復(fù)雜多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的綜合調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，以西方單一靶標(biāo)和單一成分的研究方法難以反映中藥的系統(tǒng)性，不能科學(xué)地解釋中草藥復(fù)方的物質(zhì)基礎(chǔ)和處方規(guī)律[11]。腫瘤作為一種系統(tǒng)性復(fù)雜疾病，我們認(rèn)為中藥復(fù)方在防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的過(guò)程中必然通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)協(xié)同干預(yù)起效。李杰教授鞏固治療乳腺癌的核心處方基于算法分析組合而成，遣方用藥具有一定代表性，我們進(jìn)一步通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法對(duì)核心處方治療乳腺癌術(shù)后的起效機(jī)制進(jìn)行探討與分析，得到的富集通路大致可分為以下4類(lèi)。1）激素水平調(diào)節(jié)：乳腺癌為典型的激素依賴性腫瘤，雌激素和雌激素受體（ER）是其發(fā)展轉(zhuǎn)移的重要途徑，雌激素不平衡會(huì)導(dǎo)致雌激素代謝形成不穩(wěn)定DNA加合物，從而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生[12]。而雌激素受體被激活時(shí)負(fù)責(zé)許多下游信號(hào)通路的介導(dǎo)如PI3K/AKT/mTOR、Ras/Raf/MAPK，這些通路起著促進(jìn)癌癥發(fā)展的轉(zhuǎn)錄因子的作用[13-14]。催乳素可參與應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分裂[15]，血清催乳素水平高的患者相對(duì)具有較差的預(yù)后因子[16]，催乳素主要通過(guò)PRLR-JAK/STAT5信號(hào)通路介導(dǎo)，并與受體結(jié)合誘導(dǎo)受體二聚化和JAK2激活，調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)腫瘤分化和降低內(nèi)分泌治療敏感性[17]。核心處方通過(guò)作用于雌激素和催乳素信號(hào)通路，可能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制雌激素，減少雌激素的代謝而降低乳腺癌的復(fù)發(fā)，通過(guò)抑制催乳素增強(qiáng)乳腺癌細(xì)胞對(duì)內(nèi)分泌藥物的敏感性，減少耐藥的發(fā)生。2）血管生成和腫瘤微環(huán)境：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）具有刺激血管生成、增加血管通透性，產(chǎn)生白細(xì)胞黏附作用。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，VEGF的產(chǎn)生在極大程度上改變周?chē)芗鞍饣|(zhì)，為乳腺原位癌演變成浸潤(rùn)癌、乳腺癌向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供良好的生長(zhǎng)條件。低氧是驅(qū)動(dòng)腫瘤轉(zhuǎn)移性進(jìn)展的一個(gè)重要微環(huán)境因素，可直接上調(diào)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、血管生成、厭氧代謝、細(xì)胞成活、侵襲、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的表達(dá)使細(xì)胞適應(yīng)缺氧環(huán)境[18-19]，HIF-1是低氧誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子，可影響轉(zhuǎn)移信號(hào)通路的多個(gè)步驟，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），上調(diào)血管生成素樣蛋白，誘導(dǎo)VEGF、血管生成素2等支持腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[20]。核心處方的作用機(jī)制可能為干擾VEGF信號(hào)通路，降低或阻斷腫瘤血管血流，使異常的腫瘤血管趨于正常，調(diào)整低氧的腫瘤微循環(huán)使之趨于“正常化”，消除潛在的癌變細(xì)胞，發(fā)揮重要的抑制乳腺癌細(xì)胞作用。3）細(xì)胞增殖、壞死、凋亡：前20位通路富集結(jié)果中有7條通路涉及乳腺癌細(xì)胞的增殖和凋亡。ErbB信號(hào)通路與生長(zhǎng)因子受體家族息息相關(guān)，其通路的持續(xù)性激活導(dǎo)致了癌基因或通路偏好性腫瘤的發(fā)生。核因子κB是參與細(xì)胞應(yīng)答外源刺激的轉(zhuǎn)錄調(diào)控的轉(zhuǎn)錄因子，在腫瘤壞死因子-α（TNF-α）或白細(xì)胞介素（ILs）等細(xì)胞信號(hào)激活后，IκB激酶復(fù)合體發(fā)生活化，引起IκB蛋白磷酸化和進(jìn)一步泛素化降解，降解暴露核因子κB核定位信號(hào)，核因子κB形成同源二聚體或異源二聚體參與多種病理生理過(guò)程的基因表達(dá)，影響細(xì)胞增殖和凋亡[21]。在PI3K-AKT信號(hào)通路中，磷酸肌醇3-激酶（PI3K）激活后可催化3，4-二磷酸磷脂酰（肌醇CPIP2）轉(zhuǎn)化為3，4，5三磷酸磷脂酰（肌醇CPIP3），后者作為第二信使參與AKT激活[22]。AKT通過(guò)磷酸化抑制BAD、Caspase 9和FOXO1轉(zhuǎn)錄因子發(fā)揮調(diào)控抗凋亡作用，其中BAD可以負(fù)調(diào)控抗凋亡蛋白BCL-X，Caspase 9屬于促凋亡蛋白酶，F(xiàn)OXO1轉(zhuǎn)錄因子可調(diào)控多種促凋亡基因的表達(dá)。此外乳腺癌中ERBB2擴(kuò)增也會(huì)導(dǎo)致AKT活化。AKT通過(guò)激活I(lǐng)kb激酶，上調(diào)核因子κB活性，增強(qiáng)細(xì)胞增殖并抑制凋亡。絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)從細(xì)胞表面轉(zhuǎn)導(dǎo)到細(xì)胞核內(nèi)部的重要傳遞者有4個(gè)亞族，p38和JNK通路的激活和細(xì)胞凋亡有關(guān)，ERK通路在生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的細(xì)胞增殖過(guò)程中起重要作用，ERK5在個(gè)體生長(zhǎng)及腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起橋梁作用[23]。JAK-STAT通路為Janus激酶信號(hào)轉(zhuǎn)錄激活子信號(hào)通路，當(dāng)STATs被JAKs磷酸化后可引起STAT二聚化、核轉(zhuǎn)位及基因轉(zhuǎn)錄的改變[24]。STAT家族中STAT1所調(diào)控的相關(guān)信號(hào)通路更傾向于促進(jìn)細(xì)胞的凋亡并且起到抑制細(xì)胞增殖的能力，而STAT3信號(hào)通路則與乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖有著密切的聯(lián)系[25]。腫瘤壞死因子信號(hào)通路中，TNF可以調(diào)控核因子κB和JNK通路，二者的平衡調(diào)控細(xì)胞增殖和成活。由此可見(jiàn)，核心處方可通過(guò)ERBB、FOXO、核因子κB、PI3K-AKT、MAPK、Jak-STAT、腫瘤壞死因子等以上多種通路影響腫瘤細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡，一定程度降低乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。4）炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答：微環(huán)境中慢性炎癥的持續(xù)存在對(duì)啟動(dòng)、維持和促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)具有重要意義，Th17細(xì)胞是最早參與抗感染免疫的效應(yīng)性T細(xì)胞，IL-17是其產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，與炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、免疫排斥相關(guān)[26]。慢性炎癥可直接影響與Th17分化和IL-17的產(chǎn)生都有關(guān)的STAT信號(hào)通路，從而促進(jìn)腫瘤形成。T細(xì)胞具有強(qiáng)大的殺傷腫瘤作用，通過(guò)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）直接發(fā)揮作用或通過(guò)多種CD4+T細(xì)胞依賴的效應(yīng)機(jī)制間接發(fā)揮作用。Toll樣受體（TLRs）參與識(shí)別病原體相關(guān)分子模式，介導(dǎo)免疫細(xì)胞的激活，在機(jī)體固有免疫中起重要作用，TLR2和TLR4能夠誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，通過(guò)炎癥反應(yīng)微環(huán)境的產(chǎn)生進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的形成[27]。核心處方通過(guò)T細(xì)胞、Th17、IL-17、Toll樣受體等信號(hào)通路提高免疫應(yīng)答活化的可能，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)從而殺傷腫瘤細(xì)胞。

本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5），深入挖掘李杰教授臨證高頻藥物和處方規(guī)律，對(duì)乳腺癌病-方-藥之間的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行了有益探索，以核心處方為落腳點(diǎn)，基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析處方可能的作用機(jī)制。李杰教授在辨病、辨證、辨癥與辨體質(zhì)時(shí)空結(jié)合的四位一體觀和“固本清源”、疏肝健脾的治療指導(dǎo)下的核心處方針對(duì)乳腺癌的細(xì)胞增殖、壞死，激素調(diào)節(jié)，血管生成與腫瘤微環(huán)境，炎癥與免疫等多靶點(diǎn)、多成分、多通路起效，但仍需配合進(jìn)一步的相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和闡述。本研究結(jié)果為我們進(jìn)一步挖掘乳腺癌的新方新藥提供一定思路和方法，也為基礎(chǔ)和臨床研究提供了線索和依據(jù)。

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（2020-04-06收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81774289）——基于細(xì)胞焦亡通路探討疏肝健脾方調(diào)控乳腺癌MDSC-NKT細(xì)胞免疫編輯機(jī)制研究

作者簡(jiǎn)介：吳靜遠(yuǎn)（1996.04—），女，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥干預(yù)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究，E-mail：804588874@qq.com

通信作者：李杰（1971.06—），男，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥干預(yù)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究，E-mail：drjieli2007@126.com