郭俊冉

【摘要】偏頭痛是一種臨床常見(jiàn)的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，因其發(fā)病率高，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，故治療意義重大。治療上西醫(yī)單純止痛，治療效果欠佳。臨床上從中西醫(yī)角度重新認(rèn)識(shí)偏頭痛，法隨證出，隨證處方，針?biāo)幗Y(jié)合，拓展診療思路，防治結(jié)合，效果肯定，值得臨床推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】偏頭痛；中西醫(yī)角度；針?biāo)幗Y(jié)合；防治結(jié)合

[中圖分類(lèi)號(hào)]R747.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）13-0028-02

偏頭痛是一種慢性發(fā)作性的以單側(cè)為主的搏動(dòng)樣頭痛，并伴一系列自主神經(jīng)功能障礙為特點(diǎn)的多因素導(dǎo)致的神經(jīng)血管性疾病， 嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及疲乏無(wú)力，10 %的病例發(fā)病前有視覺(jué)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙等先兆。偏頭痛的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因目前尚不清楚，易感基因難以明確，是一種諸多遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的疾病[2]。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，需長(zhǎng)期服止痛藥才可緩解，易產(chǎn)生藥物依賴(lài)性，且不能根除。本文旨在從中西醫(yī)角度認(rèn)識(shí)及探討“偏頭痛”發(fā)作機(jī)理，以便指導(dǎo)臨床的精準(zhǔn)用藥、施針，以減少頭痛發(fā)作次數(shù)，減短病程，減輕癥狀，提高偏頭痛患者的生活質(zhì)量。

偏頭痛統(tǒng)屬中醫(yī)“頭痛”范疇，中醫(yī)內(nèi)科將其病因分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，外感頭痛證型分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕，其原因較明確，治療起來(lái)也療效顯著，故不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“偏頭痛”，偏頭痛主要涉及的是內(nèi)傷頭痛，少陽(yáng)不利、肝失疏泄是其發(fā)病的核心病機(jī)，而又根據(jù)癥狀表現(xiàn)的差異性，夾雜有氣、血、痰、瘀、虛等病理因素，即素體常少陽(yáng)不利、肝失疏泄，這是患者內(nèi)在的“伏邪”，機(jī)體因外界的不良刺激或機(jī)能失調(diào)，產(chǎn)生肝陽(yáng)上亢、血虛失養(yǎng)、瘀血阻滯、痰濁郁結(jié)等病理?xiàng)l件而發(fā)病。古代各家對(duì)偏頭痛辨證分型尚不統(tǒng)一，但治療方法較多，效果明顯。

1 中醫(yī)藥治療

不少醫(yī)家認(rèn)為中藥治療時(shí)應(yīng)在循經(jīng)辯證、疏利肝膽的基礎(chǔ)上[3]，辨證論治[4]，這既體現(xiàn)了中醫(yī)針灸里“經(jīng)脈所過(guò)， 主治所及”的治療內(nèi)涵，又體現(xiàn)了中醫(yī)里整體思維、辨證論治的理念。同時(shí)，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，五臟六腑之氣血精華皆上注于頭，故五臟有病，皆會(huì)引起頭痛，故筆者將從八綱辨證角度和臟腑辨證角度詳細(xì)論述臨床常見(jiàn)的偏頭痛類(lèi)型及其治療原則，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)偏頭痛的發(fā)病特點(diǎn)及類(lèi)型加以闡述。

1.1從肝論治 肝陽(yáng)上亢型頭痛因腎陰虧虛，陰不制陽(yáng)，或肝膽風(fēng)熱，清竅失寧，脈絡(luò)不通，氣逆上擾而誘發(fā)。單純的止疼藥只能緩解標(biāo)癥，肝陽(yáng)、風(fēng)熱、氣逆等因素仍然存在，每因情志不遂時(shí)還會(huì)發(fā)作，此時(shí)需結(jié)合中醫(yī)辨證，顧錫震認(rèn)為偏頭痛主要從肝論治[5]，趙德喜認(rèn)為偏頭痛與肝膽之氣失于調(diào)達(dá)有關(guān)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偏頭痛發(fā)作特點(diǎn)呈發(fā)作性，前庭性偏頭痛多伴有眩暈，這均符合中醫(yī)里“風(fēng)”病的特性，而肝失調(diào)達(dá)、肝陽(yáng)化風(fēng)是多見(jiàn)的證候。治療以滋陰潛陽(yáng)為主，方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲。大量臨床試驗(yàn)也證實(shí)聯(lián)合天麻鉤藤飲比單純西藥治療有效率更高[7]。此外，肝陽(yáng)上亢證型用藥上也具有一定特異性，如陳修園認(rèn)為“川芎茶調(diào)散治久風(fēng)，化火頭痛及偏正頭風(fēng)”。此類(lèi)患者平素因加強(qiáng)情緒的管理，力戒暴怒或憂(yōu)郁，調(diào)和心態(tài)，作息規(guī)律。

1.2從脾論治 “脾虛生百病”、“百病皆由痰作祟”，因素體體弱、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等各種病理環(huán)節(jié)引起脾失健運(yùn)，水谷不運(yùn)，聚濕生痰，痰濁中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅失養(yǎng)，濁陰上蒙，而致頭痛昏蒙[8]，臨床病例中此證型多與風(fēng)邪交結(jié)，醫(yī)學(xué)心悟記載用“半夏白術(shù)天麻湯”治療痰濁頭痛效果佳。臨床上發(fā)現(xiàn)偏頭痛病例發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者經(jīng)常覺(jué)頭腦不清醒， 健忘耳鳴， 胸脘痞悶， 夜寐欠佳頭痛發(fā)作時(shí)食欲明顯減退， 伴有惡心嘔吐時(shí)的嘔吐物多數(shù)是痰涎， 并非為胃內(nèi)容物，這均符合脾虛所致痰濁頭痛的病理表現(xiàn)。治療時(shí)分緩解期與急性期，緩解期時(shí)健脾化痰即可，急性期時(shí)要再加祛風(fēng)化痰的藥物。此類(lèi)患者，平素要加強(qiáng)脾胃功能的養(yǎng)護(hù)，杜絕飲食不節(jié)與不結(jié)、過(guò)食辛肝厚味及嗜酒等行為。

1.3陰血不足 血虛頭痛因血虛不榮腦竅而發(fā)，臨床治療時(shí)主要以補(bǔ)血養(yǎng)心為主，宋代陳自明《婦人大全良方》述“女子以血為本，以肝為先天”，首次認(rèn)識(shí)女性患者中血虛致病的機(jī)理，明·萬(wàn)全《萬(wàn)氏秘傳外科心法》述“頭風(fēng)癥惟婦人最多， 蓋由產(chǎn)后敗血過(guò)甚而傷風(fēng)受冷，或月水來(lái)多而受濕感寒， 血?dú)馓撊酰?風(fēng)寒來(lái)頂， 致頭松弛而畏冷怕風(fēng)， 腦如空筒而髓枯血干， 炎天裹包怕寒， 目如暝，脹酸痛不止?！闭J(rèn)為女性產(chǎn)后氣血虛弱，若起居失節(jié)感邪易患偏頭痛。流行病學(xué)調(diào)查也顯示偏頭痛多見(jiàn)于女性[9]，與激素水平相關(guān)[10]，治療時(shí)以四物湯作為基礎(chǔ)方劑補(bǔ)養(yǎng)氣血，同時(shí)配以祛外邪之品。此類(lèi)患者平素應(yīng)注重補(bǔ)養(yǎng)氣血，增強(qiáng)體質(zhì)，以防外邪侵襲。

1.4氣滯血瘀 氣滯瘀血頭痛一般因久病，病邪入絡(luò)[11]，氣機(jī)隨之郁滯不行，脈絡(luò)失養(yǎng)，“不通則痛”、“不榮則痛”，臨床表現(xiàn)常見(jiàn)頭痛呈刺痛，痛處固定不移，臨床上有單純瘀血致病，但多是夾雜其他證型而存在，前者臨床治療時(shí)主要以活血通絡(luò)為主，常用方劑為通竅活血湯、血府逐瘀湯、身痛逐瘀湯等加減化裁；后者則在辨證治療基礎(chǔ)上，加入當(dāng)歸、川芎等活血藥物，疼痛嚴(yán)重者還可借鑒國(guó)醫(yī)大師朱春良的臨床經(jīng)驗(yàn)，加入蟲(chóng)類(lèi)藥，蜈蚣、全蝎、地鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)藥逐瘀通絡(luò)力量強(qiáng)大[12]，走竄通達(dá)、善搜剔頑邪，與常規(guī)活血藥配伍，功效更為顯著。王瑩、劉丹陽(yáng)等[13][14]研究證實(shí)利用活血化瘀法聯(lián)合西藥治療偏頭痛有效率更高，能減少頭痛發(fā)作次數(shù)，值得進(jìn)一步推廣。

2 針刺療法

2.1急性期 針灸治療偏頭痛以足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)的穴位為主[15]。治療原則為疏經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散邪、行氣止痛。

近部取穴：百會(huì)、風(fēng)池、太陽(yáng)、頭維、角孫、率谷。

遠(yuǎn)部取穴：外關(guān)、太沖、行間、足臨泣。

辨證取穴：肝陽(yáng)上亢，取中封、行間、涌泉；痰濁上蒙，取中脘、豐隆、足三里；陰虛不足，取血海、膈俞、三陰交；氣滯血瘀，取膈俞、少?zèng)_。

對(duì)癥取穴：依據(jù)疼痛部位對(duì)癥取穴，如以前額為主者，取頭維、印堂、陽(yáng)白；以側(cè)頭部為主者，取率谷、風(fēng)池、太陽(yáng)、曲鬢、頭臨泣；以顛頂為主者，取百會(huì)、前頂、后頂?shù)取?/p>

操作原則：每日一次，毫針刺施以瀉法，電針效果更好，以高頻連續(xù)波中強(qiáng)刺激為佳。部分穴位可點(diǎn)刺放血，如印堂。

2.2緩解期 緩解期以預(yù)防為主，更加注重調(diào)理肝脾，在少陽(yáng)經(jīng)的基礎(chǔ)上，選用理氣化痰、活血行氣的穴位為主，如豐隆、太沖、足三里、血海等。操作頻率可兩到三日一次。

3 臨床醫(yī)案分析

患者黃某，女，22歲，4年前因高考?jí)毫Υ?、情緒緊張而發(fā)生偏頭痛，頭痛呈刺痛，夜間加重，情緒差，每逢例假前后一周疼痛加重，幾乎難忍，遇寒冷天氣時(shí)候亦加重。平素兩脅肋脹滿(mǎn)不適，納差，眠差，二便正常。2年來(lái)發(fā)作性疼痛，疼痛時(shí)便服用雙氯芬酸鈉緩釋片止疼治療?，F(xiàn)為求中醫(yī)診治，來(lái)我院治療。就診時(shí)患者面色無(wú)華，舌下有瘀斑，脈弦細(xì)。

根據(jù)患者發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)，結(jié)合問(wèn)診，可知患者平素存在肝氣郁結(jié)，長(zhǎng)期如此，氣機(jī)阻滯血液運(yùn)行，血液不能上供清陽(yáng)，且患者發(fā)病與行經(jīng)相關(guān)，故當(dāng)下可辯證為“氣滯血瘀，肝郁血虛”，治法予活血補(bǔ)血，疏肝行氣法，方以四物湯合柴胡疏肝散加減：紅花10 g、當(dāng)歸20 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地10 g，柴胡10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，香附10 g，予7付，水煎300 mL，日兩次口服。

患者7付后復(fù)診，覺(jué)疼痛次數(shù)減少大半，但仍時(shí)而竄痛，痛時(shí)還是難忍，考慮患者“久病入絡(luò)”，非普通活血藥可治，需加入蟲(chóng)藥助活血，再上方基礎(chǔ)上加僵蠶12 g，全蝎10 g，土鱉蟲(chóng)6 g，予7付，水煎300 mL，日兩次口服。

患者3 d后前來(lái)復(fù)診，面帶笑容，述痛感全無(wú)，且此后患者未復(fù)發(fā)。

按：此偏頭痛患者發(fā)病特點(diǎn)呈發(fā)作性，這符合“風(fēng)邪”的致病特點(diǎn)，風(fēng)邪最易直接導(dǎo)致血管痙攣，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，方中紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，患者發(fā)病與行經(jīng)有關(guān)，故加入當(dāng)歸、熟地等補(bǔ)血養(yǎng)陰之品，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)肝， 緩急止痛?；颊咄锤须y消，加入蟲(chóng)類(lèi)藥既可以祛風(fēng)通絡(luò)，又可以助活血、剔頑邪，故療效顯著。

4 總結(jié)

綜上所述，偏頭痛病因肝脾臟功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血逆亂而發(fā)。頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，為髓海所在，凡五臟六腑之氣血精華，皆上注于頭，故六淫之邪外襲，上犯巔頂，邪氣滯留，阻遏清陽(yáng)，或內(nèi)傷諸疾，導(dǎo)致氣血逆亂，瘀阻脈絡(luò)，腦失所養(yǎng)，均可發(fā)生頭痛。偏頭痛患者多為頑疾，臨床多見(jiàn)幾種證型夾雜存在，“伏風(fēng)”之邪在內(nèi)，痰濁、瘀血、血虛是主要病理?xiàng)l件，在肝膽失調(diào)這一因素誘發(fā)下，導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生偏頭痛，針?biāo)幗Y(jié)合在偏頭痛的預(yù)防效果更大，治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，靈活加減，祛除病理因素，緩解痙攣，這彌補(bǔ)了西醫(yī)治療上單純止痛的不足，能最大程度得減緩偏頭痛發(fā)作的次數(shù)，減輕痛感，延緩病程，十分具有臨床推廣意義。

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