分診(triage)是對所有來醫(yī)院就診的病人在到達醫(yī)院時進行評估，并按照分診標準對病人病情的緊急程度進行分級，然后決定各個級別的病人就診及處置的優(yōu)先次序、候診時間的過程[1-2]。分診是急診護理工作的一項重要任務，也是搶救急危重癥病人的關鍵，分診中如何快速對病人正確分類和確保重癥病人及時就診，一直是急診護理研究的重點之一[3]。隨著信息化在醫(yī)療行業(yè)中的迅速發(fā)展，部分醫(yī)院以急診分診標準為基礎，結合本院實際情況，開發(fā)了急診預檢分診信息化系統(tǒng)，取得滿意的效果，但是國內尚未建立統(tǒng)一的急診預檢分診信息化系統(tǒng)(emergency triage information system,ETIS)[4-7]。與成人急診分診相比，兒科急診分診存在特殊性以及一定的困難和不同[8]，兒童年齡跨度大、疾病種類復雜、病情變化快、表達能力差、家屬焦慮情緒嚴重，因此科學有效的預檢分診系統(tǒng)尤為重要[9]。加拿大兒童預檢分診指南(Canadian Triage and Acuity Scale pediatric guidelines,Ped CTAS)是由加拿大學者制定的針對性的分診系統(tǒng)，目前應用相對比較成熟，且經臨床研究結果顯示其是可靠的[10-12]。我中心兒科急診醫(yī)護團隊于2011年底在參照Ped CTAS的基礎上，結合我國衛(wèi)生部2011年頒布《急診病人病情分級指導原則》(征求意見稿)[13]初步建立了我院兒童急診分診四級五分類分級標準，并在臨床運行的過程中不斷改進和完善。為了進一步提高兒童急診分診水平，我中心兒科急診醫(yī)護團隊與信息科軟件工程師合作，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)的基礎上開發(fā)分級診療二次應用平臺，以現(xiàn)有預檢分診標準為基礎，將分診規(guī)則轉換為計算機語言，與電子病歷系統(tǒng)急診醫(yī)生和護士工作站相結合，構建了信息化的兒童預檢分診系統(tǒng)，自2017年1月開始運用于兒童急診分診工作，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選取2016年10月—2016年12月(信息化兒童預檢分診系統(tǒng)實施前)急診患兒450例作為對照組，其中男272例，女178例；年齡中位數(shù)20(13,33)個月。選取2018年10月—2018年12月(信息化兒童預檢分診系統(tǒng)實施及使用成熟后)急診患兒450例作為觀察組，其中男271例，女179例；年齡中位數(shù)23(10,48)個月。經χ2檢驗和非參數(shù)檢驗結果顯示，兩組患兒性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 兒童急診分診評估內容 ①兒科評估三角(pediatric assessment triangle,PAT)快速評估：通過PAT快速判斷患兒病情是否危急，即外觀、呼吸情況、循環(huán)情況。②初步體檢：初步體檢內容包括氣道、呼吸、循環(huán)、神經系統(tǒng)等情況；檢查記錄生命體征、體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度。③病史：病史收集與體檢可以同時進行，收集簡單的病史，包括主訴、主要癥狀、既往史、傳染病接觸史/接種史、過敏史、服藥史、創(chuàng)傷病人的創(chuàng)傷史等。

1.2.2 兒童急診四級五分類分級標準的制定 我中心兒科急診醫(yī)護團隊在參照Ped CTAS五級分診標準的基礎上，結合我國衛(wèi)生部《急診病人病情分級指導原則》(征求意見稿)要求的四級分診標準，最終制定出我院兒童急診四級五分類分級標準，根據(jù)上述PAT快速評估、生理評估結果的嚴重程度以及臨床表現(xiàn)對應各大系統(tǒng)內各種癥狀及其不同嚴重程度，給予相應的分診級別。其中Ⅰ級為瀕危，Ⅱ級為危重，Ⅲ級為急癥，Ⅳ-1級為亞急癥，Ⅳ-2級為非急癥。

1.2.3 分診實施流程 兩組患兒均由同一組護士進行分診工作，共12人，具備兒科急診3年以上工作經驗，均完成分診相關培訓，并通過理論和實際操作考核，取得分診資質，在工作時段內不兼做急診科其他崗位的護理工作。為方便急診患兒就診，兒科急診全部采取先診療后繳費的措施，兩組患兒均先由分診護士分診和登記基本資料入電子病歷系統(tǒng)護士工作站內，生成就診序號，患兒就診后再去收費處統(tǒng)一繳納掛號費及其他費用。

1.2.3.1 對照組 在信息化兒童預檢分診系統(tǒng)實施前，分診護士通過PAT觀察、初步體檢和簡要病史詢問后，結合經驗和查閱放置在臺面的紙質版分診參照表，確定分診級別，并將分診結果及相關生命體征手寫記錄在患兒病歷本和科室分診登記本內。根據(jù)分診級別安排患兒不同區(qū)域就診，Ⅰ級病人以及Ⅱ級病人中的重癥者帶至搶救室；Ⅱ級病人中能等待的病人以及Ⅲ、Ⅳ級病人在候診室候診，分級在Ⅲ級以上需優(yōu)先就診者，護士需手動調整就診順序，并提前與醫(yī)生及其他候診家屬做好溝通和解釋。

1.2.3.2 觀察組 兒科急診醫(yī)護團隊與信息科軟件工程師合作，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)基礎上開發(fā)分級診療二次應用平臺，以現(xiàn)有預檢分診標準為基礎，將該標準中的條目融入分級診療平臺，平臺界面上的每一條臨床表現(xiàn)及其嚴重程度均對應急診分診標準中的病情級別，分診護士根據(jù)分診評估結果勾選相應選項，系統(tǒng)根據(jù)分診護士錄入內容，自動完成就診患兒的病情分級。具體操作流程如下。①患兒基本信息錄入：護士在電子病歷系統(tǒng)護士工作站通過讀卡器讀取診療卡或錄入診療卡號碼獲取患兒診療卡內的基本信息，該信息自動共享到分級診療平臺，包括患兒姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、家庭住址等。②分診評估內容錄入：護士根據(jù)PAT兒科三角評估和生理評估結果，在分級診療平臺對應欄目下拉選項中勾選相應選項，根據(jù)患兒主訴及臨床表現(xiàn)，在各系統(tǒng)下對應各類癥狀各種嚴重程度，勾選相應的選項，其中共包括十大類系統(tǒng)，即呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉、皮膚、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、五官、血液、免疫、內分泌系統(tǒng)、精神和行為。十大類系統(tǒng)的癥狀描述共包含35個分條目，134個子條目，分別描述了各系統(tǒng)各種癥狀的不同嚴重程度，嚴重程度使用輕、中、重度等詞語或短句描述。③智能分級與就診安排：信息化兒童預檢分診系統(tǒng)根據(jù)患兒年齡、生理評估、臨床表現(xiàn)等各類評估內容嚴重程度、生命體征等數(shù)據(jù)進行整合分析，智能給出分診級別。護士對分診級別有疑義或者患兒病情發(fā)生變化時，可進行級別修改，并記錄理由。系統(tǒng)按分診級別安排患兒按順序就診，醫(yī)生在醫(yī)生工作站上可獲得待診病人的基本信息、分診級別及患兒生命體征等分診相關詳細信息，無須護士人工登記在病歷本內，省去了醫(yī)護人員之間的反復溝通解釋。對于生命垂危的I級和部分Ⅱ級患兒，分診護士經PAT快速評估判斷后，直接送往搶救室進行救治，之后補登記錄入系統(tǒng)完成分診工作。

1.3 評價指標

1.3.1 分診準確率 比較兩組護士分診準確率。判斷標準：護士分診級別與急診醫(yī)生的分診級別一致，且患兒等候期間未發(fā)生由分診失誤而導致患兒病情變化的不良事件[8]。當分診級別不一致或者患兒候診期間意外發(fā)生時由當班分診護士進行登記。

1.3.2 分診登記時長 兩組患兒分診登記時長由輔助分診的護士用計時器測量并登記。以分診護士接診急診患兒為開始，以護士確認級別及完成登記工作為結束。

1.3.3 患兒/家屬滿意度 結合醫(yī)院第三方調查內容自行設計滿意度調查問卷，包括對分診護士服務態(tài)度、管理候診秩序、候診時間3個方面的滿意度，采用4級評分法分為非常滿意、滿意、不滿意和非常不滿意，以選擇非常滿意和滿意的人數(shù)統(tǒng)計滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 兩組患兒分診準確率和分診登記時長比較

表2 兩組患兒家屬分診滿意度比較單位：例(%)

3 討論

3.1 信息化兒童預檢分診系統(tǒng)提高了兒童急診分診準確率 在信息化兒童預檢分診系統(tǒng)實施前，雖已經制定了評估內容和分診標準，但是分診護士在實際運用過程中仍會存在個體差異，評估的準確度、完整度以及最終確定分診級別，在一定程度上仍依賴于護士的經驗和主觀判斷，容易造成患兒的漏診或者過度分診。兒科急診的現(xiàn)狀是急診就診患兒多，危重急診和非危重急診患兒常混合出現(xiàn)，如不能采取及時有效的分診措施將真正需要緊急救治的危重癥患兒區(qū)分出來，容易導致其因等候延誤了最佳搶救時機而引起嚴重的后遺癥甚至死亡[8]。而過度分診會造成急診資源的浪費和急診資源的提前耗盡，使真正急診患兒不能在第一時間得到有效的救治，同樣存在較大的安全隱患[14]。

陳雪梅等[15]對影響急診兒科分診準確率的原因進行分析，指出由于護士專業(yè)知識缺乏和經驗不足、問診不詳細、無認真觀察及檢測生命體征等導致的分診失誤占分診總數(shù)的74%。隨著信息系統(tǒng)的逐漸完善，數(shù)據(jù)的采集、整理、預測的效率明顯提高，很大程度上避免了傳統(tǒng)統(tǒng)計工作的隨意性，數(shù)據(jù)采集的及時性和準確性明顯提高[16-17]。同時，醫(yī)療科研人員可利用網絡技術建立多數(shù)據(jù)整合平臺，充分運用數(shù)理統(tǒng)計技術，全方位、多層次進行綜合信息分析[18]。本研究中信息化兒童預檢分診系統(tǒng)實施后，護士對照分級診療平臺需評估的內容進行逐一評估勾選，更加全面準確，不容易遺漏，系統(tǒng)根據(jù)護士錄入的信息自動給出級別，極大程度上避免了護士可能因評估不充分或者經驗不足所導致的分診失誤[19]。結果顯示，觀察組患兒急診分診的準確率明顯高于對照組(P<0.01)，保證了臨床安全，與陶怡等[14,20]的研究結果一致。

3.2 信息化兒童預檢分診系統(tǒng)提高了兒童急診分診效率和患兒家屬的滿意度 信息化兒童預檢分診系統(tǒng)實施前，分診護士接診急診患兒時需將生命體征及相關評估內容和結果手動登記在患兒病歷本內，而當分診護士不熟悉分診評估內容和分診標準時，需要重新翻閱分診手冊來輔助分診，增加分診耗時，也容易引起家屬對護士分診專業(yè)度的質疑和不滿。而當有部分病人分級在Ⅲ級以上，需要優(yōu)先安排就診時，護士需提前同醫(yī)生溝通，并要向其他候診家屬解釋，在就診人數(shù)較多時易引起混亂、不滿與糾紛。

本研究結果顯示，信息化兒童預檢分診系統(tǒng)實施后，觀察組護士分診登記時長較對照組明顯縮短，患兒家屬對分診護士服務態(tài)度和管理候診秩序的滿意度明顯高于對照組。信息化兒童預檢分診系統(tǒng)實施后，護士無須再手工記錄，無須進行記憶及經驗式分診，操作變得簡單方便，明顯提高了護士的分診速度，明顯縮短了病人分診掛號時長，避免了護士在就診病人人數(shù)過多時出現(xiàn)不規(guī)范的評估，也避免了病情復雜、癥狀不典型等影響護士的分診速度，從而提高了護士分診工作效率[21]。護士分診工作效率提高后有更多的時間用來管理急診就診秩序和對患兒家屬進行充分的健康教育，而系統(tǒng)自動給出的分診級別相較人工分診更容易獲得家長的認同和接受，這些都在一定程度上提高了患兒家屬對分診護士態(tài)度和管理就診秩序的滿意度。醫(yī)生接診時可共享護士的評估結果，無須重復采集病人的基本信息和生命體征，一定程度上節(jié)省了醫(yī)生接診和患兒候診的時間，但是由于急診就診患兒數(shù)量持續(xù)增長，患兒候診時間并未能得到明顯下降，因此本研究結果顯示兩組患兒家屬對候診時間的滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義，與韓亞娟等[20]的研究結果稍有不同。

4 小結

信息化兒童預檢分診系統(tǒng)的設計與應用實現(xiàn)了兒童急診分診信息化和智能化，提高了兒童急診分診的質量和效率，在保證急診患兒生命安全的同時，提高了患兒及家屬對分診的滿意度。隨著醫(yī)院信息化建設的不斷發(fā)展進步，如何進一步開展多中心研究及建立統(tǒng)一的信息化兒童預檢分診系統(tǒng)和評價機制，是進一步需要探索的方向。