魏亭亭 秦葦 馮偉偉 李少華 詹翔 盧中秋

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性炎癥性疾病，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損、生活質(zhì)量下降甚至殘疾[1]。疲勞是RA患者最常見的主訴，控制疲勞在疾病管理中至關(guān)重要[1-2]。目前關(guān)于RA患者疲勞的文獻(xiàn)中，未發(fā)現(xiàn)有對(duì)其病因、重要性和干預(yù)管理的明確說明[3-4]。高蕾[5]曾使用疲勞多維度量表（BRAF-MDQ）和Bristol RA患者疲勞數(shù)值評(píng)定量表（BRAF-NRS）探究RA患者疲勞程度的影響因素，但納入的影響因素對(duì)疲勞的變異解釋度僅為59.5%。李紅娟等[6]則對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的疲勞和疾病活動(dòng)度的關(guān)系進(jìn)行了探究，證明了疾病活動(dòng)度與慢性病患者的疲勞相關(guān)。然而目前尚鮮有針對(duì)RA患者的疲勞程度與疾病活動(dòng)度之間關(guān)系的研究。本研究旨在探討RA患者BRAF-MDQ和BRAF-NRS與疾病活動(dòng)度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1至11月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治并進(jìn)行隨訪的患者210例。其中女 157 例，男 53 例，年齡 26～84（52.64±11.63）歲；病程 91（36.75，149.50）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲、懷孕、患有兩種及以上風(fēng)濕病、惡性腫瘤、有嚴(yán)重精神、心理疾病或患有認(rèn)知功能障礙的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 疾病活動(dòng)度評(píng)估 收集所有患者的ESR，并計(jì)算得出28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28-ESR）、簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）和臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)估疾病活動(dòng)度。詢問患者病史，收集并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，包括就診當(dāng)天規(guī)定的28個(gè)關(guān)節(jié)（雙手掌指關(guān)節(jié)l～5、近端指問關(guān)節(jié)2～5、第1指的指問關(guān)節(jié)，雙腕、雙肘、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)）中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）、應(yīng)用視覺模擬標(biāo)尺（VAS）評(píng)分（0～10 cm）評(píng)價(jià)患者對(duì)自身病情的總體評(píng)估（PGA）、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的總體評(píng)估（Ph-GA）以及實(shí)驗(yàn)室給出的ESR和CRP結(jié)果。然后參考文獻(xiàn)[8]計(jì)算：DAS28-ESR=0.56×sqrt（28TJC）+0.28×sqrt（28SJC）+0.70×ln（ESR）+0.014×PGA；SDAI=SJC28+TJC28+PhGA（cm）+PGA（cm）+CRP；CDAI=SJC28+TJC28+PGA（cm）+PhGA（cm）。不同疾病活動(dòng)度評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)點(diǎn)值對(duì)比見表1。

表1 DAS28-ESR、SDAI和CDAI的疾病活動(dòng)度評(píng)估

1.3 疲勞程度評(píng)估 所有患者均接受了疲勞多維度量表（BRAF-MDQ）、疲勞數(shù)值評(píng)定量表（BRAF-NRS）、多維疲乏評(píng)估量表（MAF）和健康調(diào)查簡(jiǎn)表36（SF-36）的生理總分（PCS）與心理總分（MCS）評(píng)估。BRAF-MDQ共有20項(xiàng)與過去7 d內(nèi)疲勞癥狀影響有關(guān)的條目，分為軀體疲勞（4項(xiàng)）、生活疲勞（7項(xiàng)）、認(rèn)知疲勞（5項(xiàng)）和情感疲勞（4項(xiàng)）4個(gè)分量表；前兩個(gè)問題是勾選數(shù)字進(jìn)行評(píng)分，第3個(gè)問題為分類問題，剩下的其它問題均有4個(gè)選擇：“完全不”、“一點(diǎn)”、“一般”和“非?！保坏?1 個(gè)問題的得分在0～10分，第2個(gè)問題的得分在0～7分，第3個(gè)問題的得分在0～2分，其它問題的得分在0～3分，總分范圍為0～70分，評(píng)分越高表示疲勞程度越高。BRAF-NRS有3個(gè)項(xiàng)目，分別用于量化評(píng)估過去7 d內(nèi)疲勞的嚴(yán)重程度、疲勞產(chǎn)生的影響及患者應(yīng)對(duì)疲勞的情況，每個(gè)項(xiàng)目得分都在0～10分，前兩個(gè)問題中評(píng)分越高表示疲勞程度越高，第3個(gè)問題中則相反。SF-36于1992年發(fā)布，用來測(cè)量受試者在健康相關(guān)生命質(zhì)量方面8個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分，包括受試者過去1個(gè)月的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社交功能、情感職能和精神健康，共36個(gè)條目，低分表示健康狀況較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料用率表示。采用Spearman秩相關(guān)評(píng)估變量之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者一般資料和臨床評(píng)估結(jié)果 所有患者學(xué)歷：小學(xué)及以下有32例（15.2%），初中有74例（35.2%），高中（中專）有77例（36.7%），本科（大專）及以上的有27例（12.9%）。DAS28-ESR平均得分為（3.13±1.09）分，SDAI和CDAI的中位數(shù)分別為15.40和12.00，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）的中位數(shù)分別為3（1.75，4.00）個(gè)和 4（1.00，6.00）個(gè)。BRAF-MDQ 平均得分為（22.50±12.07）分，軀體、生活、認(rèn)知、情感分量表的中位數(shù)分別為 10.00（6.00，13.00） 分、5.00（2.75，8.00）分、5.00（2.75，6.00）分和 2.00（1.00，4.00）分。BRAF-NRS中，疲勞程度、疲勞的影響、疲勞的應(yīng)對(duì)中位數(shù)分別為5.00（4.00，7.00）分、5.00（3.00，7.00）分和 5.00（3.00，7.00）分。SF-36 PCS平均得分為（37.23±10.64）分，SF-36 MCS平均得分為（41.20±11.15）分。

2.2 疲勞程度和疾病活動(dòng)度評(píng)分的關(guān)系 疲勞與疾病活動(dòng)度評(píng)分的相關(guān)性見表2。所有疲勞量表均與疾病活動(dòng)度呈顯著相關(guān)（均P＜0.05）。

表2 疲勞與疾病活動(dòng)度評(píng)分的相關(guān)性（r）

3 討論

疲勞是慢性疾病患者最常會(huì)出現(xiàn)的癥狀之一，且其至少影響了80%RA患者的生活質(zhì)量[9]。護(hù)理人員應(yīng)重視關(guān)于RA患者的評(píng)估和護(hù)理，從而提供更好的護(hù)理質(zhì)量。疲勞可以通過多種方式來進(jìn)行評(píng)估，臨床上主要使用MAF、慢性病治療功能評(píng)估-疲勞量表（FACIT-F）和SF-36等。但這些量表并不專門針對(duì)RA進(jìn)行評(píng)估，而疲勞在RA中是一項(xiàng)與疾病密切相關(guān)的癥狀，因此為RA患者建立的BRAF-MDQ和BRAF-NRS能較好評(píng)估疲勞及其對(duì)疾病的影響，可以多維度評(píng)估RA患者疲勞狀況，包括身體、生活、認(rèn)知和情感4個(gè)方面的疲勞程度[10]。

在Diniz等[11]的研究中，他們使用BRAF-MDQ和BRAF-NRS評(píng)估早期RA患者的疲勞程度，結(jié)果提示疲勞與疾病活動(dòng)度有關(guān)。還有許多研究發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉可以改善RA患者的疲勞狀況，同時(shí)還可以在一定程度上控制疾病活動(dòng)度[12-14]。Kontodimopoulos等[15]進(jìn)行了更深層次的探究，發(fā)現(xiàn)疲勞與疾病活動(dòng)度間的相關(guān)性可能和疾病活動(dòng)度影響患者睡眠質(zhì)量從而加重疲勞有關(guān)。然而，一項(xiàng)在葡萄牙的研究表明，在低疾病活動(dòng)度或疾病活動(dòng)緩解患者之中，疾病活動(dòng)度與疲勞之間的相關(guān)性并不顯著[16]。Bianchi等[17]在使用FACIT-F進(jìn)行評(píng)估的一項(xiàng)研究也顯示，疲勞與疾病活動(dòng)度無關(guān)。造成這種矛盾結(jié)果的原因可能與使用量表的不同有關(guān)，當(dāng)評(píng)估RA患者的量表是通用量表而非針對(duì)疾病的特定量表時(shí)，關(guān)于疲勞與疾病活動(dòng)度之間關(guān)系的調(diào)查結(jié)果可能就會(huì)出現(xiàn)一定的偏差，這提示護(hù)理人員在對(duì)RA患者進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡量選用與疾病相關(guān)的量表。

此外，在上述這些評(píng)估RA疲勞的研究中，盡管使用了不同的量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，但不同量表的評(píng)估結(jié)果并沒有進(jìn)行明確比較。而本研究證實(shí)，疲勞與DAS28-ESR、SDAI和CDAI均有關(guān)。造成不同評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果差異的原因可能與評(píng)估過程中各量表側(cè)重因素不同有關(guān)。另一方面，醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)相同癥狀的評(píng)價(jià)可能也有所不同，這些差異也可能會(huì)影響結(jié)果。一些研究結(jié)果支持了本研究的上述發(fā)現(xiàn)，不同量表間的評(píng)估結(jié)果差異是客觀存在的[10，18]。

本研究亦存在一些局限性。首先，沒有對(duì)患者進(jìn)行隨訪，進(jìn)而探究疲勞及疾病活動(dòng)度評(píng)分的變化。其次，納入患者時(shí)排除了患有精神或心理疾病的患者，而心理因素對(duì)疲勞及疾病活動(dòng)度會(huì)產(chǎn)生一定影響[19]。最后，由于收集到的男性患者較少，因此無法充分分析男性患者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。未來的研究可以對(duì)患者進(jìn)行隨訪并擴(kuò)大受試人群特征，進(jìn)行更加廣泛的深入研究。

綜上所述，對(duì)于RA患者，疲勞是一種重要的癥狀，護(hù)理人員應(yīng)重視針對(duì)疲勞癥狀的評(píng)估和護(hù)理，使疲勞管理成為RA護(hù)理過程和目標(biāo)的一個(gè)重要部分，從而為RA患者提供更佳的護(hù)理質(zhì)量，最終幫助患者更好更快地恢復(fù)。后續(xù)研究需要用更大的樣本量和選擇適當(dāng)?shù)牧勘韥碓u(píng)估疲勞，從而更好地探究預(yù)測(cè)因素和疲勞之間的相互作用。