周慧麗， 米婉琴， 馮玉玲， 田 麗， 向 紅

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 新疆 烏魯木齊 830054

子宮切除術(shù)是治療子宮脫垂的主要方法，其可以有效地解決脫垂的明顯臨床癥狀以及宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)會(huì)破壞支撐盆底的解剖結(jié)構(gòu)和組織，導(dǎo)致骨盆底功能障礙的發(fā)生[1,2]。骨盆底功能障礙患者存在盆底支持組織松弛、缺損或功能障礙[3]，并可能導(dǎo)致壓力性尿失禁等并發(fā)癥[4]。超聲是一種重要的檢查方法，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查不僅可以避免盆腔內(nèi)骨和腸氣的干擾，顯示出真實(shí)的結(jié)構(gòu)，并且對(duì)患者機(jī)體損傷較小，已成為評(píng)估盆底功能的常用成像方法[5]。為了探討經(jīng)會(huì)陰盆底超聲在評(píng)價(jià)不同時(shí)間及壓力性尿失禁患者子宮全切術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)變化，本研究選取我院既往行子宮全切手術(shù)治療患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院既往行子宮全切手術(shù)治療的91例患者作為病例組、100例健康女性作為對(duì)照組，患者納入時(shí)間范圍2016年1月至2019年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組患者具有子宮全切手術(shù)史，對(duì)照組無(wú)子宮等盆腔或者腹腔手術(shù)史；年齡范圍19～65歲；兩組研究對(duì)象均接受了經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查；壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[6]中的標(biāo)準(zhǔn)；研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮切除同時(shí)接受盆底重建；腹腔手術(shù)病史；盆腔外傷病史；具有長(zhǎng)期便秘、慢性咳嗽、心衰病史。本研究患者均知情同意。

1.2 方法

分別檢查兩組研究對(duì)象在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下的膀胱尿道后角(β)、尿道傾斜角(α)、尿道旋轉(zhuǎn)角(Rα)、膀胱頸下降距離(BND)、膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣的距離(X)、直腸壺腹最低點(diǎn)距離恥骨聯(lián)合下緣的距離(D)。

使用美國(guó)GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～8 MHz。受試者空腹8 h以上，腸道排空，仰臥，探頭涂有偶聯(lián)劑后用一次性薄膜手套戴包裹置于會(huì)陰部，以清楚顯示恥骨聯(lián)合、膀胱尿道、陰道、直腸-肛管為標(biāo)準(zhǔn)矢狀切面。測(cè)量膀胱逼尿肌的厚度，在靜止?fàn)顟B(tài)和最大Valsalva時(shí)的β、α、Rα、BND、X、D。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

病例組與對(duì)照組年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。病例組中，子宮全切年限≥2年的有50例，<2年的有41例；發(fā)生壓力性尿失禁的有26例，未發(fā)生的有65例。

表1 病例組與對(duì)照組一般資料對(duì)比

2.2 兩組的盆底超聲定量參數(shù)對(duì)比

病例組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下的β測(cè)定值、Rα值、BND值均明顯大于對(duì)照組(P<0.05)；病例組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下的X、D測(cè)定值均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；病例組在Valsalva狀態(tài)下α值明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 病例組與對(duì)照組盆底超聲定量參數(shù)對(duì)比

2.3 子宮全切患者是否發(fā)生壓力性尿失禁的盆底超聲定量參數(shù)比較

比較發(fā)生壓力性尿失禁與未發(fā)生壓力性尿失禁的盆底超聲參數(shù)，壓力性尿失禁患者在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下的β測(cè)定值、Rα值、BND值均明顯大于未發(fā)生壓力性尿失禁的患者且差異顯著(P<0.05)；壓力性尿失禁患者在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下的X、D測(cè)定值均明顯小于未發(fā)生壓力性尿失禁的患者且差異顯著(P<0.05)；發(fā)生壓力性尿失禁的患者在Valsalva狀態(tài)下α值明顯大于未發(fā)生壓力性尿失禁的患者且差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 是否發(fā)生壓力性尿失禁的子宮全切患者盆底超聲定量參數(shù)對(duì)比

2.4 病例影像學(xué)資料

某患者，48歲，接受盆底超聲檢查，見(jiàn)圖1。

圖1 靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣距離測(cè)量

3 討論

子宮切除后會(huì)破壞盆腔的解剖結(jié)構(gòu)以及骨盆器官的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致改變患者盆底結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)，降低其支撐力[7]。壓力性尿失禁常見(jiàn)于因全子宮切除術(shù)引起的盆底功能障礙，分析原因可能是在子宮切除過(guò)程中會(huì)切斷主要的子宮韌帶，破壞“吊床”的穩(wěn)定性，使尿道高度活動(dòng)，而盆底結(jié)構(gòu)疏松導(dǎo)致大部分近端尿道遷移到腹腔外，當(dāng)腹腔內(nèi)壓力升高時(shí)，壓力僅傳輸?shù)桨螂?，而不傳輸?shù)侥虻?，因此尿道阻力低于膀胱壓力，發(fā)生壓力性尿失禁[8-10]。臨床對(duì)盆底功能障礙疾病的診斷主要通過(guò)磁共振成像、CT、盆底超聲和斷層超聲成像技術(shù)等影像學(xué)手段進(jìn)行[11,12]，其中，磁共振成像具有較高的組織分辨率和圖像顯示，但是在檢查過(guò)程中無(wú)法有效評(píng)估患者動(dòng)作，準(zhǔn)確度較低[13]，而CT具有放射性，應(yīng)用受限制。盆底超聲具有圖像質(zhì)量高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，受到患者的高度認(rèn)可[14,15]。

本研究結(jié)果顯示，病例組與對(duì)照組的年齡、性別、孕次、產(chǎn)次相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮全切術(shù)后膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角及膀胱移動(dòng)度等指標(biāo)升高可能是壓力性尿失禁發(fā)生的重要原因[16]。經(jīng)會(huì)陰二維超聲檢查引起的壓力性尿失禁的主要表現(xiàn)為：最大Valsalva運(yùn)動(dòng)期間膀胱頸活動(dòng)度增加，膀胱尿道開(kāi)放后角超過(guò)140°，尿道旋轉(zhuǎn)角度增加[17,18]。病例組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下的β測(cè)定值、Rα值、BND值均明顯大于對(duì)照組，且病例組在Valsalva狀態(tài)下α值明顯大于對(duì)照組。這是因?yàn)樾凶訉m全切術(shù)時(shí)會(huì)在切除子宮頸的同時(shí)改變盆底的整體結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)，使得盆底結(jié)構(gòu)向下移動(dòng)并且膀胱頸移動(dòng)增加，從而導(dǎo)致膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度和尿道旋轉(zhuǎn)角度增加，這與手術(shù)切除支撐韌帶和破壞盆底的正常解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。子宮切除術(shù)后患者的膀胱頸部活動(dòng)性增加表明壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)和盆底功能障礙的可能性增加。壓力性尿失禁的患者上述超聲參數(shù)的變化更為明顯，說(shuō)明患者的盆底前支撐功能和抗腹壓功能降低，盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生改變更為明顯，子宮切除術(shù)會(huì)在一定程度上引起女性尿道活動(dòng)的增加，并且增加壓力性尿失禁的可能性。

綜上，子宮全切術(shù)后患者盆底結(jié)構(gòu)參數(shù)發(fā)生明顯改變，發(fā)生壓力性尿失禁的患者盆底結(jié)構(gòu)顯著改變，本研究采用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者盆底結(jié)構(gòu)，并聯(lián)合比較發(fā)生壓力性尿失禁與未發(fā)生壓力性尿失禁的患者盆底超聲參數(shù)，為臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療患者盆底結(jié)構(gòu)異?；颊咛峁┯跋駥W(xué)證據(jù)，可為臨床治療提供參考。但是本研究沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，且數(shù)據(jù)不穩(wěn)定，不能很好地表明子宮切除術(shù)后盆底功能的變化，今后還需積累大量的樣本和長(zhǎng)期的隨訪，進(jìn)一步完善研究結(jié)果。