王金海 徐瑞澤

隨著我國人口老齡化加快,我國骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)不斷增加,這也使得股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者人數(shù)不斷增加,其是老年人常見骨折類型,約占全身骨折總?cè)藬?shù)的5%～6%,且股骨轉(zhuǎn)子間骨折死亡率較高［1］。如果不采取手術(shù)治療,約32%的患者,在骨折后1年內(nèi)死亡,嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量?；颊吖琴|(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疾病和反應(yīng)遲鈍是導(dǎo)致此類骨折的重要原因。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸根部至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折,發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線遠(yuǎn)端至小轉(zhuǎn)子水平近端,多發(fā)于老年人,其主要由間接或直接暴力所致,臨床治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療［2］。非手術(shù)治療會增加深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率,患者預(yù)后差。目前臨床治療多采用切開復(fù)位內(nèi)固定,能收到滿意的治療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)方法包括偏心固定、髓內(nèi)固定、螺釘固定和假體置換,其中偏心和髓內(nèi)兩種固定方法是臨床常用的方法。因此,本研究主要比較兩種固定方法對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床治療效果和對患者髖關(guān)節(jié)功能影響。作者選取股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為試驗(yàn)對象,對患者實(shí)施不同的治療措施,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月在大連市友誼醫(yī)院骨外科和沈陽市骨科醫(yī)院就診60 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組30 例。對照組患者年齡40.8～60.7 周歲,平均年齡(48.53±5.52)周歲。試驗(yàn)組患者年齡40.5～61.5 周歲,平均年齡(48.10±6.04)周歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入臨床癥狀符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為患者股骨轉(zhuǎn)子疼痛,患者下肢活動障礙,股骨轉(zhuǎn)子存在外旋畸形及下肢縮短等；納入經(jīng)CT、X 線診斷確診,患者年齡15～70 歲,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨關(guān)節(jié)炎、凝血障礙、心、肝等重要器官功能性疾病患者,以及合并嚴(yán)重傳染病的患者；其他部位骨折,以及因故受重傷的患者；病理性骨折或陳舊性骨折的患者；有傳染性疾病和存在免疫系統(tǒng)缺陷的患者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后進(jìn)行全身麻醉(全麻)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引4～6 d。試驗(yàn)組患者進(jìn)行髓內(nèi)固定,麻醉后進(jìn)行牽引復(fù)位,使患者患肢處于內(nèi)收位固定,進(jìn)行X 線檢查,觀察復(fù)位效果,見效后于患者患側(cè)大轉(zhuǎn)子上方5～8 cm 處的頂端切開深筋膜。取長約4～5 cm 縱向切口鈍性分離臀中肌,在大轉(zhuǎn)子頂端向外明確進(jìn)針方向后,在進(jìn)針點(diǎn)打孔,將導(dǎo)引針插入股骨轉(zhuǎn)子間髓腔中,導(dǎo)入空心鉆及配套套筒。配套鉆頭旋入,并于合適長度放置髓內(nèi)釘,臨床醫(yī)生操作X 線透視,調(diào)整主釘深度,滿意后安裝尾帽并沖洗傷口,進(jìn)行止血及留置引流裝置,縫合傷口并閉合切口。對照組患者進(jìn)行偏心固定治療,牽引復(fù)位前與試驗(yàn)組操作相同,滿意后于髖關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)行切口,切開深筋膜,在股外側(cè)肌肉后側(cè)間隙用髖螺釘固定。術(shù)后對兩組患者給予抗生素治療,給予抗凝劑預(yù)防下肢深靜脈血栓,待術(shù)后切口縫合后行常規(guī)引流,患者術(shù)后即可主動活動,術(shù)后1 周,患者可以進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療后發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥情況,術(shù)后1、3 個月Harris 評分,切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。根據(jù)患者治療情況,用干紗布計(jì)算出血量。干紗布計(jì)算方法：總失血量=血紗布總重量-干紗布總量+吸液瓶血容量；吸液瓶血容量=吸液瓶內(nèi)液體總量-手術(shù)中使用的生理鹽水和沖洗液總量。采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能,分為疼痛(44 分)、功能(47 分)、畸形情況(4 分)、運(yùn)動范圍(5 分)4 個維度,滿分100 分,其中90～100 分為優(yōu),80～89 分為良,70～79 分為可,<70 分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 ()

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 ()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

2.3 兩組患者術(shù)后1、3 個月Harris 評分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后1、3 個月疼痛、功能、畸形情況、運(yùn)動范圍評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3,表4。

表3 兩組患者術(shù)后1 個月Harris 評分比較 (,分)

表3 兩組患者術(shù)后1 個月Harris 評分比較 (,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

表4 兩組患者術(shù)后3 個月Harris 評分比較 (,分)

表4 兩組患者術(shù)后3 個月Harris 評分比較 (,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型之一,骨質(zhì)疏松和暴力是主要病因,故本病多發(fā)于中老年人,由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥,跌倒時(shí)容易形成股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折為從股骨頸根部到水平面以上小部分的骨折,由于位于股骨干與股骨頸交界處的股骨轉(zhuǎn)子間關(guān)節(jié)是剪應(yīng)力最大的部位,因此常易發(fā)生骨折,該病一般需要長期臥床休息,而導(dǎo)致心腦血管疾病和壓瘡等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。目前,本病的臨床治療包括保守治療和手術(shù)治療,前者治療時(shí)間長,且患者需長期臥床,大大增加了下肢壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率,嚴(yán)重影響預(yù)后恢復(fù),故一般采用手術(shù)治療［4］。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療多采用切開復(fù)位內(nèi)固定,內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于骨科疾病的治療。對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行偏心固定手術(shù),在過去被認(rèn)為是治療最行之有效的方法,尤其是對動力髖螺釘偏心固定手術(shù)來說,臨床認(rèn)為其能穩(wěn)定骨折端,抗彎性能好。偏心固定是最常見的內(nèi)固定方法,具有操作簡單、固定牢固的特點(diǎn)［5］。然而隨著臨床實(shí)踐的進(jìn)行,對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行偏心固定暴露出許多缺點(diǎn),如缺乏行之有效的固定措施、手術(shù)出血量多、不適合粉碎性骨折和那不容易固定的骨折患者等,組織剝離范圍大,導(dǎo)致患者發(fā)生傷口愈合緩慢等問題,不利于患者盡快康復(fù),且隨著股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定技術(shù)的開發(fā),內(nèi)固定方法逐漸應(yīng)用于臨床治療,偏心固定的組織解剖范圍及術(shù)中失血量多,增加了臨床并發(fā)癥發(fā)生率,而且由于偏心固定固定臂較長,存在生物力學(xué)缺陷,極易造成內(nèi)固定失?。?］。髓內(nèi)固定包括股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘固定、伽瑪釘固定等,具有穩(wěn)定性好、更符合生物力學(xué)特點(diǎn)以及臂短抗扭能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),受到骨科醫(yī)生的青睞,其選用的內(nèi)固定器彎曲應(yīng)力小,不易骨折,骨折定位效果好,能有效防止患者手術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)畸形［7,8］。對股骨轉(zhuǎn)子行髓內(nèi)固定對股骨轉(zhuǎn)子損傷小,有利于骨折愈合,說明其治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效優(yōu)于偏心固定。髓內(nèi)固定的切口小,并發(fā)癥少,能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9］。進(jìn)一步分析原因,股骨轉(zhuǎn)子偏心固定在臨床一般采用鋼板內(nèi)固定,而髓內(nèi)固定一般采用髓內(nèi)針。故股骨轉(zhuǎn)子髓內(nèi)固定的手術(shù)切口小,可以減少患者術(shù)中失血和術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生,更有利于患者恢復(fù)［10］。其次,股骨轉(zhuǎn)子偏心固定屬于關(guān)節(jié)固定,髓內(nèi)固定為中心固定,因此髓內(nèi)固定的穩(wěn)定性更可靠,患者術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子扭轉(zhuǎn)能力更靈活,可以減少內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的發(fā)生,常規(guī)偏心固定需要擴(kuò)孔治療,而股骨轉(zhuǎn)子髓內(nèi)固定只用髓內(nèi)針在遠(yuǎn)端螺釘固定,能減少手術(shù)并發(fā)癥,具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述,對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,采取從髓內(nèi)固定治療的臨床效果顯著,值得臨床推廣。