李慧敏 閆鏞 張靜

【摘 要】 “三焦”首見于《靈樞·本輸》，三焦通暢是保障機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。三仁湯是治療濕熱型消渴的常用方，是“通利三焦”治法的體現(xiàn)。文章以“通利三焦”治法為理論基礎(chǔ)，論述了三仁湯治療濕熱型消渴的三焦分消走泄機(jī)制，并舉病案以佐之。

【關(guān)鍵詞】 三仁湯;通利三焦;分消走泄;濕熱型消渴病

【中圖分類號】R249?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）16-0091-03

From “Pass Through” Three Kernel Soup in the Application of the Syndrome Diabetes

LI Huimin YAN Yong* ZHANG Jing

Kaifeng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kaifeng 475000，China

Abstract：“Sanjiao” was first seen in “Ling Shu Ben Su”，the unblocked triple energizer is the basis of ensuring the normal operation of the body.Sanren decoction is commonly used to treat damp-heat type of xiaoke，it is the embodiment of “Tongli Sanjiao”therapy.The article is based on the theory of “Tongli Sanjiao”，then discusses the mechanism of Sanren decoction in the treatment of damp-heat type of Xiaoke，and builds up medical record to supports it.

Keywords：Soup of San Ren;Through the Triple Warmer;Divide and Conquer;Damp-heat Type Diabetes

清代著名溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)立了 “三焦學(xué)說”，提出三焦?jié)駸岙?dāng)分消走泄，通暢三焦，深得當(dāng)時醫(yī)家重視和推崇，并為后人留下許多實(shí)用方劑，如三仁湯。濕熱型消渴以中焦?jié)駸嶙C居多，然治療不可僅限于中焦脾胃，亦要兼顧上、下二焦，三焦通暢，則濕邪去也。

1 濕熱致消的機(jī)理探討

胰腺生理功能屬中醫(yī)“脾主運(yùn)化”范疇，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)阻，是DM發(fā)病的重要病理機(jī)制[1]，臨床以濕熱內(nèi)蘊(yùn)型尤為常見?！夺t(yī)貫》曰：“脾主澆灌四旁，與胃行其津液也，脾胃既虛，則不能敷布其津液，故渴?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，共同承擔(dān)著化生水谷精微，輸布營養(yǎng)全身的重任，然脾胃本柔弱，加之飲食不節(jié)或者久食甘美厚膩之物，致脾不健運(yùn)，水谷失布，積滯于內(nèi)，蘊(yùn)而化熱，傷津耗液，誘發(fā)消渴?！端貑枴て娌≌摗分赋觯骸按朔拭乐乱?， 此人必?cái)?shù)食甘美而多肥者， 令人滿， 故其氣上溢轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)為消渴。”也說明了脾失健運(yùn)，積為內(nèi)濕或蘊(yùn)而化熱，傷津耗液，終成消渴這一機(jī)理。此外，久居濕熱之地、體質(zhì)因素、情志因素等皆可致濕熱蘊(yùn)積，化燥傷陰，發(fā)為消渴。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，遺傳因素與環(huán)境因素共同參與糖尿病發(fā)病過程，導(dǎo)致胰島素分泌缺陷或（和）利用障礙，糖脂代謝紊亂，表現(xiàn)為從正常血糖→IGT/IFG/IGR→糖尿病→致殘、致死，這與從脾虛→濕濁→濕熱→濕熱之毒的演變過程相類似，濕熱正是決定糖尿病發(fā)病進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)。

2 三焦理論淺探

“三焦”首次見于《靈樞·本輸》，載：“三焦者， 中瀆之腑也， 水道出焉， 屬膀胱， 是孤之腑也， 是六腑之所與合者?！敝赋鋈篂榱唬墙蛞狠敳?、運(yùn)行的通道，三焦又稱為“外腑”“孤腑”，又可溝通其他臟腑器官?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載：“飲入于胃， 游溢精氣， 上輸于脾， 脾氣散精， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱， 水精四布， 五經(jīng)并行。”水液代謝雖由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑協(xié)同完成， 但人體水液的升降出入， 周身環(huán)流， 必以三焦為通道才可實(shí)現(xiàn)[2]， 可見三焦“疏通水道， 運(yùn)行水液”的重要性。因此可見，三焦水道的通利與否，不僅影響到水液運(yùn)行的遲速，而且也必然影響到有關(guān)臟腑對水液的輸布與排泄功能。正如《類經(jīng)·藏象類》所說：“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便?！薄峨y經(jīng)》六十六難說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！闭f明三焦是人體元?dú)猓ㄔ瓪猓┥党鋈氲牡缆罚ㄐ性獨(dú)獾竭_(dá)五臟六腑和全身各處，是人體之氣升降出入的通道，亦是氣化的場所，故稱三焦有主持諸氣，總司全身氣機(jī)和氣化的功能。由此可見，三焦不僅僅是傳統(tǒng)意義上的“上、中、下”三個區(qū)域，它更是聯(lián)系全身各部分的組織結(jié)構(gòu)，是輸布元?dú)?、通行諸氣、運(yùn)行水谷、排泄廢物的通道。

《說文解字》曰：“府，文書藏也?！薄队衿份d：“府，本也，聚也，藏貨也?！敝赋龈拖袷且婚g庫房，是儲藏谷物、貨物之處?！鹅`樞·本藏》記載：“六腑者，所以化水谷而行津液者也?！敝赋隽哂袀骰嬍乘龋咕⑽镔|(zhì)入五臟，將糟粕排出體外的功能。因此，正常情況下，六腑須保持暢通，以有利于水谷的下傳及糟粕的排泄，故曰：“六腑以通為用”“六腑以通為補(bǔ)”。三焦為六腑之一，是聯(lián)系全身各部分的組織結(jié)構(gòu)，是輸布元?dú)?、通行諸氣、運(yùn)行水谷、排泄廢物的重要通道。濕熱型消渴多是由于過食肥甘厚味， 超出三焦的傳化能力， 致使水谷精微不能被機(jī)體利用，反堆積體內(nèi)， 最終形成糖濁、脂毒、瘀塊危害周身。加之或好逸少動，或情志怫郁，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，津液代謝失常，糖、脂、濁、瘀郁積，濁液向體外排泄，與肺、肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，然必須以三焦為通道才能實(shí)現(xiàn)。

3 三仁湯的組成、功效及作用機(jī)制

3.1 組成及功效 三仁湯為清代吳鞠通所擬，首見于《溫病條辨·上焦篇》第43條：“頭痛惡寒， 身重疼痛， 舌白不渴， 脈弦細(xì)而濡， 面色淡黃， 胸悶不饑， 午后身熱， 狀若陰虛……三仁湯主之?！狈接尚尤?、白蔻仁、生薏苡仁、半夏、厚樸、竹葉、白通草、飛滑石等組成，具有宣暢氣機(jī)、清利濕熱之功效，主治邪在氣分， 濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證，然臨床可見， 無論有無邪在氣分， 只要符合濕熱病機(jī)， 均有使用，且取效頗佳。

現(xiàn)代藥理研究[3]發(fā)現(xiàn)，方中杏仁中的有效成分杏仁苷能降低載脂蛋白E缺乏癥小鼠的血清甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白;可以通過抑制炎癥反應(yīng)和促進(jìn)Tregs的免疫調(diào)節(jié)功能來延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提示苦杏仁苷具有一定的抗動脈粥樣硬化作用。白蔻仁主要含揮發(fā)油，其中酊劑和醑劑有良好的芳香健胃功效[4]，可促進(jìn)胃酸分泌，增強(qiáng)胃腸蠕動，調(diào)節(jié)腸道菌群。薏苡仁多糖通過調(diào)節(jié)血糖、瘦素及脂聯(lián)素水平減輕氯氮平誘導(dǎo)的大鼠體質(zhì)量，改善糖脂代謝[5]。

3.2 三仁湯分消走泄機(jī)制 葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲?“再論氣病，有不傳血分，而邪留三焦，猶傷寒中之少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類?！比古c膽同屬少陽，共司人體氣機(jī)之升降出入，為氣機(jī)之樞，濕熱邪氣留滯于少陽三焦氣分，樞機(jī)不利，則氣機(jī)上下升降阻滯，水道不通，故治當(dāng)分消上下，疏利氣機(jī)，通調(diào)水道。治上焦宜用辛溫芳香，宣暢肺氣之品，使邪從表解;中焦宜用苦溫燥濕之品，以辛開苦降，開郁燥濕，濕祛則熱孤;下焦宜用淡滲利濕之品，使?jié)駸嵯买?qū)，從小便而解。三法并用，有所側(cè)重而又兼顧三焦，因勢利導(dǎo)，使?jié)駸嵝皻夥值蓝?。氣行則濕動，濕去則熱孤，故需佐以理氣行滯藥物助濕宣泄。

三仁湯方中杏仁、白豆蔻、薏苡仁為君，開上、暢中、滲下，“三仁”合用使三焦?jié)駸岱值蓝?，有效緩解濕熱型消渴患者的口苦口黏、神疲乏力、小便量及次?shù)多等癥狀。配以滑石、通草、竹葉加強(qiáng)君藥清利濕熱功效;半夏、厚樸暢行氣機(jī)， 助濕宣泄。諸藥合用，芳化宣上、苦溫暢中、淡滲利下，以達(dá)疏利氣機(jī)，宣暢三焦，分消上、中、下濕邪之效。

由此可見，三仁湯方中雖無清熱藥，但諸藥配伍，理氣行滯，通利三焦，濕去則熱無所依而自清，故可治療濕熱穢濁之邪中阻，彌漫三焦，阻滯氣機(jī)，濕閉清陽之濕熱型消渴，以和解之法使糖、脂、濁、瘀分消而去。

4 病案舉隅

陳某，女，36歲。2018年7月14日初診，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高半年。半年前患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢查FPG 7.2 mmol/L，未予重視，今晨門診測FBG 7.7 mmol/L。癥見：口干口渴，多飲，日飲水幾大碗而不解渴，口唇內(nèi)側(cè)多處淡紅色潰瘍，頭昏重，乏力困倦，胸悶不饑，夜寐可，小便頻數(shù)，大便黏膩不爽。舌體偏大，邊有齒痕，舌質(zhì)紅，苔厚膩少津，脈濡。體形偏胖，BMI 30.5 kg/m2。2018年7月16日于我院查胰島功能，結(jié)果示：空腹及餐后1、2、3 h血糖分別為9.9、18.1、16.9、13.11 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰島素水平分別是13.4、29.5、31.4、19.6 μIU/mL，空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分別是99.6、116.4、97.4、94.3 pg/mL，空腹及餐后1、2、3 hC-肽水平分別為3.09、4.85、6.32、5.11 ng/mL，胰島素抗體4.1 IU/mL。血糖兩項(xiàng)：FUN 2.96 mmol/L，糖化血紅蛋白HbA1c 9.9%。血脂四項(xiàng)：TC 7.69 mmol/L，TG 2.5 mmol/L，HDL 0.97 mmol/L，LDL 5.73 mmol/L。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、尿蛋白四項(xiàng)均屬正常范圍，胰島素自身抗體（-）。辨為濕熱中阻之消渴證，治以宣暢氣機(jī)，清利濕濁，方用三仁湯加減治療。藥用：杏仁15 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁30 g，淡竹葉10 g，厚樸10 g，姜半夏l5 g，陳皮12 g，茯苓10 g，澤瀉20 g，滑石20 g，麥冬12 g。連服5劑，病情減半。2018年7月21日復(fù)診，近期自測FBG 6.5～7.4 mmol/L，偶測2 h BG 7.8 mmol/L。守前方改滑石10 g，加焦神曲、焦山楂、焦麥芽各10 g，再服14劑。

2018年8月4日三診，諸癥悉除，復(fù)查血糖兩項(xiàng)：FUN 2.58 mmol/L，HbA1c 7.2%。血脂四項(xiàng)：TC 5.8 mmol/L，TG 1.19 mmol/L，HDL 1.01 mmol/L，LDL 4.15 mmol/L，停中藥湯劑，服院內(nèi)中藥制劑調(diào)治2月余，囑定期監(jiān)測血糖，嚴(yán)格糖尿病飲食，適量運(yùn)動，隨訪2年，患者血糖控制可，無不適癥狀。

按：本案為濕熱穢濁之邪中阻，彌漫三焦所致。濕熱阻滯上焦則傷肺，肺不布津則口干口渴，肺不敷布加之下焦腎與膀胱氣化不行，則小便量多;濕濁困脾，脾失健運(yùn)，上蒙清竅則頭昏重，直驅(qū)下行，故大便黏膩不爽。中焦?jié)駸?，蒸騰而上，氣沖口舌，故令口舌生瘡。舌脈也是本證辨證著眼點(diǎn)。治療當(dāng)疏利氣機(jī)，宣暢三焦，升清降濁。方選三仁湯，配以陳皮理氣健脾，和中除滿;治濕不利小便，非其治也，伍以茯苓、澤瀉淡滲利濕于下，使水道暢通，濕有去路;再加麥冬救已傷之氣陰。二診患者病情減半，則減滑石用量，加焦三仙以健運(yùn)脾胃。三診諸癥悉除，則以院內(nèi)中藥制劑緩調(diào)收尾。

5 討論

濕邪為有形之邪，性善流竄，濕邪致病常常不拘泥于一處，可波及上中下三焦，故治療時當(dāng)有所側(cè)重而又兼顧三焦，因勢利導(dǎo)，使?jié)駸嵝皻夥值蓝?。三仁湯為治療濕熱留滯的常用方，諸藥配伍可宣暢氣機(jī)，分消上下之濕邪，使?jié)袢釤o所依而自除，臨床用于治療濕熱型消渴，常能獲得較好療效。臨床應(yīng)用此方時，一是須把握病因病機(jī)，切勿濫用、誤用，其治療的著眼點(diǎn)在于濕熱阻滯三焦氣機(jī)，臨證還需結(jié)合具體病情加減用藥;二是濕氣通于脾，治療當(dāng)注重調(diào)理脾胃，凡治病必求于本，不忘標(biāo)本兼治，故用藥當(dāng)攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中寓攻，攻補(bǔ)兼施，使?jié)裥叭ザ龤獯?三是治療病程較長、濕熱較重者，可酌加活血通絡(luò)之品，臨床使用常效如桴鼓。

本著“異病同治，辨證為要”的原則，不論外感病，還是胃脘痛、眩暈、水腫等，若以濕熱致病，均可應(yīng)用三仁湯加減治療，取其通利三焦，分消走泄之功。此方構(gòu)思巧妙，今后當(dāng)進(jìn)一步挖掘，以期為臨床治療提供新思路。

參考文獻(xiàn)

[1]楊春華.從脾論治糖尿病探析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27（7）：829-830.

[2]閆鏞， 王麒又.淺論三焦理論與糖尿病治療的關(guān)系[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)， 2009， 24 （5）：19-21.

[3]JIAG D， LI C Y， WANG H L， et al.Amygdalin mediates relieved atherosclerosis in apolipoprotein E deficient mice through the induction of regulatory T cells[J].Biochem Biophys Res Commun， 2011，411 （3）：523-529.

[4]李經(jīng)緯等主編.中醫(yī)大詞典[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：498.

[5]劉偉杰，陳永新，李佳桓，等.薏苡仁多糖對氯氮平誘導(dǎo)的糖脂代謝紊亂模型大鼠的影響[J].新中醫(yī)，2018，50（8）：1-4.

（收稿日期：2021-01-13 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題（2018ZY3026）。

作者簡介：李慧敏（1992-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治2型糖尿病及其并發(fā)癥。E-mail：2350284399@qq.com

通信作者：閆鏞（1962-），女，漢族，本科，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治2型糖尿病及其并發(fā)癥。E-mail：3496506485@qq.com