魏征，楊海新，趙春紅，孫喜鳳

（聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 聊城 252000）

近年來，集束化護(hù)理是較為流行的質(zhì)量控制模式，是集合循證護(hù)理、疾病治療等相關(guān)理念用于護(hù)理疑難疾病中可發(fā)揮重要作用的有效護(hù)理方法[1]。神經(jīng)內(nèi)科相較于醫(yī)院其他科室患者疾病通常更加嚴(yán)重，動(dòng)輒出現(xiàn)危重癥患者[2]。同時(shí)常接診罹患急性腦卒中、大面積腦梗死等疾病的重癥患者[3]。因此，神經(jīng)內(nèi)科十分重視改良護(hù)理策略，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究旨在探討集束化護(hù)理模式在控制神經(jīng)內(nèi)科重癥患者護(hù)理質(zhì)量過程中的應(yīng)用及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2019年8月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的368例重癥患者為研究對(duì)象，需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者168例，隨機(jī)分為A組與A1組，各84例；重癥腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）預(yù)防患者86例，隨機(jī)分為B組與B1組，各43例；重癥腦梗死患者114例，隨機(jī)分為C組與C1組，各57例。A組、B組、C組均納入對(duì)照組，A1組、B1組、C1組均納入實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男101例，女83例；年齡36～78歲，平均（58.8±3.5）歲。實(shí)驗(yàn)組男99例，女85例；年齡38～75歲，平均(56.4±3.8）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合重癥監(jiān)護(hù)室腦卒中的收治標(biāo)準(zhǔn)；患者在發(fā)病前無智力和精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重疾病患者；臨床研究資料不完整的患者。

1.3 方法 對(duì)照組依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科重癥護(hù)理制度行常規(guī)護(hù)理。行營(yíng)養(yǎng)支持的患者（A組）：①放置胃管后記錄胃管置入深度，采用膠布固定穩(wěn)妥；②床頭抬高30°～45°；③控制時(shí)間，4 h沖洗1次管道。SAP預(yù)防患者（B組）：篩查患者吞咽功能，做好誤吸防范護(hù)理、促進(jìn)排痰等護(hù)理。對(duì)于腦梗死患者（C組）：做好壓瘡護(hù)理，每日清潔床單、定時(shí)翻身，一般每2小時(shí)1次，按照右側(cè)臥90°、仰臥、左側(cè)臥90°、仰臥的方法循環(huán)[4-5]。定時(shí)檢查患者皮膚情況，同時(shí)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持。

實(shí)驗(yàn)組根據(jù)患者病癥分別給予集束化護(hù)理，具體如下。行營(yíng)養(yǎng)支持的患者（A1組）：培訓(xùn)護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，行營(yíng)養(yǎng)支持操作前篩查患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)評(píng)估是否必須接受營(yíng)養(yǎng)支持。之后按照醫(yī)囑配制營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通常采用聚氨酯類物質(zhì)，為防范誤吸采用鼻飼管。在鼻飼過程中及鼻飼后1 h不要進(jìn)行翻身、叩背等護(hù)理，避免誘發(fā)患者惡心、嘔吐、返流等不良反應(yīng)。若行氣管插管、靜脈置管等護(hù)理，則應(yīng)停止鼻飼[6]。營(yíng)養(yǎng)輸注速度、劑量均遵循由少至多的原則，12～24 h內(nèi)輸注完成即可。每天觀察患者胃殘留情況，如果殘留量＜150 mL則持續(xù)輸注，如果殘留量處于150～200 mL則緩速輸注，如果殘留量＞200 mL則不需輸注。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血脂、血清白蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)，確保其穩(wěn)定[7]。

SAP預(yù)防（B1組）：①環(huán)境，嚴(yán)格遵循隔離制度落實(shí)隔離措施，保護(hù)性隔離危重癥易感人群，床頭隔離多重耐藥菌感染患者，采用標(biāo)簽標(biāo)識(shí)法制作標(biāo)志，專人專用醫(yī)療用具，單人病房配有隔離服、手套等物品。強(qiáng)化消毒，使用消毒液清潔儀器設(shè)備表層，清洗抹布，每天2次以上，使用含氯消毒液清潔地面，每天2次以上，使用消毒液浸泡過的拖布清潔受到患者體液污染的地面[8]。②呼吸道通暢，如果患者處于昏迷狀態(tài)，則應(yīng)對(duì)其采取深部吸痰方法，必要時(shí)可通過咳痰機(jī)輔助護(hù)理，如果患者肺部存在基礎(chǔ)疾病，或者痰液偏多，則應(yīng)進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰護(hù)理[9]。③體位，抬高床頭，根據(jù)患者情況考慮是否進(jìn)行體位引流，每2～3小時(shí)幫助翻身1次。④營(yíng)養(yǎng)支持，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者方法類似，但需特別注意防范出現(xiàn)誤吸、反流等并發(fā)癥，避免干擾治療。

腦梗死患者（C1組）：集束化護(hù)理重在防范壓瘡，應(yīng)用Braden評(píng)分表評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的可能性，從感知、移動(dòng)能力、剪切力等多方面入手評(píng)估，每天記錄，同時(shí)將其作為交接班必備內(nèi)容[10]。針對(duì)每例重癥患者構(gòu)建專門評(píng)估報(bào)告制度，分?jǐn)?shù)＜14分的患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)給予此類患者專門標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士注意。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體情況協(xié)同醫(yī)生制定預(yù)防方法，每天交接班時(shí)檢查患者皮膚情況。護(hù)士采用口述結(jié)合手冊(cè)的方法向家屬講解防范壓瘡的知識(shí)、方法，例如，正確翻身方法、被動(dòng)活動(dòng)方法、皮膚護(hù)理技巧等，并告知家屬易出現(xiàn)壓瘡的位置以及壓瘡發(fā)生機(jī)制[11]。全部患者采用充氣床墊，根據(jù)患者睡眠狀態(tài)、體質(zhì)等調(diào)節(jié)床墊壓力，嚴(yán)格管理易發(fā)生壓瘡的位置，優(yōu)化翻身技術(shù)，融合良肢臥位法，2名護(hù)士共同幫助患者2 h翻1次身，為右側(cè)臥30°、良肢臥位45°、左側(cè)臥30°、良肢臥位45°、仰臥、良肢臥位45°、右側(cè)臥30°，循環(huán)采用該方法，注意防范摩擦損傷患者皮膚，記錄是否存在特殊體位[12]。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) A組與A1組營(yíng)養(yǎng)支持中斷發(fā)生情況及低血清白蛋白：觀察兩組監(jiān)測(cè)儀器所顯示的血清白蛋白情況，記錄低血清白蛋白發(fā)生情況以及出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持中斷的情況。B組與B1組預(yù)防SAP相關(guān)情況：采用影像學(xué)結(jié)合病理診斷法評(píng)估患者是否出現(xiàn)SAP情況，并記錄比較患者住院時(shí)間。C組與C1組壓瘡情況：①壓瘡發(fā)生率；②發(fā)生時(shí)間，記錄接受治療第幾天出現(xiàn)壓瘡，越晚越好；③形成面積，測(cè)量并記錄壓瘡面積，越小越好。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理滿意度：采集患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意數(shù)據(jù)，并進(jìn)行歸納整理，8～10分為非常滿意，5～7分為基本滿意，1～4分為不滿?？倽M意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與A1組營(yíng)養(yǎng)支持中斷發(fā)生情況及低血清白蛋白比較 A組低血清白蛋白發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)支持中斷發(fā)生率均高于A1組（P＜0.05），見表1。

表1 A組與A1組營(yíng)養(yǎng)支持中斷發(fā)生情況及低血清白蛋白比較[n（%）]

2.2 B組與B1組預(yù)防SAP相關(guān)情況比較 B組SAP發(fā)生率高于B1組，住院時(shí)間長(zhǎng)于B1組（P＜0.05），見表2。

表2 B組與B1組預(yù)防SAP相關(guān)情況比較[n（%）]

2.3 C組與C1組壓瘡情況比較 C組壓瘡發(fā)生率高于C1組，壓瘡出現(xiàn)時(shí)間短于C1組，壓瘡平均面積大于C1組（P＜0.05），見表3。

表3 C組與C1組壓瘡情況比較

2.4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組患者家屬護(hù)理滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療重癥患者的重要方法，在神經(jīng)內(nèi)科該方法使用更加普遍，由于多數(shù)患者難以用言語表達(dá)需求，因此，護(hù)理質(zhì)量對(duì)保障患者舒適，提高治療效果具有直接影響。本研究中A組低血清白蛋白發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)支持中斷發(fā)生率均高于A1組（P＜0.05）。表明集束化護(hù)理應(yīng)用在控制營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量方面極具價(jià)值。SAP屬于感染性肺炎，腦卒中患者易并發(fā)該病，同時(shí)SAP致死率高，臨床治療腦卒中期間亦將預(yù)防SAP列為重點(diǎn)工作內(nèi)容，本研究結(jié)果表明，B組SAP發(fā)生率高于B1組，住院時(shí)間長(zhǎng)于B1組（P＜0.05），表示相較于常規(guī)護(hù)理，集束化護(hù)理在控制SAP發(fā)生方面效果更佳，即質(zhì)量控制程度更高。同樣腦梗死患者的護(hù)理工作重點(diǎn)之一為防范壓瘡，重癥腦梗死患者長(zhǎng)期臥床、意識(shí)清晰度低、難以自我管理體位，一旦發(fā)生壓瘡不僅不利于治療，還會(huì)增加患者痛苦。本研究中C組壓瘡發(fā)生率高于C1組，壓瘡出現(xiàn)時(shí)間短于C1組，壓瘡平均面積大于C1組（P＜0.05），表示集束化護(hù)理預(yù)防壓瘡效果顯著。此外，通過調(diào)查患者家屬的看法，實(shí)驗(yàn)組患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意率高于對(duì)照組（P＜

0.05 ）。

綜上所述，集束化護(hù)理針對(duì)護(hù)理工作重要內(nèi)容從各個(gè)角度入手，針對(duì)某一情況加強(qiáng)防范，能最大程度避免不利情況出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。