董棟　　楊楓　　李玲芝　　周瓊艷　　應(yīng)孟夏　　許素玲　　李玉玲

[關(guān)鍵詞] 皮膚腫瘤;外科皮瓣;內(nèi)眥缺損;鼻背缺損;美容單位

[中圖分類號] R739.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0023-04

Repair of 16 cases of skin defect of inner canthus and nasal dorsum with eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap

DONG Dong1? ?YANG Feng2? ?LI Lingzhi2? ?ZHOU Qiongyan2? ?YING Mengxia2? ?XU Suling2? ?LI Yuling3

1.Department of Hand Microsurgery-Skin Plastic Repair Center， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo? ?315020， China; 2.Skin Plastic Repair Center， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo? ?315020， China; 3.Department of Endocrinology， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo? ?315020， China

[Abstract] Objective To investigate the surgical method and clinical effect of using the eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap to repair the skin defect of inner canthus and nasal dorsum. Methods From December 2017 to December 2019， a total of 16 patients with skin tumors of the inner canthus and nasal dorsum， 14 with basal cell carcinoma and 2 with squamous cell carcinoma were admitted to our department， including 9 males and 7 females， aged between 46 and 72 years. The wound areas after tumor resection were （1.5 cm×1.0 cm）-（2.0 cm×4.0 cm）. After tumor resection， the eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap was used to repair the wound. Results In the group，all of the 16 flaps survived， and the skin defect areas of the inner canthus and nasal dorsum， the eyebrow-upper eyelid and the donor flap areas of the nasolabial groove were closed in the first stage. Postoperatively， the inner canthus and nasal dorsum were in good shape; the skin flaps were similar to the surrounding skins in color and texture; the incision scars were hidden in the nasolabial grooves and the glabellar lines. No tissue and organ malformations were found at the inner canthus and its vicinity in the postoperative follow-up for 6 to 18 months，with satisfactory morphology and no recurrence of skin tumor. Conclusion When repairing the cross cosmetic unit skin defect of the inner canthus and the nasal dorsum， the eyebrow-upper eyelid bilobate flap can reconstruct the inner canthus very well， and the inner canthus is naturally shaped postoperatively.Repair of skin defect of nasal dorsum with eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap can restore the independence and integrity of the cosmetic subunits of the inner canthus and nasal dorsum to the greatest extent， and the surgical effect is good.

[Key words] Skin tumor; Surgical flaps; Defect of inner canthus; Defect of nasal dorsum; Cosmetic unit

內(nèi)眥毗鄰上瞼、下瞼、鼻背，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及多個美容單位，一旦內(nèi)眥和鼻背皮膚缺損，將對患者容貌造成嚴重影響，手術(shù)修復(fù)難度較大[1]。首選的修復(fù)方法是采用臨近皮瓣轉(zhuǎn)移進行修復(fù)，這樣術(shù)后皮瓣的色澤、質(zhì)地和周圍皮膚相近，不會出現(xiàn)明顯“補丁樣”外觀[2]。常見的有額部斧形皮瓣，眉間菱形皮瓣，下瞼推進皮瓣，鼻唇溝皮瓣等，但是單一的皮瓣轉(zhuǎn)移較難重建內(nèi)眥部獨特的銳角形解剖特征，往往術(shù)后形成醫(yī)源性內(nèi)眥贅皮，造成左右側(cè)內(nèi)眥形態(tài)的不對稱[3-7]。且內(nèi)眥部皮膚極其菲薄，額部或眉間的皮瓣轉(zhuǎn)移后會比較臃腫，形成“臺階樣”外觀。2017年12月至2019年12月本研究采用眉間-上瞼雙葉皮瓣聯(lián)合鼻唇溝推進皮瓣修復(fù)內(nèi)眥及鼻背皮膚缺損16例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月我科收治的內(nèi)眥及鼻背皮膚缺損患者16例，基底細胞癌14例，鱗癌2例（術(shù)中冰凍病理切片明確診斷），男9例，女7例，年齡46～72歲。腫瘤切除后的創(chuàng)面面積（1.5 cm×1.0 cm）～（2.0 cm×4.0 cm）。

1.2 方法

手術(shù)方法：患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前亞甲藍標記腫瘤邊緣及預(yù)切除范圍，麻醉采用局部浸潤麻醉或全麻，術(shù)中無菌記號筆標記皮瓣設(shè)計線，沿腫瘤邊緣擴大0.5 cm切除腫瘤，術(shù)中注意保護淚阜及內(nèi)眥韌帶?？焖俦鶅霾±砬衅缬袣埩魯U大切除，直至切緣陰性，基底部無殘留。等待病理結(jié)果期間創(chuàng)面電凝止血，由于內(nèi)眥區(qū)域相對狹小，內(nèi)眥部的缺損常常同時累及上瞼、下瞼、鼻背區(qū)。再次根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀及美容單位的界限，分別設(shè)計眉間-上瞼雙葉皮瓣及鼻唇溝推進皮瓣。其中眉間-上瞼雙葉皮瓣修復(fù)內(nèi)眥及鼻背缺損區(qū)，鼻唇溝推進皮瓣修復(fù)鼻背及下瞼缺損區(qū)。

雙葉皮瓣眉間部的皮瓣稱為“A”瓣，上瞼部的皮瓣稱為“B”瓣，雙葉瓣間的夾角與患側(cè)內(nèi)眥角角度一致，“B”瓣大小等同于內(nèi)眥下瞼缺損大小，“A”瓣與“B”瓣大小等同。按設(shè)計線切開“A”“B”瓣皮膚，眉間于筋膜層掀起，在保證血供前提下盡量修薄皮瓣，“B”瓣于眼輪匝肌表面掀起，皮瓣蒂部適當松解，以保證皮瓣旋轉(zhuǎn)后無明顯“貓耳”形成。電凝止血后將“A”瓣轉(zhuǎn)移至“B”瓣區(qū)域，“B”瓣轉(zhuǎn)移至內(nèi)眥及鼻背區(qū)域，眉間供瓣區(qū)直接拉攏縫合，“A”“B”瓣轉(zhuǎn)移后無張力縫合。測量余下瞼及鼻背缺損大小，設(shè)計鼻唇溝推進皮瓣，皮瓣面積略大于創(chuàng)面面積，按設(shè)計線切開皮膚、皮下組織達SMAS筋膜淺面，適當松解皮瓣蒂部筋膜，無張力下將皮瓣推進至鼻背及下瞼缺損區(qū)，5-0 PDS線皮下減張縫合，7-0普利林線皮膚間斷縫合。皮瓣下放置細橡皮條引流，皮瓣血運良好，切口涂抹紅霉素軟膏，放置凡士林紗布，創(chuàng)面無菌紗布覆蓋，適當加壓，皮瓣區(qū)域紗布開孔留出觀察窗，脫敏膠帶固定。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

本組16例患者皮瓣均完全成活，其中1例患者雙葉皮瓣尖端術(shù)后出現(xiàn)返流障礙，予術(shù)后第2天間斷拆除縫線，清潔換藥2周后完全成活。術(shù)后隨訪6～18個月，未見內(nèi)眥部及附近組織器官畸形，形態(tài)滿意，皮膚腫瘤無復(fù)發(fā)。其中1例患者眉間皮瓣轉(zhuǎn)移至上瞼后感皮瓣臃腫，影響美觀，術(shù)后6個月行皮瓣修薄術(shù)，外觀滿意。

2.2 典型病例

患者，男，45歲，發(fā)現(xiàn)左下瞼腫物1年，初始米粒大小，半年內(nèi)迅速增大，摩擦后反復(fù)破潰出血。門診就診行局部切除+病理檢查，病理提示基底細胞癌。安排住院手術(shù)于局麻下行沿病灶擴大0.5 cm切除，術(shù)中冰凍病理切片提示切緣陰性，基底無殘留。切除后創(chuàng)面大小約2.5 cm×3.0 cm，采用眉間-上瞼雙葉皮瓣聯(lián)合鼻唇溝推進皮瓣修復(fù)缺損。術(shù)后隨訪8個月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，內(nèi)眥形態(tài)良好，無瞼緣外翻，眉間轉(zhuǎn)移至上瞼皮瓣略臃腫，建議患者皮瓣修薄，患者表示皮瓣厚薄可以接受，不要求手術(shù)修薄。

3 討論

皮膚癌好發(fā)于暴露部位，顏面部70%～80%，皮膚癌多見于老年患者，發(fā)病部位以眶周和鼻部較為常見，其次為頰部、顳部、耳廓和額部，而唇部和頦部相對少見。這可能與日光照射、物理摩擦及老年人免疫力低下有關(guān)[8-9]。鼻部及眶周皮膚癌傳統(tǒng)的治療方法有徹底切除，周圍皮膚減張后直接拉攏縫合，對于切除后遺留較大缺損面積的往往采用皮片游離移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。直接拉攏縫合雖然手術(shù)簡單，如張力較高，美容單位遭到破壞，術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)眥及鼻背畸形，甚至眼瞼外翻，嚴重影響功能及美觀。皮片游離移植成活后期也會出現(xiàn)攣縮，牽拉周圍器官，而且顏色和質(zhì)地與周圍皮膚存在明顯差異，出現(xiàn)“補丁樣”外觀。單一的局部皮瓣轉(zhuǎn)移不能很好的重建內(nèi)眥部獨特的銳角形解剖特征，往往術(shù)后形成醫(yī)源性內(nèi)眥贅皮，造成左右側(cè)內(nèi)眥形態(tài)的不對稱[10-14]。

如果皮膚癌面積較大，同時累及鼻背及內(nèi)眥部，造成跨美容單位的皮膚缺損，修復(fù)難度大大增加。內(nèi)眥區(qū)域形態(tài)較為立體，在眶部和鼻部兩個美容單位之間存在一個空間上的轉(zhuǎn)折，使內(nèi)眥區(qū)域呈現(xiàn)為凹陷的立體結(jié)構(gòu)，而非平面，如果皮瓣的選擇不當，會破壞內(nèi)眥區(qū)域這個天然的立體結(jié)構(gòu)，使這兩個美容單位之間的自然分界線消失，即使術(shù)后瘢痕不明顯，也會造成局部畸形的感覺[15-18]。內(nèi)眥區(qū)域和鼻背區(qū)域的皮膚厚度存在一定差異，內(nèi)眥部皮膚較菲薄，皮下組織少，鼻背皮膚較厚，皮下組織也較多，如果用較厚的皮瓣去修復(fù)內(nèi)眥部位，會出現(xiàn)明顯的突起，甚至臺階感，嚴重影響術(shù)后效果。

針對上述情況，對于皮膚癌切除后，內(nèi)眥及鼻背部皮膚的較大面積缺損，本研究采用眉間-上瞼雙葉皮瓣及鼻唇溝推進皮瓣聯(lián)合修復(fù)[19-20]。不僅修復(fù)面積大，轉(zhuǎn)移后皮瓣質(zhì)地、顏色與周圍皮膚接近，恢復(fù)內(nèi)眥角和鼻背的立體結(jié)構(gòu)，內(nèi)眥及鼻背兩個美容單位的自然分界線也較為清晰。設(shè)計眉間皮瓣時我們將皮瓣分為“A”瓣和“B”瓣兩部分，“A”瓣為眉間皮瓣，“B”瓣為上瞼部皮瓣。皮瓣厚度“A”瓣>“B”瓣>內(nèi)眥及下瞼緣皮膚。根據(jù)內(nèi)眥及瞼下緣缺損的大小，“B”瓣設(shè)計比內(nèi)眥和瞼下緣缺損面積大10%，“A”瓣設(shè)計面積為“B”瓣的80%，同時考慮患者是否合并上瞼皮膚松弛，如患者本身上瞼皮膚松弛，可適當縮小“B”瓣面積，以轉(zhuǎn)瓣后上瞼皮膚無明顯張力，無明顯上瞼外翻，不影響患者睜閉眼為準。內(nèi)眥角角度按照健側(cè)設(shè)計，根據(jù)內(nèi)眥角來設(shè)計“A”瓣和“B”瓣的夾角。沿設(shè)計線切開形成皮瓣后，首先關(guān)閉眉間“A”瓣區(qū)域，這樣“A”瓣就自然轉(zhuǎn)移至“B”瓣區(qū)域，如果轉(zhuǎn)移時仍有張力，建議適當游離“A”瓣周圍皮下組織，直至“A”瓣輕松轉(zhuǎn)移至“B”瓣區(qū)域，“A”瓣在保證血供前提下適當修薄，盡量和上瞼部皮膚厚度相近，眉間皮瓣有角動脈、滑車上動脈等供血，血供較為豐富，即使修薄后也很少發(fā)生血供障礙?！癇”瓣轉(zhuǎn)移至內(nèi)眥及下瞼緣缺損區(qū)后，首先縫合內(nèi)眥角區(qū)域，然后縫合下瞼緣，所有皮瓣轉(zhuǎn)移及供區(qū)關(guān)閉都必須采用皮下減張縫合固定，皮膚7-0線間斷或連續(xù)縫合，建議內(nèi)眥及瞼緣連續(xù)縫合，這樣可以減少線結(jié)對角膜的刺激，拆線時疼痛也較輕。剩余鼻背及內(nèi)眥銜接區(qū)域的皮膚缺損采用鼻唇溝推進皮瓣修復(fù)，供區(qū)相對隱蔽，術(shù)后瘢痕隱藏于鼻唇溝皺褶處。兩個美容單位分別采用兩個質(zhì)地最接近的皮瓣修復(fù)，術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣顏色、質(zhì)地接近，瘢痕不明顯。

綜上所述，該復(fù)合皮瓣的設(shè)計可根據(jù)缺損大小，皮膚松弛程度做個性化設(shè)計，老年人皮膚松弛，可動員皮膚面積較大，又是皮膚癌高發(fā)人群，特別適合采用復(fù)合皮瓣移植修復(fù)大面積皮膚缺損。總之，眉間-上瞼雙葉皮瓣及鼻唇溝推進皮瓣聯(lián)合修復(fù)內(nèi)眥及鼻背部皮膚癌術(shù)后缺損，具有瘢痕不明顯，能最大程度保留美容單位間的完整性，減少對患者面部功能、身心健康及外貌的不良影響。

[參考文獻]

[1] 中國抗癌協(xié)會皮膚腫瘤專業(yè)委員會.皮膚惡性腫瘤組織缺損修復(fù)重建策略專家共識（2020）[J].中國腫瘤外科雜志，2020，12（2）：93-99.

[2] Subramaniam P，Olsen CM，Thompson BS，et al.Anatomical distributions of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma in a population-based study in Queensland，Australia[J].JAMA Dermatol，2017，153：175-182.

[3] Bichakjian CK，Thomas A，Sumaira Z.National comprehensive cancer network（NCCN）.Clinical practice guidelines in oncology：Basal cell skin cancer[J].J Natl Compr Canc Netw，2016，14：574-597.

[4] 鄒曉芳，蔡梅.顏面基底細胞癌手術(shù)常用局部皮瓣選擇分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2019（4）：481-484.

[5] 鄭萬玲，沈嘉威，魏韓笑，等.修復(fù)鼻缺損的皮瓣類型總結(jié)[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（24）：4186-4188.

[6] 黃紹麗，張晉松，何永靜，等.風(fēng)箏皮瓣修復(fù)鼻背部皮膚缺損38例療效觀察[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2017（12）：1380-1381.

[7] 張斌，劉積東，彭濤.等.鼻唇溝皮下組織蒂推進皮瓣修復(fù)鼻部基底細胞癌17例[J].中華皮膚科雜志，2014，47（9）：672-673.

[8] 張婭，王明剛，周杭城.面部基底細胞癌臨床病理分析及安全切緣的關(guān)系[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2017， 33（1）：68-72.

[9] 劉安齊，楊圣菊，張麗麗，等.老年惡性皮膚腫瘤患者臨床特征[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（24）：3783-3787.

[10] 冷冰，黃威，趙崇如，等.內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣在鼻多個亞單位缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（2）：90-92.

[11] 莊淑波，許萌萌，劉毅，等.鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部皮膚軟組織缺損的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：36-38.

[12] 李仔儒，慕森.菱形皮瓣在面部腫瘤切除中的應(yīng)用[J].實用皮膚病學(xué)雜志，2016，9（3）：199-201.

[13] 楊汝斌，楊思琪，黃靜，等.局部皮瓣修復(fù)下瞼缺損18例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2019，18（6）：609-611.

[14] 王朋敏，范志霞，王鑫，等.211例基底細胞癌分析[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2018，34（10）：600-601.

[15] 王濤，羅顯雁，岳超，等.O-Z-O皮瓣在面部相鄰皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華皮膚科雜志，2020，53（6）：465-466.

[16] 張寒，游曉波，蔡震，等.“風(fēng)箏”皮瓣在面部體表腫物切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（3）：90-92.

[17] 吳蘇州，華棟，方小魁，等.皮瓣在面部病灶切除術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志，2020，16（1）：46-48.

[18] 付學(xué)鋒，王美燕，張娜，等.改良菱形皮瓣在面部基底細胞癌手術(shù)缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2019，35（5）：286-288.

[19] 余道江，曹世坤，蔡衛(wèi)超，等.基于美容單位的自由式穿支皮瓣在面部腫瘤切除后缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2019，35（11）：1096-1100.

[20] 王友增，葛志江，張翠清.局部皮瓣在面部整形中的應(yīng)用探究[J].中國醫(yī)療美容，2019，9（9）：28-31.

（收稿日期：2020-11-16）