江家鵬

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸肛門(mén)外科，廣西 南寧 530023）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer）指發(fā)生在結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤，是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。腸梗阻是該疾常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，占比8%～29%。結(jié)直腸癌伴梗阻患者術(shù)前不能行腸道準(zhǔn)備，臨床處理較困難，且術(shù)后易發(fā)生吻合口漏及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，是結(jié)直腸癌外科處理的難題之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在我國(guó)惡性腫瘤中排名第5 位，在所有癌癥中占13%，常見(jiàn)于40 歲以上中老年人，且男性多于女性，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、轉(zhuǎn)移率高、死亡率高等特點(diǎn)。結(jié)直腸癌患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腹部包塊、便血等癥狀，若不及時(shí)處理，晚期患者會(huì)出現(xiàn)失血性休克、低蛋白血癥、全身水腫、體型嚴(yán)重消瘦等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，規(guī)范化治療該病具有重要意義[2]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常見(jiàn)手段，但術(shù)中對(duì)組織牽拉、損傷大，腹腔內(nèi)組織易形成粘連，引起腸梗阻。另外，術(shù)后切口疝、感染等發(fā)生率高，疼痛明顯，患者恢復(fù)慢且住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入和腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，目前腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于消化道疾病的治療中，其具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、腹壁疤痕小及對(duì)機(jī)體免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[3]?；诖?，本研究對(duì)我院28例梗阻性結(jié)直腸癌患者行支架聯(lián)合腹腔鏡治療，觀察其臨床療效，以期為臨床治療梗阻性結(jié)直腸癌提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年8 月-2020 年8月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的老年梗阻性結(jié)直腸癌患者60 例，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組（32 例）和觀察組（28 例）。對(duì)照組中男性18 例，女性14 例，年齡45～84 歲，平均年齡（65.41±3.27）歲；腫瘤部位：降結(jié)腸8 例，乙狀結(jié)腸19 例，上段直腸5例。觀察組中男性15 例，女性13 例，年齡47～86歲，平均年齡（66.28±2.55）歲；腫瘤部位：降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸15 例，上段直腸3 例。兩組性別、年齡及腫瘤部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合梗阻性結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔內(nèi)重度粘連或腸腔有明顯擴(kuò)張者；②重度肥胖導(dǎo)致解剖空間狹小者；③靜脈高壓癥及凝血功能障礙者；④?chē)?yán)重腹膜炎者；⑤處于妊娠期；⑥嚴(yán)重心、肺功能疾病者；⑦合并血栓者。

1.3 方法 術(shù)前給予兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、出凝血時(shí)間及心肺功能等常規(guī)檢查，禁食禁飲10 h。

1.3.1 對(duì)照組 行腹腔鏡治療：患者取頭低腳高（15°～30°）膀胱截石位，行全身麻醉。建立通路Trocar 位置，在腹部選取5 個(gè)穿刺孔；接上CO2氣腹裝置并將壓力維持在12～15 mmHg，按照由遠(yuǎn)至近原則從腹膜開(kāi)始進(jìn)行探查，最后探查腫瘤原發(fā)病灶。使用無(wú)損傷腸鉗及超聲刀游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，使輸尿管暴露，用超聲刀切開(kāi)腹膜并鈍性分離病變腸段使其完整游離直腸系膜[4]；然后用直線型切割閉合器切斷病變遠(yuǎn)端腸管，在恥骨聯(lián)合上方作5 cm 切口并給予其保護(hù)套保護(hù)，將病變腸管組織拉出腹腔，在病變近端10 cm 處分離腸段，移除標(biāo)本；消毒肛門(mén)部及肛管后，選取適宜的吻合器完成直腸及乙狀結(jié)腸端口吻合；最后使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，逐層縫合切口并用角針固定引流管，敷貼包扎[5]。術(shù)后及時(shí)將患者體內(nèi)的CO2氣體排放干凈（避免發(fā)生高碳酸血癥）。

1.3.2 觀察組 先行支架治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔鏡治療。在X 線觀察下，將導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)肛門(mén)送至腸道狹窄上端（操作過(guò)程中注意力度）[6]，保留導(dǎo)管并通過(guò)造影劑確定狹窄位置及長(zhǎng)度，經(jīng)導(dǎo)管引入具有足夠承受力的鋼絲并引入支架輸送器，將該輸送器遠(yuǎn)端送過(guò)狹窄部位，在X 線觀察下動(dòng)態(tài)定位并逐步釋放支架（支架需較病癥長(zhǎng)2 cm 以上），最后可通過(guò)X 線觀察支架擴(kuò)張及狹窄開(kāi)通情況[7]。患者術(shù)后平臥并且禁食12 h，明確梗阻解除患者可進(jìn)少許流食，遵循少食多餐原則。支架置入24 h 后復(fù)查腹部，了解支架暢通情況，隨后進(jìn)行腹腔鏡治療，具體操作同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)中出血量均小于對(duì)照組，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平逐漸提高，傳統(tǒng)飲食結(jié)構(gòu)的改變使得結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有研究表明[8]，飲食習(xí)慣、生活方式、情感因素、遺傳、環(huán)境因素以及慢性腸道疾病等都會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生。外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌所致腸梗阻的常用方法，由于術(shù)前無(wú)法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以及梗阻所致代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂及腸道菌群移位等情況，手術(shù)往往需行腸造瘺術(shù)，后期再行造口回納術(shù)。同時(shí)，由于老年人機(jī)體抵抗力及免疫力較差，且伴發(fā)各種慢性器質(zhì)性病變。這些都給手術(shù)治療造成一定的困難，很多老年患者因無(wú)法耐受二次手術(shù)，最終放棄造口回納術(shù)，其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。另外，二次手術(shù)會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間、費(fèi)用、死亡率均明顯增加[9]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)可以直觀觀察腹腔內(nèi)的情況，找到病因，進(jìn)而對(duì)病變采取針對(duì)性的治療措施，以達(dá)到根治性切除腫瘤的目的。但由于在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，術(shù)后容易出現(xiàn)不同程度的腸粘連甚至導(dǎo)致腸梗阻，且創(chuàng)傷較大影響美觀。而腸道內(nèi)行支架治療能夠解除患者的腸道梗阻狀態(tài)，恢復(fù)腸道通暢[10]。有研究表明，在支架基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌所致腸梗阻的效果較好，能夠避免老年患者腸道造口二次手術(shù)，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，緩解其痛苦，延長(zhǎng)其生存時(shí)間[11]。

大量研究顯示，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，術(shù)后刀口疼痛感不明顯[12-14]。腹腔鏡攝像系統(tǒng)對(duì)血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更加清晰，能夠保證病灶徹底切除[15-18]。腸道支架指在腸道狹窄的部位放置一個(gè)網(wǎng)狀支架將腸道撐開(kāi)，使梗阻部位重新恢復(fù)通暢，并能夠?yàn)閾衿谛懈骨荤R手術(shù)創(chuàng)造條件。

本研究顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)中出血量均較對(duì)照組少，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分說(shuō)明兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用效果較好，能夠減少患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)中出血量，增加術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目。分析原因：支架治療能夠有效解除腸道梗阻，并且為擇期行腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造條件。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.86%，低于對(duì)照組的37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王懷明等[14]的研究結(jié)果類(lèi)似，充分說(shuō)明兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用并發(fā)癥較少，安全性高。

綜上所述，給予老年梗阻性結(jié)直腸癌患者支架聯(lián)合腹腔鏡治療能夠減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，增加術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目，能夠有效解除腸道梗阻，安全性良好。