周仲雪，黃福達(dá)，陳 康△

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南新鄉(xiāng)453003；2.廣東省中山市人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528400

感染是外科患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者機(jī)體功能的恢復(fù)，尤其是術(shù)后血流感染嚴(yán)重威脅患者的生命，也是導(dǎo)致患者住院時間延長和費(fèi)用增加的主要原因[1]。有效的抗感染治療能大幅降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，當(dāng)前臨床普遍采用抗菌藥物經(jīng)驗性用藥治療，缺乏科學(xué)依據(jù)，造成了不必要的濫用及多種藥物不良反應(yīng)，引起患者腸道菌群失調(diào)及耐藥菌產(chǎn)生，反而加重病情[2]。因此，早期快速診斷術(shù)后血流感染，并科學(xué)合理指導(dǎo)抗菌藥物的使用是當(dāng)前急需解決的課題。本研究回顧性分析了133例術(shù)后感染患者的血清降鈣素原(PCT)水平與臨床資料的關(guān)系，探討血清PCT定量檢測對術(shù)后血流感染早期診斷及抗菌藥物使用的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇廣東省中山市人民醫(yī)院2017年3月至2020年6月收治的133例術(shù)后感染患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷懷疑發(fā)生術(shù)后感染，且進(jìn)行血清PCT定量檢測者；(2)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿意參與此研究者；(2)合并甲狀腺、甲狀旁腺疾病者，以及有甲狀腺手術(shù)史者；(3)檢測前已進(jìn)行抗菌藥物治療者；(4)患有惡性腫瘤正在接受放化療者；(5)近3個月使用過免疫抑制劑者。根據(jù)血液培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，分為血流感染組與局部感染組。血流感染組為血液培養(yǎng)陽性者72例，其中男31例，女41例；平均年齡(53.75±1.18)歲；體溫(38.56±0.16)℃。局部感染組為傷口分泌物培養(yǎng)陽性且血培養(yǎng)陰性患者61例，其中男34例，女27例；平均年齡(52.00±1.20)歲；體溫(38.48±0.68)℃。兩組性別、年齡、體溫等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1PCT及其他炎性反應(yīng)指標(biāo)的檢測方法 血清PCT、白細(xì)胞介素-6(IL-6)定量檢測采用羅氏cobas E601電化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑盒，血清PCT檢測范圍為0.02～100.00 ng/mL，低于檢測下限值則報告為<0.02 ng/mL，高于檢測上限值則報告為>100 ng/mL；血清IL-6檢測范圍為7～5 000 pg/mL，低于檢測下限值則報告為<7 pg/mL，高于檢測上限值則報告為>5 000 pg/mL；血常規(guī)參數(shù)采用Sysmex XN-2100血液分析儀檢測；所有操作均嚴(yán)格遵守標(biāo)SOP文件。

1.2.2微生物培養(yǎng)及鑒定 采用全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶(法國生物梅里埃公司 )采集患者10～15 mL血液標(biāo)本分別注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶，陽性血培養(yǎng)瓶及其他培養(yǎng)標(biāo)本接種于血平板、麥康凱平板、巧克力和沙堡氏培養(yǎng)基中，添加質(zhì)控菌株ATCC25922、25923、27853，菌株鑒定采用GN、GP及真菌鑒定卡，藥敏板和全自動微生物系統(tǒng) VITEK-2 Compact儀(法國生物梅里埃公司)，所有操作均嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)文件。

血培養(yǎng)標(biāo)本采集嚴(yán)格遵守廣東省中山市人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心指定的采集規(guī)范，即懷疑患者存在血流感染的可能，且抗菌藥物使用之前立即進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本采集，若患者已進(jìn)行抗菌藥物治療，則采用含抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用之前進(jìn)行采集；嚴(yán)格按照雙瓶雙側(cè)的原則，兩次采集間隔時間為30～60 min；標(biāo)本采集后立刻運(yùn)送至臨床檢驗中心進(jìn)行培養(yǎng)。

1.2.3體溫監(jiān)測 采用水銀體溫計測量腋窩法記錄患者發(fā)生術(shù)后血流感染時的體溫，即將水銀柱甩至35 ℃以下，擦干腋窩下的汗液，將水銀體溫計水銀柱端放在患者腋窩深處并貼近皮膚，防止脫落，測量5～10 min后取出，記錄水銀體溫計上的數(shù)字。

2 結(jié) 果

2.1兩組研究對象各項炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 血流感染組的白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對值(NEU#)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、PCT及IL-6水平均明顯高于局部感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象各項炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

組別nLY%(x±s,%)NLR(x±s)PCT[M(P25,P75),ng/mL]IL-6[M(P25,P75),pg/mL]血流感染組7212.25±0.7710.76±1.241.99(0.59,3.51)113.30(29.2,407.9)局部感染組6113.87±0.957.84±0.640.56(0.29,0.94)34.90(9.9,91.0)P0.18290.0494<0.0001<0.0001

2.2各項炎性反應(yīng)指標(biāo)在術(shù)后血流感染及局部感染中的鑒別診斷價值 ROC曲線分析顯示，各項炎性反應(yīng)指標(biāo)對術(shù)后血流感染早期診斷的AUC從高到低依次為 PCT、IL-6、NEU#、WBC、NLR；各項炎性反應(yīng)指標(biāo)診斷術(shù)后血流感染的診斷性能及ROC曲線見表2及圖1。

圖1 各項炎性反應(yīng)指標(biāo)在鑒別術(shù)后血流感染及局部感染中的ROC曲線分析

表2 各項炎性反應(yīng)指標(biāo)在術(shù)后血流感染及局部感染中的鑒別診斷價值

2.3各項炎性反應(yīng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對術(shù)后血流感染及局部感染的鑒別價值 同時分析PCT、IL-6、WBC、NEU#及NLR聯(lián)合檢測在鑒別術(shù)后血流感染組和局部感染組中的價值，發(fā)現(xiàn)PCT與IL-6聯(lián)合檢測是最優(yōu)組合，靈敏度達(dá)83.64%，特異度達(dá)68.66%，見表3。

表3 各項炎性反應(yīng)指標(biāo)聯(lián)合檢測在術(shù)后血流感染及局部感染中的鑒別價值

2.4各項炎性反應(yīng)指標(biāo)在術(shù)后血流感染不同類型細(xì)菌中的鑒別價值 革蘭陰性菌感染患者血清PCT水平明顯高于革蘭陽性菌感染患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。血清PCT水平在鑒別術(shù)后血流感染不同類型細(xì)菌中的AUC為0.761 3，95%可信區(qū)間為0.653 0～0.869 6，截斷值為1.865 ng/mL，靈敏度為74.07%，特異度為66.67%，約登指數(shù)為0.407 4，陽性似然比2.22，ROC曲線分析見圖2。

表4 各項炎性反應(yīng)指標(biāo)在術(shù)后血流感染不同類型細(xì)菌中的鑒別價值或n/n或M(P25，P75)]

細(xì)菌類型nLY#(×109/L)LY%(%)NLRPCT(ng/mL)IL-6(pg/mL)革蘭陰性菌451.501±0.14812.39±1.03211.24±1.7372.65(1.03,6.51)132.6(35.6,407.9)革蘭陽性菌271.454±0.14212.02±1.1349.922±1.6200.84(0.32,1.85)85.95(26.3,392.9)P0.83080.81720.62440.00020.9011

圖2 PCT在鑒別術(shù)后血流感染革蘭陰性菌和革蘭陽性菌中的ROC曲線

2.5血清PCT在不同類型細(xì)菌導(dǎo)致的術(shù)后血流感染中的表達(dá)水平 72例血流感染患者中，革蘭陰性菌感染45例，占62.50%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌感染27例，占37.50%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主；不同類型細(xì)菌導(dǎo)致的術(shù)后血流感染患者血清PCT水平見表5。

表5 血清PCT水平在不同類型細(xì)菌導(dǎo)致的術(shù)后血流感染者中的差異

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及廣譜抗菌藥物、放化療技術(shù)和免疫抑制劑的廣泛使用，新的病原體和耐藥菌不斷出現(xiàn)，術(shù)后感染患者的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險明顯升高。術(shù)后感染主要包括外科切口部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、肺炎、泌尿道感染等，而血流感染是指細(xì)菌、真菌等病原體入侵血流所致的一種全身感染性疾病，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可引起膿毒癥或膿毒性休克，甚至死亡。病原學(xué)檢測是診斷感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但細(xì)菌培養(yǎng)時間長，且不同實(shí)驗室診斷陽性率差異較大。此外，培養(yǎng)出的細(xì)菌是代表感染還是定植菌尚有爭議。良好的生物標(biāo)志物如PCT的檢測可以為抗感染治療提供可靠的信息，從而有效輔助臨床做好術(shù)后的預(yù)防控制，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用[3-4]。

由于術(shù)后創(chuàng)傷及切口周圍脂肪組織液化也可造成體溫升高及炎性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后感染難以做到早期識別[5]。本研究定量檢測了術(shù)后血流感染患者血清PCT水平，同時分析 WBC、NEU#、NEU%、LY#、LY%、NLR等血細(xì)胞指標(biāo)及IL-6水平，結(jié)果顯示血流感染組WBC、NEU#、NLR、PCT及IL-6明顯高于局部感染組。ROC曲線分析顯示，PCT對術(shù)后血流感染的早期預(yù)測價值優(yōu)于其他炎性反應(yīng)指標(biāo)，其AUC為 0.748 3，診斷靈敏度和特異度分別為85.25%、61.11%，與之前的研究結(jié)論一致，但PCT的診斷效能卻低于之前的研究[6]。原因在于本研究納入的研究對象均為術(shù)后感染患者，以局部感染患者為對照，PCT的診斷效能在于鑒別術(shù)后血流感染與局部感染，而之前的研究采用非感染患者作為對照，在外科大手術(shù)后PCT可短暫升高，因此，建議手術(shù)后連續(xù)監(jiān)測PCT的動態(tài)變化，更有利于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后細(xì)菌感染。本研究結(jié)果同樣顯示，單一的感染指標(biāo)鑒別診斷術(shù)后血流感染與局部感染特異度較低，而PCT與IL-6聯(lián)合檢測可提高診斷的靈敏度(83.64%)及特異度(68.66%)，與劉其飛等[7]的研究結(jié)論一致。

正常生理條件下，PCT是一種由甲狀腺C細(xì)胞合成的降鈣素前體蛋白，其血清中水平極低，且無激素活性。在炎性反應(yīng)刺激，特別是細(xì)菌感染和膿毒血癥狀態(tài)下，機(jī)體多個組織、多種細(xì)胞類型均可產(chǎn)生PCT，并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，2～4 h開始升高，6～8 h即可達(dá)到高峰，半衰期為22～26 h[8-9]。有研究表明，PCT的表達(dá)受機(jī)體細(xì)胞因子及內(nèi)毒素等因素影響，PCT在不同類型病原體感染情況下血清水平有所不同[10]。本研究分析了PCT、IL-6及其他血細(xì)胞炎性反應(yīng)指標(biāo)在革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染患者中的水平，結(jié)果顯示術(shù)后革蘭陰性菌導(dǎo)致的血流感染患者血清PCT水平明顯高于革蘭陽性菌導(dǎo)致的血流感染患者，與之前的研究結(jié)論一致[11-12]，且ROC曲線顯示，血清PCT鑒別術(shù)后血流感染患者是感染革蘭陽性菌還是革蘭陰性菌感染的AUC為 0.761 3，診斷靈敏度和特異度分別為74.07%、66.67%。目前，當(dāng)懷疑患者發(fā)生感染時，首先留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后進(jìn)行經(jīng)驗性用藥，通常選用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致抗菌藥物的濫用，且易誘導(dǎo)耐藥菌的突變。本研究發(fā)現(xiàn)，PCT可鑒別術(shù)后血流感染患者感染的病原菌類型，表明血清PCT水平在指導(dǎo)抗菌藥物使用方面具有重要價值。此外，本研究進(jìn)一步分析了術(shù)后血流感染患者感染菌群分布及相對應(yīng)的血清PCT水平，其中革蘭陰性菌以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，PCT水平分別為2.64(0.81,5.91)和6.31(1.17,10.79)；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌為主，血清PCT水平分別為0.67(0.32,0.94)和2.18(0.90,3.05)，因此，血清PCT水平變化可作為細(xì)菌感染情況的重要指標(biāo)。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者血清PCT水平，同時結(jié)合近期血流感染流行病學(xué)特征及臨床表現(xiàn)來決定使用何種類型抗菌藥物，更加精確地指導(dǎo)抗菌藥物的使用。

綜上所述，定量檢測血清PCT水平可對術(shù)后血流感染發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)測，且能夠?qū)πg(shù)后血流感染的病原菌類型進(jìn)行推測，對術(shù)后血流感染患者進(jìn)行早期鑒別診斷，并為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，減少抗菌藥物的使用強(qiáng)度，避免并發(fā)癥發(fā)生及降低血流感染相關(guān)病死率，幫助患者早日康復(fù)。