馬曉

【摘要】目的：探討應(yīng)用 PDCA 循環(huán)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理評估流程，對全院具有代表性的護(hù)理敏感指標(biāo)的管理效果。方法：選取 2017 年 8 月至 2019 年 9 月有住院床位科室工作的護(hù)士及住院患者為研究對象，將其按照時間分為對照組（2017 年 8 月至 2018 年 8 月）和觀察組（2018 年 9 月至 2019 年 9 月）。分析上報的護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)，查找原因。通過設(shè)立院、科兩級護(hù)理敏感指標(biāo)管理體系，將敏感指標(biāo)的收集、上報方法組織護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，改進(jìn)評估工具和流程，應(yīng)用 PDCA 循環(huán)促使護(hù)理評估工作持續(xù)改進(jìn)，從而使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。結(jié)果：應(yīng)用 PDCA 循環(huán)改進(jìn)護(hù)理評估流程后，觀察組基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、危重患者、健康教育、病房管理、查對制度評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：在臨床護(hù)理工作中通過 PDCA 循環(huán)模式對護(hù)理評估流程進(jìn)行改進(jìn)可以顯著改善相關(guān)的指標(biāo)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。

【關(guān)鍵詞】PDCA 循環(huán)；護(hù)理評估；護(hù)理敏感指標(biāo)；護(hù)理質(zhì)量

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）06-0099-02

基金項目：應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)評估流程對全院護(hù)理敏感指標(biāo)影響的研究（202062ZK3959）

護(hù)理敏感指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量管理的重要抓手[1]。只有確保相關(guān)指標(biāo)的科學(xué)性和客觀性，才能對護(hù)理工作開展質(zhì)量進(jìn)行有效評價，并且對后續(xù)工作進(jìn)行有效的指導(dǎo)[2]。在護(hù)理工作的實(shí)際開展中，評估是重要環(huán)節(jié)，也是護(hù)理程序中較為關(guān)鍵和重要的內(nèi)容[3]。對護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，可以發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)。應(yīng)用PDCA循環(huán)，強(qiáng)化護(hù)理評估，并根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施有針對性的臨床護(hù)理，可以不斷改善護(hù)理工作中的相關(guān)指標(biāo)，并提高風(fēng)險因素的預(yù)防成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本課題選取我院兩年來（2017年8月至2019年9月）在我院住院治療的患者研究對象，將其按照時間分為對照組（2017年8月至2018年8月）和觀察組（2018年9月至2019年9月）。對照組患者58713例，按照改進(jìn)前的方法進(jìn)行護(hù)理敏感指標(biāo)管理，觀察組患者63212例，應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)護(hù)理評估流程，對護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有住院床位的臨床科室；在有住院床位科室工作的，直接參與患者的護(hù)理工作，且愿意配合調(diào)查的護(hù)士；

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除無住院床位的科室；新入職護(hù)士、實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士，資料填寫不全者；出院結(jié)局為“死亡”的患者；不愿配合調(diào)查的患者；有精神疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 回顧性分析對照組上報的護(hù)理敏感指標(biāo)

（1）評估工具滯后、單一，與實(shí)際工作缺乏對應(yīng)關(guān)聯(lián)，不能全面、準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。（2）護(hù)理評估工作缺乏連續(xù)性，只重視首次評估，對評估的時機(jī)缺乏明確的要求。（3）護(hù)理人員缺少敏感指標(biāo)方面的專業(yè)常識，對于敏感指標(biāo)的控制、管理意識很差，缺少風(fēng)險意識。（4）護(hù)理工作的實(shí)施存在滯后和不準(zhǔn)確等情況，從而造成具體指標(biāo)的管控效果不明顯。

1.2.2 針對原因制定改進(jìn)措施

（1）成立院科兩級的護(hù)理敏感指標(biāo)管理體系。護(hù)理部選派兩名干事參加國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺上報培訓(xùn)，對全院護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管、匯總、上報。護(hù)理部指導(dǎo)各科室成立護(hù)理工作敏感指標(biāo)管理團(tuán)隊，由護(hù)士長擔(dān)任團(tuán)隊組長，并且與各個科室的責(zé)任組長共同組建管理團(tuán)隊，同時科室設(shè)敏感指標(biāo)上報員1名，形成科室護(hù)理人員全員參與敏感指標(biāo)管理的模式。（2）組織針對全院護(hù)理敏感指標(biāo)上報員，開展“國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺”上報的培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理風(fēng)險評估表的使用方式、風(fēng)險因素的預(yù)判、護(hù)理內(nèi)容記錄、健康教育的要點(diǎn)、敏感指標(biāo)的準(zhǔn)確統(tǒng)計。各科室再根據(jù)具體工作內(nèi)容，制定本科室的培訓(xùn)計劃，由護(hù)理敏感指標(biāo)上報員負(fù)責(zé)本科室培訓(xùn)，確保人人重視、人人參與護(hù)理敏感指標(biāo)的管理工作。（3）改進(jìn)評估工具。護(hù)理部組織科室護(hù)士長及護(hù)理骨干，共同討論改進(jìn)護(hù)理評估單，滿意度調(diào)查問卷，并借鑒上級醫(yī)院的經(jīng)驗，聽取省護(hù)理質(zhì)控中心的意見，使評估工具更加符合臨床工作需要。具體包括：①在日常生活活動能力（ADL）評估（Barthel）指數(shù)及評估表中加入新的要求，新入院及手術(shù)病人當(dāng)天評估，評分在100分（C級）者，患者無需依賴，評分在61～99分（B級）者，患者為輕度依賴，每周二進(jìn)行評估，保證每周評估一次；評分在41～60分（B級）者患者為中度依賴，評分≤40分（A級）者患者為重度依賴，每周二、五進(jìn)行評估，保證每周兩次；患者病情變化時隨時評估，明確風(fēng)險等級。②啟用Braden壓瘡危險因素評估單成人版和兒童版，及壓瘡危險患者跟蹤記錄、壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄，住院患者壓瘡風(fēng)險告知書；住院患者管道滑脫評估表及住院患者管道滑脫風(fēng)險告知書；住院患者跌倒墜床評估表、住院患者跌倒/墜床/燙傷/凍傷風(fēng)險告知書。

1.2.3 PDCA循環(huán)具體實(shí)施過程

（1）計劃：通過培訓(xùn)使護(hù)理人員熟練掌握：住院患者日常生活活動能力評估表、壓瘡風(fēng)險評估表、住院患者管道滑脫評估表、住院患者跌倒墜床評估表的評分方法?？剖颐舾兄笜?biāo)管理小組成員，要分別對首次評估、連續(xù)評估質(zhì)量，及干預(yù)措施的效果進(jìn)行檢查，形成動態(tài)、持續(xù)的評估改進(jìn)工作。護(hù)士工作滿意度和住院患者滿意度由護(hù)理部專職人員按時完成。工作目標(biāo)設(shè)定為護(hù)理敏感指標(biāo)發(fā)生率均較實(shí)施前改善。（2）實(shí)施：在患者在入院后2 h內(nèi)完成護(hù)理評估，當(dāng)患者ADL評分60～41分，患者跌倒/墜床風(fēng)險≥11分，壓瘡風(fēng)險≤18分，管道滑脫風(fēng)險>20分，啟用對應(yīng)的風(fēng)險告知書、高風(fēng)險護(hù)理記錄單，實(shí)施護(hù)理風(fēng)險干預(yù)措施，床位卡明確標(biāo)示，重點(diǎn)交接班。分重點(diǎn)評估時段有：患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)治療前后，以及發(fā)現(xiàn)護(hù)理敏感指標(biāo)的高危因子時，需要及時進(jìn)行評估分析。（3）檢查：患者的評估結(jié)果由責(zé)任組長進(jìn)行分析，對于確定為高風(fēng)險的對象，及時對其開展護(hù)理，加強(qiáng)查房，并對各項風(fēng)險因素的預(yù)防進(jìn)行嚴(yán)格落實(shí)。各個組長需要對所在小組的護(hù)理質(zhì)量開展定期考核，并及時進(jìn)行總結(jié)分析，對護(hù)理敏感指標(biāo)管理過程中，風(fēng)險評估工作的落實(shí)和護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對出現(xiàn)的問題指導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)。（4）處理：針對每位患者每一項護(hù)理敏感指標(biāo)管理過程中反饋的結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)分析。持續(xù)、動態(tài)進(jìn)行評估，及時將已解決的問題排除出評估序列，將新出現(xiàn)的問題將納入新一輪PDCA循環(huán)，持續(xù)總結(jié)、分析、再改進(jìn)。

1.2.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：組間護(hù)理質(zhì)量評分差異，采用自擬評估問卷進(jìn)行評估，基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、危重患者、健康教育、病房管理、查對制度進(jìn)行評估，采取百分制，分?jǐn)?shù)越高，提示護(hù)理質(zhì)量越好。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（x±s）表示，當(dāng)P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 敏感指標(biāo)發(fā)生率對比

觀察組基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、危重患者、健康教育、病房管理、查對制度評分均高于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

護(hù)理評估工作主要是指護(hù)理人員利用評估工具等，結(jié)合個人的工作經(jīng)驗，對患者出現(xiàn)的異常情況等進(jìn)行及時的預(yù)判和評價。開展護(hù)理評估的主要目的就是控制患者的風(fēng)險因素[4]。PDCA循環(huán)方案是確保護(hù)理評估及時性、系統(tǒng)性、嚴(yán)謹(jǐn)性的有力工具。在本次研究中，運(yùn)用PDCA循環(huán)模式，PDCA循環(huán)可以提高起點(diǎn)等的水平，且連續(xù)性較強(qiáng)，通過建立院科兩級的護(hù)理敏感指標(biāo)管理體系，組織人員培訓(xùn)，對評估工具進(jìn)行合理調(diào)整。與此同時，也要求護(hù)理人員有較為豐富的風(fēng)險常識、護(hù)理管理經(jīng)驗和態(tài)度等[5]。通過先對科室護(hù)理敏感指標(biāo)上報員進(jìn)行集中培訓(xùn)，然后逐層對科室人員開展敏感指標(biāo)的具體培訓(xùn)，幫助護(hù)理人員提高個人風(fēng)險控制的意識和能力[6]。同時，對于風(fēng)險防控工作而言，護(hù)士是一線執(zhí)行人員，其自身的風(fēng)險管理意識和能力極為關(guān)鍵，對于護(hù)士的個人培訓(xùn)，需要不斷加強(qiáng)風(fēng)險評估及控制措施落實(shí)的監(jiān)管[7]。由醫(yī)院三級護(hù)理質(zhì)控體系對科室護(hù)理風(fēng)險管理體系實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高風(fēng)險管理質(zhì)量，并保證該項工作的科學(xué)性，加強(qiáng)對相關(guān)內(nèi)容的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[8]。針對護(hù)理敏感指標(biāo)開展有效管理，可以有效提高患者的滿意度和護(hù)士的滿意度，降低護(hù)士的離職率，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

通過臨床調(diào)查分析可知，一部分護(hù)士在風(fēng)險事件發(fā)生后才進(jìn)行被動處理，體現(xiàn)了護(hù)士在風(fēng)險評估和預(yù)防能力方面的不足，也表示風(fēng)險評估工作還不夠科學(xué)。因此，在護(hù)理質(zhì)量管理中，應(yīng)用PDCA循環(huán)對護(hù)理評估流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，起到了約束與指導(dǎo)護(hù)理評估與預(yù)防措施干預(yù)的作用，通過評估、總結(jié)、分析、再改進(jìn)，可以及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險管理工作的偏差，并實(shí)現(xiàn)敏感指標(biāo)的有效控制，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[9]。提高了護(hù)理干預(yù)措施的效果，有效促進(jìn)了護(hù)理敏感性指標(biāo)的改善，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

總之，護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)是院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評估的關(guān)鍵內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心項目之一，本次研究將PDCA循環(huán)改進(jìn)評估流程納入院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的建立及管理中，能夠提升護(hù)理工作質(zhì)量，并對護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)建立管理發(fā)揮積極影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 石俊卿，姚兆霞，張坤坤，等.基于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測的質(zhì)量管理實(shí)施成效[J].全科護(hù)理，2019，17（25）：3172-3175.

[2] 張元紅，張潔，趙麗，等.護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)質(zhì)控小組的成立與運(yùn)行效果[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，47（4）：370-372.

[3] 王方.臨床護(hù)士護(hù)理程序技能培訓(xùn)方法及效果[J].全科護(hù)理，2009，7（2）：158.

[4] 馮志仙，黃麗華，章梅云，等.護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2014，14（5）：452-455.

[5] 吳前勝，陳娟，徐蓉.結(jié)構(gòu)化程序護(hù)理評估工具的制定及應(yīng)用分析[J].護(hù)理研究，2018，32（13）：2117-2120.

[6] 師亞，王秀華，楊琛，等.老年長期照護(hù)分級評估人員及流程的定性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（20）：74-77.

[7] 馮璇，周曉美，蔣巖，等.基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護(hù)理評估系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（17）：1543-1548.

[8] 張彩虹，劉曉霞，黃紅艷，等.格林模式培訓(xùn)在低年資護(hù)士壓力性損傷評估實(shí)踐中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2019，18（11）：48-53.

[9] 石鈺，陳艷，陳學(xué)濤，等.互聯(lián)網(wǎng)+?？谱o(hù)理門診提高患者慢病管理水平[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（6）：13-15.