王利娟，戴韋琴

江蘇省常州市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，江蘇常州 213003

上頜第一磨牙根管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括腭、近頰及遠(yuǎn)頰根管等多種根管，而以近中頰第二根管（MB2）最為常見，發(fā)病率較高，MB2 又可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型及其他類型等多個種類，各種類在MB2 中的占比又各不相同，這也增加了臨床治療根管MB2 的難度。有研究指出，上頷第一磨牙MB2 治療時會有定位、擴通困難的狀況，其受髓石、近中壁牙本質(zhì)懸突阻礙、碎屑雜物堵塞、根管鈣化、彎曲等因素的影響較大[1]。上頷第一磨牙MB2 的隱蔽性較強，傳統(tǒng)直視下治療因無法探測其根管深部而易使MB2 根管治療失敗，手術(shù)顯微鏡可充分照明及放大牙根管的清晰度，從而提升根管深部的可見度，利于髓腔入口制備與根管探尋，有效彌補傳統(tǒng)肉眼直視下難以發(fā)現(xiàn)的處于髓室底和髓腔中的根管入口MB2。該文通過對2018 年3 月—2019 年10 月于該院就診的250 例上頜第一磨牙根管治療及再治療患者實施直視狀態(tài)治療、口腔顯微鏡治療，探討口腔顯微鏡于上頜第一磨牙根管治療與再次治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究采用隨機數(shù)表法，將方便選取該院就診的250 例上頜第一磨牙根管治療及再治療患者隨機分成對照組（125 例）、觀察組（125 例），其中，155 例為初次治療患者，95 例為再次治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①再次治療的患者咬合時疼痛不明顯，牙根尖有竇道；②患者對治療的依從性高；③該研究所選病例經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人及家屬同意簽署參與協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙已無保留價值；②患牙根尖偏斜或移動；③有系統(tǒng)性疾??；④患有精神類疾病；⑤心、肺等臟器受損。對照組男性60 例，女性65 例；左側(cè)40 例，右側(cè)85 例；年齡32～63 歲，平均年齡（42.56±5.33）歲；牙髓病40 例，根尖周病85 例。觀察組男性70 例，女性55例；左側(cè)45 例，右側(cè)80 例；年齡33～64 歲，平均年齡（43.31±5.46）歲；牙髓病55 例，根尖周病70 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組在直視狀態(tài)下治療MB2，首先，于術(shù)前拍攝CT 并據(jù)拍攝結(jié)果確定是否存在MB2，在直視下明晰MB2 情況，按照根管準(zhǔn)備、消毒、填充的3 步法標(biāo)準(zhǔn)進行治療，使用D1、D2、D3 銼行再治療，于根管冠、根管中部、根尖位置1/3 處填充，用15 號K 銼探查根管通暢度，通過根尖定位工作長度后，再次預(yù)備根管，治療結(jié)束后用氫氧化鈣封閉根管。觀察組在口腔顯微鏡下觀察及治療MB2，具體方法如下：手術(shù)前，對全部患者行牙科CT 拍攝以確定MB2 存在與否，主治醫(yī)師根據(jù)拍攝的結(jié)果，在直視或顯微鏡的狀態(tài)下明晰MB2 的位置，并分析MB2 的詳情。根管治療需分步驟進行，首先應(yīng)確認(rèn)預(yù)備的根管為標(biāo)準(zhǔn)根管，其次要對根管予以消毒，最后進行根管填充，利用鎳鈦對銼系統(tǒng)ProTaper Universal（Maillefer，瑞士）中的D1、D2 以及D3 銼進行再治療操作，將轉(zhuǎn)速調(diào)整至500 r/min，并設(shè)定扭矩為3N，將根管冠中的1/3、中部1/3 及根尖1/3 處的填塞物去除，使用15 號的K 銼對根管的通暢度進行檢查，注意要確保根管的通暢，并用根尖定位儀對工作的長度進行再確認(rèn)，隨后給予根管再預(yù)備。根管再治療結(jié)束后，進行氫氧化鈣根管封藥。觀察組于口腔顯微鏡狀態(tài)下實施治療的操作，對照組于直視的狀態(tài)下進行治療步驟操作，所有的操作均系同一位醫(yī)生實行。在手術(shù)治療結(jié)束之后的1 d 和7 d，醫(yī)生須定期對患者復(fù)查，并在3 個月后利用X 線做根尖檢查，注意其恢復(fù)情況，同時對患者實施冠修復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)后的3 個月、6 個月，對全部初次根管治療及再治療的患者進行隨訪并評估隨訪結(jié)果。比較兩組患者MB2 根管的檢出率。根據(jù)患者的評估結(jié)果作出療效判定。成功：患者體征正常，無癥狀，牙齦竇道愈合，咀嚼功能良好，根管充填無縫隙，根尖區(qū)域無投射影。改善：患者患牙的所有指標(biāo)恢復(fù)正常，自覺癥狀消失，咀嚼效能良好，根尖周投影縮小。失?。夯颊唧w征及臨床癥狀明顯，咀嚼功能差，根管填充不充分或超出范圍，牙根尖透射影無改變甚至增大?？偝晒β?（成功例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MB2 根管的檢出率對比

對照組患者的MB2 根管的檢出率小于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的MB2 根管的檢出率比較

2.2 兩組患者根管治療后的3 個月、6 個月效果比較

觀察組患者根管治療的成功率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后3 個月、6 個月效果比較

3 討論

近年來，牙髓炎的發(fā)病率越來越高，且發(fā)病機制尚無定論，但相關(guān)研究顯示，牙髓炎的發(fā)生與細(xì)菌感染、遭受物理刺激、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激等因素有關(guān)，此外，牙根管再治療可增加殘髓炎、根尖周炎的發(fā)生風(fēng)險，而牙根管需要再次治療的主要原因在治療根管時出現(xiàn)遺漏欠填或者冠滲漏等情況造成治療失敗[2]。牙髓炎患者常有牙疼、有齲洞及牙體色等狀況，嚴(yán)重者會牙齒出血、牙周發(fā)生潰爛等。一次性與多次法根管是目前治療牙髓炎的主要措施，兩種方法的機制原理基本一樣，但從以往研究成果看，一次性根管能一次性完成操作，精確根管的長度及手術(shù)范圍[3-4]。

MB2 是上頷第一牙根管的根管形態(tài)之一，根管口隱藏較深，用肉眼難以察覺，在直視狀態(tài)下很難準(zhǔn)確判斷MB2 根管的解剖形態(tài)，因此常會出現(xiàn)根管遺漏、預(yù)備不足等情況，根管遺漏是因患者的換牙結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜以致無法充分暴露，肉眼難以發(fā)覺。此外，MB2 根管較細(xì)小彎曲，在根管填充時易發(fā)生擴通不暢而欠填狀況，導(dǎo)致治療失敗或無法達到理想的遠(yuǎn)期效果。觀察組患者MB2 的根管檢出率高于對照組（P＜0.05），此結(jié)果反映在顯微鏡狀態(tài)下使用一次性根管治療可提高根管的檢出效率，能促進根管填充成功。隨著顯微鏡技術(shù)的日漸精進，臨床上普遍將口腔顯微鏡作為治療牙根管的主要方法[5-7]。顯微鏡具有視野清晰、光亮充足的特點，其能夠?qū)⑹中g(shù)部位放大，手術(shù)人員可在顯微鏡狀態(tài)下清楚地觀察上頷第一磨牙MB2 根管情況，提高MB2 根管的檢出率，精確MB2 定位，減少根管預(yù)備及填充的難度，減少根管填充不足或超出范圍的現(xiàn)象，提高根管治療成功率[8-9]。直視狀態(tài)下遺漏MB2 根管、對解剖形態(tài)的判斷錯誤是預(yù)備及填充根管不合格致使根管治療失敗的關(guān)鍵原因，而在顯微鏡的狀態(tài)視野下，手術(shù)操作人員能夠利用充足的光源進行手術(shù)操作，增強預(yù)備及后續(xù)填充根管的有效性。觀察組患者治療后3 個月、6 個月的治療成功率不僅高于對照組，且均保持100%（P＜0.05），這與李響[10]的研究結(jié)果相似，其在口腔顯微鏡下治療后3 個月及6 個月的總有效率均為96.67%，直視狀態(tài)下則分別為76.67%、80.00%（P＜0.05）。結(jié)果表明，在口腔顯微鏡狀態(tài)下對上頷第一磨牙根管進行治療與再治療能夠在提高MB2 根管檢出率的基礎(chǔ)上，促進臨床治療效果提升。由此說明，無論是初次或再次根管治療，顯微鏡均發(fā)揮了巨大的作用，口腔顯微鏡狀態(tài)下的根管治療較直視狀態(tài)下治療而言，遠(yuǎn)期效果更理想，具有較好的優(yōu)勢[11-12]。在顯微鏡狀態(tài)下能夠清晰地觀察到MB2 牙根管的預(yù)備情況，這有利于手術(shù)操作人員對患者的牙本質(zhì)的切割位置做出精準(zhǔn)的判斷，能夠最大限度避免根管內(nèi)部形成臺階及側(cè)穿根壁管、根管偏移等，能夠提高牙髓病、牙根尖周病治療的成功率。

綜上所述，口腔顯微鏡應(yīng)用于上頷第一磨牙根管治療以及再治療中，能夠更精確地對上頷第一磨牙MB2 根管進行檢查和治療，可行性高且治療效率好，具有高效的臨床應(yīng)用價值，值得進一步推廣應(yīng)用。