王鳳燕，張冬瑩，2，梁振宇，蘇冠升，鄭勁平，陳榮昌，3*

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是一種以持續(xù)性呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病，通常因長(zhǎng)期暴露于有毒顆?；驓怏w中引起的氣道/或肺泡異常所致，以慢性咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促為主要癥狀，其會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，甚至造成死亡。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾病患者數(shù)量每年將超過(guò)540萬(wàn)［1］。“中國(guó)成人肺部健康研究”調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%，估算我國(guó)患者數(shù)近1億［2］。為改善國(guó)民健康，減輕疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行規(guī)范的全程管理非常重要。

《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》［3］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)修訂版指南）距離上一次修訂已經(jīng)8年［4］，國(guó)內(nèi)外在慢阻肺診療方面已取得了較大進(jìn)展。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢阻肺工作委員會(huì)開(kāi)展了大量工作，在2021年3月發(fā)布了修訂版指南。修訂版指南以指導(dǎo)臨床一線(xiàn)工作、提供基本的診治規(guī)范為主要目標(biāo)，更加體現(xiàn)了患者個(gè)性化治療需求。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)綜合性醫(yī)院呼吸專(zhuān)科等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病的首診機(jī)構(gòu)，在慢阻肺全程管理中可發(fā)揮重大作用。修訂版指南明確指出：不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢阻肺的分級(jí)診療中承擔(dān)不同任務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要進(jìn)行慢阻肺預(yù)防、高?；颊叩淖R(shí)別和篩查、患者教育、康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)等［3］。全科醫(yī)生是慢阻肺早期篩查與穩(wěn)定期管理的中堅(jiān)力量。因此，本文將面向全科醫(yī)生，圍繞慢阻肺篩查、基本藥物治療、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理、健康教育和康復(fù)治療等幾個(gè)方面，對(duì)修訂版指南進(jìn)行解讀。

1 慢阻肺篩查

修訂版指南指出：早期慢阻肺患者可能沒(méi)有明顯的癥狀，隨病情進(jìn)展癥狀日益顯著［3］。發(fā)病隱匿的特性使得慢阻肺漏診率高，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的氣流受限癥狀（例如活動(dòng)后氣促、呼吸困難）才選擇就診時(shí)，常已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，影響疾病預(yù)后。因此，慢阻肺的早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后非常重要。基層醫(yī)院恰恰是慢阻肺早診早治的第一關(guān)，是早期篩查的主要力量。

修訂版指南提出了慢阻肺的診斷流程（圖1）：對(duì)于年齡≥40歲和/或有危險(xiǎn)因素暴露史，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的患者，應(yīng)考慮行肺功能檢查明確診斷［3］。當(dāng)不具備肺功能檢查條件時(shí)，基層醫(yī)生可以通過(guò)問(wèn)卷篩查發(fā)現(xiàn)高危人群，提醒疑診患者到上級(jí)醫(yī)院行肺功能檢查以便使患者早日接受診治。非高危個(gè)體則建議由基層醫(yī)院定期隨訪(fǎng)。

圖1 慢阻肺診斷流程［3］Figure 1 Diagnosis process of chronic obstructive pulmonary disease

作為慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，肺功能檢查提示吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7——即存在不完全可逆的氣流受限，是確診慢阻肺的必要條件。肺功能儀器有不同型號(hào)和配置，只要具備通氣功能檢查和舒張?jiān)囼?yàn)這兩個(gè)核心功能，簡(jiǎn)易肺功能儀器也可滿(mǎn)足慢阻肺的篩查、診斷和評(píng)估需求。由于具有無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)檢測(cè)方便、靈敏度高、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，肺功能檢查被認(rèn)為適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣［5］。但目前我國(guó)慢阻肺的篩查率并不高，2019年高怡等［6］在我國(guó)開(kāi)展肺功能檢查應(yīng)用情況的首次調(diào)研結(jié)果顯示，基層衛(wèi)生院基本沒(méi)有開(kāi)展肺功能檢查，肺功能儀器配備少、基層醫(yī)生缺乏相應(yīng)培訓(xùn)是重要原因。2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)起的基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目（國(guó)衛(wèi)疾控綜合便函〔2020〕91號(hào)），對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺功能儀器配備、人員培訓(xùn)、肺功能檢查開(kāi)展等作了清晰的要求并給予經(jīng)費(fèi)支持，將顯著推動(dòng)慢阻肺早期篩查的普及。

慢阻肺問(wèn)卷篩查是一種經(jīng)濟(jì)、便捷的早篩方法，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)識(shí)別高危人群具有重要意義［7］。在實(shí)際應(yīng)用中，需要注意各篩查問(wèn)卷具體條目和判斷標(biāo)準(zhǔn)不同。目前指南中推薦的是《中國(guó)慢性阻塞性肺疾病篩查問(wèn)卷》，問(wèn)卷內(nèi)容包括：年齡、吸煙量、體質(zhì)指數(shù)、主要癥狀、煤爐或柴草燃燒暴露史和家族史。當(dāng)被調(diào)查者問(wèn)卷總分≥16分，即可認(rèn)為其屬于慢阻肺高危人群，應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。

2 基本藥物治療

修訂版指南指出：慢阻肺患者在二級(jí)及以上醫(yī)院明確診斷、確定治療方案后，應(yīng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期管理。穩(wěn)定期藥物治療是長(zhǎng)期管理的核心內(nèi)容。全科醫(yī)生應(yīng)掌握穩(wěn)定期慢阻肺的基本藥物治療。

支氣管舒張劑是慢阻肺藥物治療的基石，吸入劑型為首選，其中短效藥用于按需緩解癥狀，長(zhǎng)效藥用于長(zhǎng)期維持治療。在使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上可以考慮聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療。支氣管舒張劑包括：（1）β2-受體激動(dòng)劑：短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）主要包括特布他林和沙丁胺醇等；長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）主要包括沙美特羅、福莫特羅、茚達(dá)特羅等。（2）抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）主要包括異丙托溴銨；長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）主要包括噻托溴銨、烏美溴銨和格隆溴銨等。（3）茶堿類(lèi)藥物：常見(jiàn)的有茶堿、氨茶堿、多索茶堿和二羥丙茶堿等，可解除氣道平滑肌痙攣，可與LABA聯(lián)用，效果優(yōu)于單用LABA［8］。茶堿類(lèi)藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易獲得，但需注意茶堿制劑可能導(dǎo)致心律失?；蚴乖械男穆墒С夯颊叱霈F(xiàn)心悸等癥狀時(shí)應(yīng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)心律；對(duì)于心力衰竭患者、伴有腎功能或肝功能不全或持續(xù)發(fā)熱患者，應(yīng)酌情減少用藥劑量或延長(zhǎng)用藥間隔。

吸入用藥與口服給藥相比具有輸送效率高、治療指數(shù)高、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。目前臨床上已有十幾種常用的吸入裝置，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的吸氣流速、手口協(xié)調(diào)能力、藥物可獲得性和價(jià)格等各方面因素，幫助患者選擇合適的吸入裝置（圖2）。當(dāng)全科醫(yī)生在患者長(zhǎng)期管理中發(fā)現(xiàn)所用吸入裝置不適合患者時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診或建議患者到二級(jí)醫(yī)院就診選用更合適的吸入裝置。

圖2 慢阻肺患者吸入裝置的個(gè)體化選擇路徑［3］Figure 2 Individualized selection path of inhalation device for patients with chronic obstructive pulmonary disease

3 長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理

長(zhǎng)期規(guī)律隨訪(fǎng)有助于改善慢阻肺患者治療依從性及預(yù)后。修訂版指南指出，當(dāng)慢阻肺患者診斷明確、病情穩(wěn)定、由二級(jí)及以上醫(yī)院在確定治療和管理方案后，應(yīng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期管理。

3.1 穩(wěn)定期隨訪(fǎng) 修訂版指南建議，對(duì)慢阻肺患者建立“回顧-評(píng)估-調(diào)整”的長(zhǎng)期管理流程。這與GOLD指南的建議一致［1］。由二級(jí)或以上醫(yī)院確定初始治療方案后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意評(píng)估患者使用吸入裝置的能力、用藥依從性和肺康復(fù)等非藥物治療方法，識(shí)別并調(diào)整可能影響治療效果的因素。在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)評(píng)估呼吸困難癥狀和急性加重事件是否改善，以此判斷起始治療的效果。如果起始治療的療效不佳，和/或患者發(fā)生中度及以上的急性加重，應(yīng)轉(zhuǎn)診或建議患者到二級(jí)醫(yī)院就診調(diào)整用藥方案。

3.2 急性加重患者出院后訪(fǎng)視 慢阻肺急性加重患者出院后，按照分級(jí)診療原則，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受出院后隨訪(fǎng)。修訂版指南建議，在患者出院后1～4周首次訪(fǎng)視，12～16周應(yīng)再次訪(fǎng)視。首次訪(fǎng)視中，全科醫(yī)生應(yīng)評(píng)價(jià)患者體力活動(dòng)和日?；顒?dòng)的能力，進(jìn)行癥狀評(píng)分〔如改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（mMRC）呼吸困難問(wèn)卷［9］或慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）［10］〕，并評(píng)估合并癥，特別是對(duì)存在心血管疾病、糖尿病和支氣管擴(kuò)張等慢性疾病史的患者［11-13］，必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行綜合治療。再次訪(fǎng)視時(shí)，除上述內(nèi)容外，有條件的基層醫(yī)院還應(yīng)進(jìn)行肺功能（如FEV1）測(cè)定、檢測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治鲆栽u(píng)估患者對(duì)長(zhǎng)期氧療的需求性。

3.3 長(zhǎng)期肺功能監(jiān)測(cè) 定期肺功能檢查有利于及早識(shí)別慢阻肺患者疾病進(jìn)展速度和評(píng)價(jià)管理效果。建議對(duì)輕度/中度慢阻肺（FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥50%）患者每年檢查一次，對(duì)重度以上慢阻肺（FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%）患者則需每6個(gè)月檢查一次。

4 健康教育

修訂版指南提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)慢阻肺患者健康教育的任務(wù)。全科醫(yī)生應(yīng)通過(guò)對(duì)患者展開(kāi)全面且有針對(duì)性的健康教育，加強(qiáng)患者的自我健康管理能力。其中尤以戒煙、長(zhǎng)期規(guī)律用藥、吸入裝置使用的教育最為重要。以下為修訂版指南提及的健康教育的主要內(nèi)容：（1）鼓勵(lì)戒煙，可以通過(guò)口頭教育、發(fā)放書(shū)面材料或播放視頻等方法實(shí)施戒煙宣教，幫助患者制訂戒煙計(jì)劃并監(jiān)測(cè)落實(shí)情況。（2）疾病認(rèn)知教育：科普慢阻肺危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)癥狀，讓患者明白疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。（3）強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期規(guī)律用藥的重要性：慢阻肺患者的氣道變形、狹窄是不完全可逆的，病情呈進(jìn)展性發(fā)展，肺功能會(huì)逐步下降，發(fā)展到后期會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活自理能力、降低生活質(zhì)量，長(zhǎng)期、規(guī)律的用藥有助于維持病情穩(wěn)定，預(yù)防急性加重，改善疾病癥狀和健康狀況。（4）吸入裝置的使用教育：確保患者正確使用吸入裝置是實(shí)現(xiàn)治療效果的重要措施，可通過(guò)視頻、現(xiàn)場(chǎng)演示等辦法實(shí)施教育。（5）訓(xùn)練緩解呼吸困難的技巧，科普吸氧治療，做好居家氧療指引。（6）告知需到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)。（7）宣傳呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)。（8）教導(dǎo)出現(xiàn)急性加重時(shí)的處理方式?？梢?jiàn)，慢阻肺的患者教育涉及較全面的相關(guān)知識(shí)，而全科醫(yī)生需要系統(tǒng)掌握這些知識(shí)才能更好地實(shí)施患者教育。

5 呼吸康復(fù)治療

修訂版指南對(duì)于有呼吸困難癥狀的患者，常規(guī)推薦呼吸康復(fù)，以期提高運(yùn)動(dòng)耐力、減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。嚴(yán)重或未經(jīng)控制的心血管疾病是呼吸康復(fù)的相對(duì)禁忌證。

縮唇呼吸和腹式呼吸是目前最常用的呼吸肌訓(xùn)練內(nèi)容?？s唇呼吸指患者閉口經(jīng)鼻吸氣約2 s，縮唇呈吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時(shí)以能輕輕吹動(dòng)前面30 cm的白紙為宜，盡量呼盡，強(qiáng)調(diào)吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3。腹式呼吸鍛煉一般采取臥位，患者雙腿蜷曲，雙手分別置于胸前及腹部，用鼻緩慢吸氣，吸氣時(shí)小腹盡量鼓起，吸滿(mǎn)氣后稍作停頓；緩慢呼氣，腹部盡量回收，同時(shí)手向上向內(nèi)輕輕按壓，幫助膈肌上升，做深長(zhǎng)呼氣。呼吸肌訓(xùn)練沒(méi)有嚴(yán)格的時(shí)間要求，一般以2～3次/d、15～30 min/次為宜。呼吸康復(fù)的場(chǎng)所不影響康復(fù)效果，醫(yī)院、社區(qū)和居家均可，傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管仍然是首選。穩(wěn)定期患者康復(fù)療程至少6～8周，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下至少2次/周。

全科醫(yī)生還應(yīng)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善患者運(yùn)動(dòng)能力［14］，通過(guò)心理干預(yù)改善患者焦慮抑郁癥狀［15］，通過(guò)健康教育促進(jìn)患者自我疾病管理。全科醫(yī)生可指導(dǎo)因呼吸費(fèi)力而日常生活不能自理的患者居家康復(fù)節(jié)能，例如：走路時(shí)控制吸呼比、借助助行器行走等，以此降低活動(dòng)耗氧量、減輕呼吸困難癥狀和對(duì)他人的生活依賴(lài)。

6 總結(jié)

修訂版指南充分考慮我國(guó)國(guó)情，結(jié)合國(guó)內(nèi)外慢阻肺領(lǐng)域的最新進(jìn)展，對(duì)慢阻肺診療提出了可操作性良好、同時(shí)更注重個(gè)體化評(píng)價(jià)的臨床指導(dǎo)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺的全程管理過(guò)程中承擔(dān)著重要的網(wǎng)底作用?？偟膩?lái)說(shuō)，全科醫(yī)生肩負(fù)著慢阻肺高危人群篩查、確診患者的基本藥物治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等重任，在初次篩查疑診患者、需要調(diào)整藥物治療方案或患者出現(xiàn)急性加重等情況時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院。期待在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生的共同努力下，我國(guó)慢阻肺患者可以得到更好的醫(yī)療照護(hù)，實(shí)現(xiàn)早診早治、全程管理，以降低漏診率，減少急性加重事件，改善生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：王鳳燕、張冬瑩、陳榮昌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王鳳燕進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張冬瑩進(jìn)行資料收集；王鳳燕、張冬瑩、梁振宇進(jìn)行資料整理；王鳳燕、張冬瑩撰寫(xiě)論文；梁振宇、蘇冠升、鄭勁平、陳榮昌進(jìn)行論文的修訂；鄭勁平、陳榮昌負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陳榮昌對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；陳榮昌對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。