寧 瑩，沙 粒

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院：1.急診科；2.普外科，上海 200021

胰腺炎是胰腺酶激活后引起的胰腺自身炎癥性疾病，大多數(shù)為自限性疾病，輕癥胰腺炎預(yù)后一般較為良好，但胰腺酶進(jìn)入血液，會導(dǎo)致全身器官損傷，引起炎性介質(zhì)的大量釋放，表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，出現(xiàn)多器官功能衰竭，即重癥胰腺炎，其病死率高達(dá)30%[1]。因此，入院24～48 h正確評估患者胰腺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要的臨床意義。以往研究結(jié)果顯示，急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)是評估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)[2]；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)是潛在的判斷急性胰腺炎患者預(yù)后的標(biāo)記物；紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是急性胰腺炎發(fā)生死亡的獨(dú)立危險因素[3]，血清總鈣(TST)是重度胰腺炎評價指標(biāo)之一[4]，而以上指標(biāo)聯(lián)合RDW/TST比值(RTR)在評價急性胰腺炎病情中的價值仍不清楚。本研究通過聯(lián)合RTR、NLR和BISAP評分對急性胰腺炎病情和預(yù)后進(jìn)行判斷，取得了較好的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年1月在本院就診的186例急性胰腺炎患者納入急性胰腺炎組，其中男110例，女76例；年齡25～60歲，平均(41.28±8.64)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.86±1.76)kg/m2；病因包括酒精性54例，暴飲暴食42例，膽源性67例和高脂血癥23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病均在48 h內(nèi)；均符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中上腹疼痛，血清淀粉酶或脂肪酶在3倍正常參考范圍上限，B超或者CT等影像學(xué)檢查顯示胰腺水腫或者壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：本次發(fā)病住院前接受過治療；哺乳期或妊娠女性；合并精神性疾病、智力障礙；合并免疫性疾病或其他急慢性炎癥性疾??；慢性胰腺炎；合并血液性疾病或惡性腫瘤；合并貧血或營養(yǎng)不良。選擇同期45例在本院體檢健康者納入對照組，其中男25例，女20例；年齡27～60歲，平均(41.76±9.19)歲；BMI為(22.17±1.87)kg/m2。兩組研究對象年齡、性別和BMI等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1分組 根據(jù)急性胰腺炎嚴(yán)重程度將其分為輕度、中度、中度。輕度：具有急性胰腺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)改變，無器官功能衰竭，無全身或者局部并發(fā)癥；中度：同樣具有急性胰腺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)的改變，伴隨一過性器官功能衰竭，一般在48 h內(nèi)恢復(fù)，伴有全身性或者局部并發(fā)癥；重度：除了有急性胰腺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)改變以外，有器官功能衰竭超過48 h，器官功能Marshall評分不低于2分。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將急性胰腺炎患者分為輕度急性胰腺炎131例，中度急性胰腺炎40例，重度急性胰腺炎15例。

根據(jù)急性胰腺炎患者在住院期間是否發(fā)生胰腺壞死分為有胰腺壞死30例和無胰腺壞死156例；根據(jù)患者在住院期間是否發(fā)生死亡分為死亡15例和存活171例。

1.2.2BISAP評分 急性胰腺炎患者入院后進(jìn)行BISAP評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：血清尿素氮>25 mg/dL為1分，≤25 mg/dL為0分；格拉斯哥評分15分為0分，<15分為1分；年齡>60歲為1分，≤60歲為0分；有胸膜滲出液為1分，無胸膜滲出液為0分；有全身炎癥反應(yīng)綜合征為1分，無全身炎癥反應(yīng)綜合征為0分。急性胰腺炎患者入院24 h內(nèi)出現(xiàn)以上評分標(biāo)準(zhǔn)中1項記1分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

1.2.3標(biāo)本檢測 采集所有研究對象空腹靜脈血約5 mL，將標(biāo)本靜置大約30 min予以離心，離心速度3 000 r/min，離心半徑為15 cm，離心15 min，留取上清液。中性粒細(xì)胞絕對值、淋巴細(xì)胞絕對值、RDW和TST采用全自動生化分析儀(希森美康公司，日本)檢測，試劑盒采用儀器配套試劑盒，并根據(jù)結(jié)果計算出RTR和NLR。

1.2.4觀察指標(biāo) 比較各組研究對象RTR和NLR、BISAP評分，觀察患者RTR、NLR 和BISAP評分與胰腺壞死、臨床治療結(jié)局的關(guān)系，并分析聯(lián)合檢測預(yù)測胰腺壞死和發(fā)生死亡的靈敏度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1急性胰腺炎組與對照組RTR、NLR 和BISAP評分比較 急性胰腺炎組RTR和NLR水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性胰腺炎組與對照組RTR、NLR 和BISAP評分比較

2.2不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎患者RTR、NLR 和BISAP評分的比較 重度和中度急性胰腺炎患者的RTR、NLR 和BISAP評分明顯高于輕度急性胰腺炎患者，而重度急性胰腺炎患者明顯高于中度急性胰腺炎患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎患者RTR、NLR和BISAP評分的比較

2.3有無胰腺壞死患者RTR、NLR 和BISAP評分比較 有胰腺壞死急性胰腺炎患者的RTR、NLR 和BISAP評分明顯高于無胰腺壞死急性胰腺炎患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 有無胰腺壞死患者RTR、NLR 和BISAP評分比較

2.4RTR、NLR 和BISAP評分對急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死的預(yù)測價值 RTR、NLR 和BISAP評分預(yù)測急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死具有較高的效能，將RTR、NLR 和BISAP評分進(jìn)行二元Logistic回歸分析得到方程Y=5.8×XRTR+0.57×XNLR+3.88×XBISAP—32.84，聯(lián)合檢測(RTR+NLR+BISAP)預(yù)測急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死的靈敏度為93.3%，特異度為88.5%，AUC為0.974，聯(lián)合檢測的AUC明顯大于單項指標(biāo)RTR(Z=2.838、P=0.005)、NLR(Z=2.735、P=0.006)和BISAP(Z=2.331、P=0.020)，而各單項指標(biāo)之間AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、圖1。

表4 RTR、NLR 和BISAP評分預(yù)測急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死的效能

圖1 RTR、NLR 和BISAP評分預(yù)測急性胰腺炎發(fā)生壞死的靈敏度和特異度

2.5死亡與存活急性胰腺炎患者RTR、NLR 和BISAP評分比較 急性胰腺炎患者住院期間發(fā)生死亡的患者RTR、NLR 和BISAP評分明顯高于存活患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 死亡與存活急性胰腺炎患者RTR、NLR 和BISAP評分比較

2.6RTR、NLR 和BISAP評分預(yù)測患者住院期間死亡的效能 RTR、NLR 和BISAP評分預(yù)測患者住院期間死亡具有較高的效能，將RTR、NLR 和BISAP評分指標(biāo)進(jìn)行二元Logistic回歸分析得到方程Y=2.57×XRTR+0.31×XNLR+2.02×XBISAP-18.09，聯(lián)合檢測的靈敏度為100.0%，特異度為89.5%，AUC為0.964，聯(lián)合檢測的AUC明顯大于單項指標(biāo)RTR(Z=2.162、P=0.016)、NLR(Z=2.076、P=0.038)和BISAP評分(Z=1.998、P=0.042)，而各單項指標(biāo)之間AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6、圖2。

表6 RTR、NLR 和BISAP評分預(yù)測患者住院期間死亡的效能

圖2 RTR、NLR 和BISAP評分預(yù)測患者住院期間死亡的靈敏度和特異度

3 討 論

急性胰腺炎是常見病和多發(fā)病，是一種具有全身反應(yīng)和胰腺局部病變的疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。輕度急性胰腺炎經(jīng)過治療預(yù)后較好，并發(fā)癥較少，重度急性胰腺炎不僅有局部損傷，而且會有全身損傷，約有20%患者發(fā)生多臟器功能衰竭，甚至死亡。目前，對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判斷主要方法有Ranson評分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分和Balthazar評分等[5-6]，但大多數(shù)評估方法過程復(fù)雜，需要對患者密切監(jiān)護(hù)才能進(jìn)行，部分醫(yī)院由于醫(yī)療條件的限制，難以獲得患者全面的信息，嚴(yán)重阻礙了對急性胰腺炎的病情判斷。血液指標(biāo)檢測較方便，若對急性胰腺炎的病情能夠準(zhǔn)確評估，對臨床工作具有重要意義。

RDW是反映全身炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，RDW是預(yù)測重癥胰腺炎患者胰腺壞死的獨(dú)立預(yù)測因子，并且有研究發(fā)現(xiàn)RDW是急性胰腺炎患者院內(nèi)發(fā)生死亡的獨(dú)立危險因素[7]，在預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后方面具有較高的靈敏度和特異度[8]。急性胰腺炎病變過程中的炎性反應(yīng)可影響紅細(xì)胞前體和鐵的代謝，同時炎癥細(xì)胞因子破壞紅細(xì)胞膜，抑制紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致更大或者更新的網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，引起RDW升高[9]。急性胰腺炎時，脂肪酶能夠消化分解脂肪為脂肪酸，后者與鈣結(jié)合后形成沉淀物，消耗鈣離子，導(dǎo)致機(jī)體的TST降低，并且鈣離子降低與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度具有密切關(guān)系，故將PDW和TST組合成新的指標(biāo)RTR[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎組RTR水平明顯高于對照組，并且隨著急性胰腺炎嚴(yán)重程度升高而升高，說明RTR是反映急性胰腺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有胰腺壞死急性胰腺炎患者RTR水平明顯高于無胰腺壞死急性胰腺炎患者，當(dāng)患者的RTR>1.98時，其靈敏度為76.7%，特異度為78.8%，AUC為0.831，說明RTR在預(yù)測胰腺壞死方面具有較高效能。在預(yù)測預(yù)后方面，死亡患者RTR明顯高于存活患者，當(dāng)患者RTR>1.99時，其靈敏度為80.0%，特異度為78.4%，AUC為0.810，說明RTR在預(yù)測死亡方面具有較高的效能。故當(dāng)RTR>1.98時，急性胰腺炎患者有可能發(fā)生胰腺壞死，當(dāng)RTR>1.99時，急性胰腺炎患者有死亡可能，提示醫(yī)生需要對該患者采取進(jìn)一步治療措施。

本研究結(jié)果顯示，急性胰腺炎組NLR水平明顯高于對照組，并且發(fā)現(xiàn)隨著胰腺炎嚴(yán)重程度的升高而出現(xiàn)明顯升高，可能與急性胰腺炎患者在病情的發(fā)展過程中，中性粒細(xì)胞凋亡被明顯抑制，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在血液中的數(shù)量明顯增加，通過促進(jìn)釋放炎癥介質(zhì)和代謝產(chǎn)物(如氧自由基、白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子等)，加重急性胰腺炎的炎性反應(yīng)，并且炎性反應(yīng)加重可引起微循環(huán)障礙和局部組織灌注降低，機(jī)體的免疫功能受到抑制，NLR進(jìn)一步明顯升高[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，有胰腺壞死急性胰腺炎患者NLR水平明顯高于無胰腺壞死患者，當(dāng)患者NLR>8.18時，預(yù)測急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死的靈敏度為66.7%，特異度為92.9%，其AUC為0.837，具有較高的價值；同時發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎死亡患者NLR水平明顯高于存活患者，NLR>8.18時，預(yù)測死亡的靈敏度為73.3%，特異度為88.3%，AUC為0.829，在預(yù)測急性胰腺炎患者死亡方面具有重要參考價值。本研究結(jié)果顯示，NLR>8.18時，患者出現(xiàn)死亡或者胰腺壞死的可能性很高，應(yīng)提醒臨床醫(yī)生盡早加強(qiáng)干預(yù)。與文獻(xiàn)[13]報道NLR與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度、預(yù)后具有明顯相關(guān)的結(jié)論一致，NLR融合了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩種指標(biāo)，是炎癥狀態(tài)失衡的重要指標(biāo)。

本研究利用BISAP 評分對急性胰腺炎病情進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)隨著急性胰腺炎嚴(yán)重程度的升高，BISAP 評分出現(xiàn)明顯升高，并且發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)胰腺壞死和死亡患者的BISAP 評分明顯高于未發(fā)生胰腺壞死和存活患者，當(dāng)BISAP評分>4.17分時，預(yù)測發(fā)生胰腺壞死的靈敏度為73.3%，特異度為85.3%，AUC為0.866，說明BISAP評分在預(yù)測胰腺壞死方面具有較高的效能；同時當(dāng)BISAP評分>4.35分時，預(yù)測急性胰腺炎患者死亡的靈敏度為66.7%，特異度為90.1%，AUC為0.842，說明BISAP評分在預(yù)測急性胰腺炎患者死亡方面具有較高的效能。目前，BISAP評分應(yīng)用到急性胰腺炎嚴(yán)重程度判斷方面具有較高的價值[14]。BISAP評分主要從年齡、尿素氮、意識、胸膜滲出液和全身炎性反應(yīng)等方面對急性胰腺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評價，十分全面地從各個系統(tǒng)反映患者的病情：年齡反映患者的代償能力，年齡越大，對器官損傷的代償能力越差；全身炎性反應(yīng)能夠反映胰腺炎的嚴(yán)重程度；意識主要反映神經(jīng)系統(tǒng)方面的損傷；胸膜滲出液可引起肺不張，能反映肺不張的情況，故綜合各項指標(biāo)能夠全面反映急性胰腺炎疾病的嚴(yán)重程度。由于這些指標(biāo)簡單易得，并且能夠在24 h內(nèi)完成，比較客觀，可重復(fù)性強(qiáng)，目前已經(jīng)被用作臨床評估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的重要工具。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合RTR、NLR 和BISAP評分在預(yù)測急性胰腺炎患者發(fā)生胰腺炎壞死和死亡方面具有較高的效能，明顯高于單項指標(biāo)，說明3項指標(biāo)之間具有某種互補(bǔ)性，聯(lián)合檢測能夠提高預(yù)測急性胰腺炎發(fā)生胰腺炎壞死和死亡的效能?？傊琑TR、NLR 和BISAP評分有助于對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判斷，聯(lián)合檢測對于預(yù)測急性胰腺炎患者發(fā)生胰腺壞死和死亡具有重要的臨床價值。