蔡燕顏

【摘要】目的：探究建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的網(wǎng)格化緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理模式。方法：選擇 2018 年 4 月至 2019 年 10 月收治的 194 例內、外科患者，按隨機數(shù)字表法均分為實驗組和對照組。實驗組采用網(wǎng)格化緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理模式管理，對照組采用常規(guī)住院治療護理，出院指導和電話隨訪。比較兩組患者住院天數(shù)，床位周轉率，出院 30 天內再入院率，患者健康問題認知能力以及社區(qū)護士專業(yè)技能。結果：兩組數(shù)據(jù)比較，觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的網(wǎng)格化緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理模式，使出院患者享受同質、高效、便捷的居家護理服務。降低患者住院天數(shù)，提高醫(yī)院床位周轉率，提升出院患者及家屬的相關疾病知識水平，同時為國內醫(yī)院開展延續(xù)性護理服務總結、積累經(jīng)驗。

【關鍵詞】醫(yī)聯(lián)體；分級診療；延續(xù)護理模式

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）06-0195-02

2018年中山市古鎮(zhèn)實施鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)聯(lián)體工作，由我院牽手古鎮(zhèn)區(qū)域內10個社區(qū)衛(wèi)生服務站共同組建醫(yī)聯(lián)體單位。在醫(yī)聯(lián)體的框架下，以項目為依托，業(yè)務聯(lián)系為紐帶，構建了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的網(wǎng)格化醫(yī)療服務模式，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月至2019年10月我院收治的194例神經(jīng)科、消化科、泌尿外科、老年科、骨科、普外科的住院患者作為研究對象。根據(jù)項目實施前后隨機分為對照組和實驗組，各97例。對照組男53例，女44例；年齡（47.62±16.70）歲；文化程度：小學及初中66例，高中及以上31例；病種分布：神經(jīng)科15例，消化科20例，泌尿外科19例，老年科17例，骨科18例，普外科8例。實驗組男59例，女38例；年齡（49.27±15.83）歲；文化程度：小學及初中61例，高中及以上36例；病種分布：神經(jīng)科17例，消化科19例，泌尿外科21例，老年科14例，骨科17例，普外科9例。兩組患者等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）患者居住地為醫(yī)共體轄區(qū)社區(qū)；（2）年齡≥16歲的出院患者；（3）同一疾病及其并發(fā)癥在30天內再次入院患者。

排除標準：（1）惡性腫瘤化療；（2）臨終關懷的病人。

2 研究方法

2.1 對照組

患者出院時接受管床護士的日常生活能力和健康問題評估、出院相關知識的個性化教育；為患者發(fā)放健康宣教手冊，內容為相關疾病的知識介紹；患者出院三至七天由住院科室護士進行電話隨訪，若患者需要傷口換藥或更換尿管、胃管等情況指導患者回醫(yī)院門診就診。

2.2 實驗組

2.2.1 組建緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理團隊

緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理團隊由醫(yī)院醫(yī)生、康復師、護士、社區(qū)聯(lián)絡護士、志愿者組建而成。其中1名全科醫(yī)生、5名醫(yī)院專業(yè)護士（1名副主任護師、2名主管護師、2名護師）、10名社區(qū)聯(lián)絡護士（每家醫(yī)聯(lián)體單位1名）以及若干名由村居委工作人員組成的志愿者。在社區(qū)設立醫(yī)-社護理工作室，建立延續(xù)護理OA管理平臺，用于延續(xù)護理個案患者情況的管理、患者雙向轉診、共享患者健康檔案，建立微信群、QQ群用于信息同步交流。

2.2.2 開展延續(xù)服務過程中相關護理知識培訓

制定培訓計劃和培訓內容，培訓由我院護理部統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一培訓。培訓師資為副主任醫(yī)師、主任護師、主管護師、康復師，培訓每月一次，每次2～3學時。培訓采用多媒體授課、操作指導、個案分享、案例分析等形式進行，培訓內容包括專業(yè)知識技能、具體操作流程、溝通技巧、人文知識、個人安全防范措施等，培訓結束對學習進行考核。

2.2.3 延續(xù)護理服務的方式和內容

醫(yī)院-社區(qū)-家庭雙向轉介是指由醫(yī)院延續(xù)護士對患者行出院前日常生活能力、健康問題評估和居家健康教育，出院后再由社區(qū)護士提供居家護理服務；患者問題因居家護理或社區(qū)衛(wèi)生服務站難以解決的，轉介至醫(yī)院。患者出院時，由醫(yī)院管床護士就患者的日常生活能力、疾病相關知識獲得情況、現(xiàn)存和潛在的健康問題等進行評估，并作居家護理教育，符合延續(xù)護理標準的患者轉介到醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理組。醫(yī)院延續(xù)護士接到信息后到病房現(xiàn)場再次評估，填寫延續(xù)護理協(xié)議書后，通過延續(xù)護理OA管理平臺建立患者延續(xù)護理檔案并報送給患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務站的聯(lián)絡員，聯(lián)絡員安排相對固定的社區(qū)護士負責隨訪?；颊叱鲈喝靸冗M行首次隨訪，由醫(yī)院的延續(xù)護士和社區(qū)護士共同訪視患者。出院一周后的隨訪由社區(qū)護士、家庭醫(yī)生、志愿者上門訪視患者，每次上門隨訪需兩人同行。上門隨訪的次數(shù)根據(jù)患者的康復情況而定，一般為一個月內2～3次，但對于特殊患者，增加隨訪頻次，隨訪時限延長至出院后半年。患者在居家照護過程中遇到問題，可以通過家庭醫(yī)生、電話、微信或相關APP等在線系統(tǒng)進行照護咨詢，或是在社區(qū)衛(wèi)生服務站進行居家護理服務獲取。

2.2.4 加強質量監(jiān)管

緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理團隊由我院護理部牽頭，聯(lián)手社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)籌管理，建立動態(tài)的質量監(jiān)管。制訂延續(xù)護理服務工作職責，明確分工。制定工作計劃及工作流程、質量督查評價標準；護理部聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心每季度對各醫(yī)聯(lián)體單位的延續(xù)護理質量進行督查，督查結果延續(xù)護理團隊進行會議分析討論，并一一落實整改措施。

2.3 評價指標

設計調查問卷。對社區(qū)護士對相關知識技能、患者潛在健康問題認知能力等調研，對比研究前后兩組患者健康知識水平和社區(qū)護士專業(yè)技能的情況。收集兩組患者的平均住院天數(shù)、出院30天內再住院的情況，比較兩組患者住院天數(shù)、床位周轉率、出院患者再入院數(shù)、患者健康問題認知能力、社區(qū)護士專業(yè)技能等。

2.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0處理分析，正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗進行分析；計量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位間距進行描述，采用配對符號秩和檢驗進行組間比較，當P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

實驗組患者住院天數(shù)、床位周轉率、出院30天內患者再入院數(shù)、患者健康問題認知能力以及社區(qū)護士專業(yè)技能均顯著高于對照組（P<0.05），見表1、表2。

4 討論

在分級診療的總體趨勢下，緊密型醫(yī)聯(lián)體的合作方式是整合區(qū)域衛(wèi)生資源，使醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體。通過融入社區(qū)志愿者服務，整合社會資源，建立最佳成本效益模式，以彌補醫(yī)院護理人力不足，從而使出院患者享受同質、高效、便捷的居家護理服務[1-3]。

（1）保障實施措施。在醫(yī)改不斷推進的政策環(huán)境下，古鎮(zhèn)在2018年初建立了由政府支持、我院牽頭，并聯(lián)合10家社區(qū)衛(wèi)生服務站，組建了古鎮(zhèn)緊密型醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生體系。本研究的組織實施方式是由牽頭醫(yī)院的護士聯(lián)合社區(qū)護士、社區(qū)志愿者、患者及家屬共同參與，具備充足的人力、物力和政策資源保障本項目的實施。

（2）構建統(tǒng)一的服務規(guī)范和標準。據(jù)了解，我國目前尚未出臺延續(xù)護理的標準流程以及評價指標[4-5]，大多數(shù)研究沒有提到組建多學科和團隊進行延續(xù)性護理，無法保證所提供的的護理服務質量[6]。本研究的醫(yī)聯(lián)體在延續(xù)護理服務過程中，采用統(tǒng)一的教材[7]和課程，實行統(tǒng)一培訓，由醫(yī)院全科醫(yī)師及?？谱o士分類指導，以達到對社區(qū)護士和患者、家屬的同質化培訓，確保居家護理效果。組建延續(xù)護理團隊有醫(yī)師、康復師、護士、社區(qū)志愿者等，定期對患者進行診療、護理及互動，保障患者疾病的康復。

（3）共享管理計劃和照護協(xié)議。目前我國延續(xù)護理的研究和實踐仍處于初級階段，相關制度法規(guī)、社會保障不完善[8]，醫(yī)務人員在延續(xù)期的安全意識不強。本項目患者在出院時簽署延續(xù)護理協(xié)議書，明確延續(xù)期醫(yī)方和患方的權利和義務，嚴格執(zhí)行各項制度的管理，確保患者始終得到延續(xù)性的健康照顧。

（4）目前國內實施延續(xù)護理的方式主要是成立延續(xù)護理中心進行家庭及電話隨訪，開設護理門診提供評估指導，基于網(wǎng)絡平臺的健康教育的三種護理服務模式。本研究是在構建分級診療環(huán)境下，整合區(qū)域醫(yī)療資源，使醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體網(wǎng)格化的緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理的服務模式。是醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療資源和地理位置的有機結合，是以患者為中心，滿足患者對出院后居家治療護理的后續(xù)需求，使出院患者享受同質、高效、便捷的居家護理服務。

綜上所述，延續(xù)護理模式能夠提高出院患者及家屬的相關疾病知識水平，減輕患者自身及家庭的心理壓力和經(jīng)濟負擔，同時還為國內醫(yī)院開展延續(xù)性護理服務總結、積累經(jīng)驗。

參考文獻

[1] 黎小玲.半緊密型醫(yī)聯(lián)體中分級診療護理的運用研究[J].健康之友，2019，（12）：178-179.

[2] 吳文鋒，單興凱，李路浩，等.緊密型醫(yī)聯(lián)體基于“互聯(lián)網(wǎng)+”對急性腰椎間盤突出癥分級診療模式的研究[J].按摩與康復醫(yī)學，2020，11（3）：1-3.

[3] 周海清，李愛芳，杜亞瓊，等.托管類緊密型醫(yī)聯(lián)體對推進分級診療的效果評價研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，10（28）：64-67.

[4] 張培林，陽光，潘金國，等.“四定模式”在促進緊密型醫(yī)聯(lián)體分級診療中的地位與作用[J].中國醫(yī)院，2018（3）：15-18.

[5] 龔偉偉，趙太宏，朱一俊.不同醫(yī)聯(lián)體管理模式下醫(yī)師能力提升的探究[J].中國衛(wèi)生質量管理，2018，141（2）：128-131.

[6] 詹漢強，時松和，魏鑫然.基于醫(yī)聯(lián)體模式構建分級診療體系的探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（15）：82-83，86.

[7] 劉小紅.以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療醫(yī)療服務體系下護理管理探討[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（36）：51.

[8] 喬法斌，田煒寧，宋天文，等.醫(yī)聯(lián)體建設推進分級診療和雙向轉診的作用評價[J].醫(yī)藥前沿，2019，9（33）：231-232.