向婷，蔣運(yùn)蘭，岳圓，林玉珠，劉躍

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性痛經(jīng)，原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)是指在月經(jīng)期間發(fā)生的腰腹部疼痛，常不伴有盆腔的病理改變，而繼發(fā)性痛經(jīng)通常是伴隨著盆腔病變出現(xiàn)的經(jīng)期疼痛[1]，其中原發(fā)性痛經(jīng)患者占大部分。原發(fā)性痛經(jīng)通常是在女性排卵周期建立之后的青春期出現(xiàn)的，常常表現(xiàn)為在月經(jīng)期間或者在經(jīng)期前后出現(xiàn)的下腹部疼痛并可放射至身體其他部位，可伴有腹瀉、惡心嘔吐、疲勞、頭痛頭暈等相關(guān)癥狀，并且在下一個(gè)經(jīng)期，這些癥狀或多或少會(huì)重復(fù)出現(xiàn)[2]，對(duì)女性的學(xué)習(xí)、工作和生活產(chǎn)生不同程度的影響[3]。根據(jù)調(diào)查顯示，在2000年，我國(guó)女性PD發(fā)生率約為56.05%左右，但多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)女性PD的發(fā)生率高于此，呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)[4-6]。目前，針對(duì)PD的治療方法有多種，而隔姜灸是治療PD的中醫(yī)外治法之一。隔姜灸是隔物灸的一種，是將姜片間隔在皮膚和艾炷之間，將姜片和艾炷的效用結(jié)合并刺激人體相關(guān)穴位，從而達(dá)到防病治病和預(yù)防保健的目的的療法[7-8]。目前有較多關(guān)于隔姜灸治療PD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但對(duì)于其的Meta分析卻不多，也無(wú)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)隔姜灸治療PD的療效，為隔姜灸治療PD提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型 隔姜灸治療PD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2研究對(duì)象 經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查，診斷為原發(fā)性痛經(jīng)的患者，患者年齡不限。

1.1.3干預(yù)措施 干預(yù)組：給予隔姜灸治療或者隔姜灸聯(lián)合其他原發(fā)性痛經(jīng)的常規(guī)治療方法。對(duì)照組：給予常規(guī)治療方法或除隔姜灸以外的其他治療方法。兩組除隔姜灸治療外的其他治療一致。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括臨床療效(有效率、治愈率)、COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、血清前列腺素、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議論文、科技成果、Meta分析或者系統(tǒng)評(píng)價(jià)、案例報(bào)告等文獻(xiàn)；②非RCT文獻(xiàn)；③隔姜灸僅作為輔助療法，無(wú)法得到隔姜灸的獨(dú)立應(yīng)用效應(yīng)的文章；④重復(fù)發(fā)表報(bào)道的文章，只取其中一篇；⑤信息不全或者是無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3檢索方法 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMBbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP )、萬(wàn)方(Wanfang Database)中隔姜灸治療PD的RCTs，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年7月。中文檢索詞為：原發(fā)性痛經(jīng)、功能性痛經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)痛、經(jīng)行腹痛、行經(jīng)腹痛，隔姜灸、隔姜鋪灸、隔物灸、間接灸、灸法、艾灸、大灸療法、艾灸療法；英文檢索詞為：DYSMENORRHEA、Dysmenorrheas、Pain， Menstrua、Mensteual Pain、Mensteual Pains、Paina， Menstrua、Menstruation，Painful、Menstruations，Painful、Painful Menstruation、Painful Menstruations，GINGER-PARTITIONED MOXIBUSTION、INDIRECT MOXIBUSTION、 Moxibustion、moxibustion therapy、therapy of moxibustion、MOXA CONE MOXIBUSTION、sandwiched moxibustion，在不同的數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)上述檢索詞進(jìn)行不同的組合，以保證文獻(xiàn)的檢索全面。

1.4文獻(xiàn)篩選 由2名專(zhuān)業(yè)人員背靠背單獨(dú)進(jìn)行。將檢索出的全部文獻(xiàn)導(dǎo)入endnote X7文獻(xiàn)管理軟件，通過(guò)endnote X7去除重復(fù)文獻(xiàn)，再依次閱讀題目、摘要和全文，按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，如有爭(zhēng)議，則通過(guò)協(xié)商或者咨詢(xún)第三方解決。

1.5資料提取 文獻(xiàn)內(nèi)容提取由2名專(zhuān)業(yè)人員背靠背進(jìn)行，提取的內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的基本信息，質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)分析相關(guān)的內(nèi)容。提取完畢后交叉核對(duì)，確保無(wú)誤后錄入到表格中。

1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有納入的應(yīng)用隔姜灸治療PD的文獻(xiàn)質(zhì)量，由2名專(zhuān)業(yè)人員背靠背獨(dú)立通過(guò)Cochrane手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別評(píng)為A級(jí)、B級(jí)或者C級(jí)。當(dāng)兩人結(jié)論有異時(shí)，則通過(guò)商議或請(qǐng)第三方處理。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)從納入文獻(xiàn)中提取出的數(shù)據(jù)資料的定量分析采用Revman 5.3軟件進(jìn)行。對(duì)于提取出的計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)差(MD)和相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為合并效應(yīng)值，均提供95%置信區(qū)間(CI)。同時(shí)，在Meta合并中，通過(guò)I2統(tǒng)計(jì)量對(duì)各個(gè)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合P值綜合判斷異質(zhì)性的大小。各研究異質(zhì)性大時(shí)：P≤0.1，I2>50%，對(duì)于數(shù)據(jù)資料的合并分析通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行；反之則通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，從上述7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索1950篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)endnote去重，閱讀題目、摘要、全文，最終納入11篇文獻(xiàn)[9-19]，其中中文文獻(xiàn)10篇，英文文獻(xiàn)1篇；944例患者，干預(yù)組474例患者，對(duì)照組470例患者。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的11篇文獻(xiàn)中，有10篇對(duì)基線(xiàn)資料進(jìn)行了比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，1篇文獻(xiàn)未提及；11篇文獻(xiàn)均報(bào)告了接受隔姜灸的療程，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。只有4篇文獻(xiàn)提及運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組；均未提及分配方案的隱藏；1篇文獻(xiàn)提及無(wú)法實(shí)施盲法，其余10篇文獻(xiàn)未提及盲法等情況；1篇文獻(xiàn)提及在試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)失訪(fǎng)，其余10篇文獻(xiàn)未提及。研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入的11篇文獻(xiàn)，質(zhì)量為B級(jí)，見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1隔姜灸治療PD的有效率 有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)。以有效率為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)共有10篇[9-10，12-19]。Meta分析顯示：P=0.001，I2=67%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.39，RR=1.14，95%CI：1.06～1.22，P=0.0007)，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組總效率的比較

2.4.2隔姜灸治療PD的治愈率 以此為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)共有8篇[9-10，12-16，19]。Meta分析顯示：P=0.21，I2=28%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.62，RR=1.75，95%CI：1.44～2.13，P<0.00001)，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組治愈率的比較

2.4.3VAS評(píng)分 納入文獻(xiàn)中有7篇文獻(xiàn)[9-11，13，16-18]報(bào)告了VAS評(píng)分。Meta分析顯示：P<0.00001，I2=94%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.62，MD=-1.16，95%CI：-1.79～-0.53，P=0.0003)，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組VAS評(píng)分的比較

2.4.4COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分 納入文獻(xiàn)中有3篇文獻(xiàn)[13，15，18]報(bào)告了COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分。Meta分析顯示：P=0.11，I2=55%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.76，MD=-1.54，95%CI：-2.34～-0.73，P=0.0002)。

2.4.5血PGF2α水平 納入文獻(xiàn)中有3篇文獻(xiàn)[12，17，19]報(bào)告了血PGF2α水平。Meta分析顯示：P=0.12，I2=52%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.01，MD=-26.60，95%CI：-37.01～-16.19，P<0.00001)。

2.4.6不良反應(yīng) 納入研究中有2個(gè)研究[13，15]報(bào)告了采用隔姜灸治療中沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)，剩余研究[9-12，14，16-19]則沒(méi)有提及不良反應(yīng)是否發(fā)生。

3 討論

PD常發(fā)生在月經(jīng)初潮后，也是臨床常見(jiàn)婦科病之一[20]。由于個(gè)體差異，每個(gè)人的痛經(jīng)癥狀不一，重者不能從事正?；顒?dòng)，對(duì)自己造成時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的損失[21]。同時(shí)由于PD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明晰，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[22-24]，使得PD成為臨床比較受關(guān)注的病癥。隔姜灸屬于間接灸的一種，是將姜片置于人體相應(yīng)的穴位，然后在姜片上放置艾炷進(jìn)行施灸，生姜辛溫，即可發(fā)揮生姜溫中散寒止痛的功效，又可發(fā)揮艾灸通經(jīng)活絡(luò)、溫經(jīng)止血、散寒止痛之功[15，18]。選取的穴位主要為三陰交、關(guān)元、足三里、子宮等穴，為治療原發(fā)性痛經(jīng)的常用穴位，具有緩解疼痛的作用。本研究納入的11篇文獻(xiàn)，干預(yù)組均采用隔姜灸治療，即可發(fā)揮灸法的溫?zé)嵝?yīng)，又可發(fā)揮對(duì)穴位的刺激作用，從而治療疾病[3]。

納入的11個(gè)研究中，有10個(gè)研究采用了有效率、8個(gè)研究采用了治愈率來(lái)評(píng)價(jià)隔姜灸治療PD的療效，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組的有效率及治愈率高于對(duì)照組，隔姜灸可提高PD患者的療效。有7個(gè)研究采用VAS評(píng)分、3個(gè)研究采用COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)治療后患者疼痛緩解情況，結(jié)果顯示干預(yù)組的疼痛緩解情況優(yōu)于對(duì)照組；2個(gè)研究比較了PD患者治療前后血前列腺素PGF2α的含量，Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組含量低于對(duì)照組；提示隔姜灸有助于緩解患者的疼痛和降低血前列腺素PGF2α的含量。

綜上所述，本研究對(duì)隔姜灸治療PD進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示采用隔姜灸治療PD，有助于改善患者痛經(jīng)相關(guān)癥狀，提高療效，有助于患者康復(fù)。但是也有一定的局限性，納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，樣本量也較少，多數(shù)文獻(xiàn)未詳細(xì)說(shuō)明隨機(jī)分組情況，也沒(méi)有說(shuō)明分配隱藏、盲法等實(shí)施情況；納入的11篇文獻(xiàn)只有1篇英文文獻(xiàn)，其余均為中文文獻(xiàn)。只有2篇文獻(xiàn)報(bào)告了不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其余9篇文獻(xiàn)均未提及；11篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。因此，建議今后開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證隔姜灸對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)的療效。