汪冠聰，郭銀樅，凌碧娟，羅立雄，方 洵，沈祁遠(yuǎn)，施性鵬，姚開源

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，福建 漳州，363000)

吻合口漏是直腸癌手術(shù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～23%，吻合口漏發(fā)生后的病死率可高達(dá)16%。保留左結(jié)腸動脈(left colonic artery，LCA)對降低吻合口漏的發(fā)生是否存在影響仍存在爭議[1-2]。本研究通過回顧分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治的中低位直腸癌患者的臨床資料，以探討腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)中保留LCA的可行性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 嚴(yán)格按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取2019年1月至2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治的中低位直腸癌患者，均經(jīng)同一治療組醫(yī)師診治。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥18歲，并簽署知情同意書；(2)綜合術(shù)前指檢、腸鏡、影像學(xué)檢查腫瘤位于距肛緣10 cm內(nèi)；(3)病理確診直腸惡性腫瘤并于筆者中心進(jìn)行腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)，常規(guī)清掃淋巴結(jié)；(4)新輔助治療患者均采用長程放療(45～50.4 Gy/25～28次)后聯(lián)合術(shù)前6～8周化療；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)直腸癌復(fù)發(fā)；(2)出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前合并腸梗阻、穿孔；(4)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。最終納入145例患者，分為低位結(jié)扎(low tie，LT)組(n=64)與高結(jié)扎(high tie，HT)組(n=81)。

1.2 手術(shù)方法 中低位直腸癌患者均施行腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴結(jié)清掃，按照全直腸系膜切除術(shù)原則施術(shù)，即在低位直腸腫瘤下緣≥2 cm處，超低位吻合(距肛緣4 cm以內(nèi)的吻合)下切緣游離腸管可放寬至1 cm離斷直腸。銳性剝離并切除由骶前筋膜臟層包裹的直腸兩側(cè)及背側(cè)的血管、脂肪及淋巴組織等，根據(jù)是否保留LCA分為：(1)LT組：低位結(jié)扎IMA，清掃屈氏韌帶以下，腹主動脈、腸系膜下靜脈、LCA與IMA形成的這一區(qū)域淋巴結(jié)，IMA根部及其周圍淋巴結(jié)需單獨清掃，裸化該部分動脈及靜脈。見圖1。(2)HT組：距腹主動脈1～2 cm處結(jié)扎離斷IMA主干，進(jìn)行動脈周圍淋巴結(jié)清掃，近端腸管切除范圍距腫瘤10～15 cm(圖2)。部分患者LCA與腸系膜下靜脈有一段伴行，必要時游離結(jié)腸脾區(qū)。兩組直腸-結(jié)腸吻合后達(dá)到完全無張力。保留LCA的同時保留左結(jié)腸靜脈。

圖1 LT組：保留LCA同時，IMA根部及其周圍淋巴結(jié)單獨清掃，完全裸化該部分動脈及靜脈 圖2 HT組：高位結(jié)扎IMA，距腹主動脈1～2 cm處結(jié)扎離斷IMA主干，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃

1.3 吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級 存在以下1～2項內(nèi)容可診斷為吻合口漏[1]：(1)具有腹膜炎體征；(2)存在發(fā)熱征象，伴下腹或全腹疼痛、會陰或肛門墜脹、疼痛；(3)腹部引流管的引流液呈糞便樣；(4)肛管引導(dǎo)下低壓直腸造影(造影劑為泛影葡胺)顯示造影劑外泄；(5)腹部影像學(xué)檢查顯示吻合口周圍存在腸壁不連續(xù)、積氣等現(xiàn)象；(6)指檢明確吻合口部分缺損。國際直腸癌研究組的吻合口漏分級[3]，A級：臨床表現(xiàn)為亞臨床吻合口漏，無臨床癥狀，無需特殊治療；B級：表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，膿性或糞渣樣引流物自肛門、引流管或陰道流出(直腸陰道瘺)，需保守治療；C級：表現(xiàn)為腹膜炎、膿毒癥及其他B級吻合口漏的臨床表現(xiàn)，需二次手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

145例患者均完成腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。兩組患者性別、年齡、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、癌胚抗原、術(shù)前新輔助治療、腫瘤部位等臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組術(shù)后住院時間、拔管時間、術(shù)后引流量、手術(shù)前后血紅蛋白差值、253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與HT組相比，LT組手術(shù)時間更長(P<0.001)；兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率(6.3% vs. 12.3%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；吻合口漏分級方面，LT組A級、B級、C級分別為1例、2例與1例；HT組分別為3例、4例、3例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.729)。兩組術(shù)后乳糜瘺、尿潴留差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，中國已成為全球結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例數(shù)最多的國家[4]，臨床中直腸前切除術(shù)后吻合口漏一直是直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，中低位直腸癌(距肛緣10 cm內(nèi))發(fā)生率更高。吻合口漏如果處理不當(dāng)會造成嚴(yán)重不良預(yù)后。來自筆者中心的研究顯示，直腸前切除術(shù)后良性吻合口狹窄發(fā)生率高達(dá)6.60%，部分吻合口狹窄無法解除，患者需終生造口，這些無法解除狹窄的人群中75%發(fā)生過吻合口漏(P<0.05)[5]，給患者帶來較大的身心傷害。因此國內(nèi)外大量學(xué)者致力于研究探索減少吻合口漏的方法，但目前關(guān)于直腸癌前切除術(shù)中LCA的保留，國內(nèi)研究尚無定論[6-7]。

續(xù)表2

術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與腸管的血供密切相關(guān)。結(jié)腸中動脈左支與LCA的交通支即為Riolan動脈弓，傳統(tǒng)高位結(jié)扎IMA后吻合口結(jié)腸端的直接血供來源于該邊緣動脈弓。黃俊等[8]認(rèn)為，Riolan動脈弓缺如是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素。因此相關(guān)研究認(rèn)為[9]，術(shù)中保留LCA可改善近端結(jié)腸血供，尤其老年患者存在動脈硬化等因素時，保留LCA可能是有益的選擇。

部分中心認(rèn)為[10]，保留LCA后可能因動脈牽拉導(dǎo)致直腸吻合后腸管長度不夠，需游離結(jié)腸脾區(qū)，且裸化動脈均增加了手術(shù)難度。筆者中心在實際操作中發(fā)現(xiàn)，LCA與IMA形成U形結(jié)構(gòu)(圖1)，且迂曲走行向上形成升支與結(jié)腸中動脈左支Riolan弓匯合，LT組中往往需完全裸化IMA、LCA，游離完后均已足夠松弛，牽拉后形成直線，明顯增加了動脈長度，導(dǎo)致直腸吻合后存在張力，這往往是因降結(jié)腸系膜、近端結(jié)腸短等因素所致，因此不存在因保留LCA導(dǎo)致需要游離結(jié)腸脾區(qū)。術(shù)中需根據(jù)具體情況選擇，必要時游離降結(jié)腸外側(cè)至脾區(qū)，使直腸吻合后達(dá)到完全無張力，吻合后乙狀結(jié)腸應(yīng)該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”。

本研究通過手術(shù)前后血色素數(shù)據(jù)對比間接評估術(shù)中兩組出血量，結(jié)果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以推斷保留LCA并不增加手術(shù)出血量[11]。但LT組手術(shù)時間長于HT組。隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的普及，腹腔鏡下進(jìn)行高位結(jié)扎更容易，這是因為保留LCA需要清掃IMA周圍區(qū)域淋巴結(jié)，且需將自IMA起始部至LCA這兩段動脈完全裸化，技術(shù)要求更高，相對而言需耗費更多的手術(shù)時間[12]。同時分離過程中要求不能損傷保留的LCA，以免術(shù)后動脈內(nèi)血栓形成，造成災(zāi)難性后果。

根治性效果方面，LT組與HT組的清掃區(qū)別在于253組淋巴結(jié)清掃范圍，目前業(yè)界較為統(tǒng)一認(rèn)為253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。國內(nèi)李心翔等[13]提出了“腸系膜下動脈三角區(qū)域淋巴結(jié)”這一新概念，代替了傳統(tǒng)253組淋巴結(jié)。這種概念可能比較適合在保留LCA的情況下進(jìn)行操作上的統(tǒng)一。該區(qū)域由腹主動脈、腸系膜下靜脈、LCA與IMA構(gòu)成，如果將這一區(qū)域淋巴結(jié)清掃干凈，不論是否保留LCA，均能達(dá)到相同的腫瘤學(xué)根治效果。Fujii等[14]通過長達(dá)5年的隨訪比較了IMA的兩種處理方式，結(jié)果顯示兩組總體無病生存率、總生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，LT組253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.1%(2/64)，HT組為2.5%(2/81)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)，同時253組淋巴結(jié)清掃總數(shù)兩組中位數(shù)均為1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.52)也均證實這點。

一項納入6 247例患者的meta分析顯示[15]，保留LCA與吻合口漏發(fā)生率降低呈正相關(guān)(OR=0.78，95%CI0.62～0.98，P=0.03)。本研究證實，LT組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為6.3%，HT組為12.3%(P=0.217)，趨勢與該研究結(jié)果相一致，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)生吻合口漏后，保留LCA仍無法改善吻合口漏的分級(P=0.729)，不能降低二次非計劃手術(shù)的比例及嚴(yán)重程度。因此直腸癌手術(shù)中保留LCA對吻合口漏的影響目前仍存在一定爭議。

綜上所述，腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)中，以根治為前提保留LCA可達(dá)到同樣徹底的淋巴結(jié)清掃效果，不增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，但可能耗費更多的手術(shù)時間，技術(shù)要求更高，而且仍無法改善術(shù)后吻合口漏發(fā)生率及吻合口漏分級。本研究為回顧性病例研究，存在一定局限性，期待未來有更大樣本量的多中心、設(shè)計良好、分布廣泛的隨機(jī)對照試驗來證實與更新本分析的結(jié)果。