賴春田，曹蓓

(株洲市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，株洲 412000)

近年來，凍融胚胎移植(FET)技術(shù)在生殖領(lǐng)域越來越受到重視，F(xiàn)ET為有胚胎凍存的患者提供了更多的妊娠機(jī)會(huì)。與新鮮胚胎移植相比，F(xiàn)ET操作簡單，治療周期短，且對于存在影響鮮胚移植因素(如卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)、子宮內(nèi)膜容受性不佳、子宮內(nèi)膜息肉、患者心理狀態(tài)不佳等)的患者更有優(yōu)勢，可以在條件適宜時(shí)，擇期行FET，以獲得更好的臨床結(jié)局[1]。對于月經(jīng)不規(guī)律的患者，為促進(jìn)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜的同步性，F(xiàn)ET周期中常采用促排卵子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案和替代周期或GnRH-a降調(diào)后替代周期的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。3種方案中促排卵內(nèi)膜準(zhǔn)備方案最接近自然的生理狀態(tài)。本研究以自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為對照，比較兩種劑量來曲唑(LE)促排卵內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的各臨床指標(biāo)及臨床結(jié)局，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象與分組

收集2019年5月至2020年5月在我院行首次FET助孕的73例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為低劑量組(給予LE 2.5 mg，35例)和高劑量組(給予LE 5.0 mg，38例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡23～38歲，平時(shí)月經(jīng)不規(guī)律但卵巢功能正常；(2)有兩枚及以上優(yōu)質(zhì)胚胎凍存，要求行FET；(3)月經(jīng)周期第2天抽血檢測示血β-HCG<1.2 U/L、雌二醇(E2)<183 pmol/L、孕酮(P)<3.17 nmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)膜<7 mm或>16 mm者；(2)存在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、宮腔粘連等內(nèi)膜異常的疾病及子宮畸形；(3)合并甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病者。

選擇同期月經(jīng)周期規(guī)律行自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的40個(gè)FET周期作為對照，即自然周期組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.LE內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：于月經(jīng)周期第3天給予LE(芙瑞，2.5 mg/片，江蘇恒瑞)口服2.5 mg(低劑量組)或5.0 mg(高劑量組)1次/d，連續(xù)5 d；月經(jīng)周期第8天起B(yǎng)超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當(dāng)卵泡平均直徑≥14 mm，予半定量LH試紙測定LH值，試紙值>45時(shí)抽血檢測E2、P及黃體生成素(LH)水平，等待自然排卵；若卵泡直徑≥18 mm、內(nèi)膜厚度≥7 mm、E2≥732 pmol/L、P<4.76 nmol/L仍無內(nèi)源性LH峰者，予人絨毛膜促性腺(HCG，珠海麗珠)10 000 U肌肉注射誘導(dǎo)排卵。如發(fā)生卵泡黃素化未破綜合征者取消移植；有排卵者，觀察胚胎復(fù)蘇情況，選8C/I的2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，排卵后第3天移植，并記錄移植日內(nèi)膜厚度及分型情況。

2.自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：于月經(jīng)來潮第10天開始行陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，LH試紙檢測及等待自然排卵或給予HCG誘發(fā)排卵處理同LE促排卵組。取消移植及胚胎移植處理亦同LE促排卵組。

3.黃體支持及FET：自然周期及LE促排卵周期均于排卵日起每天給予黃體酮注射液(浙江仙琚)40 mg肌肉注射qd，及黃體酮軟膠囊(安琪坦，Capsugel，法國)0.2 g陰道給藥bid，進(jìn)行黃體支持，并根據(jù)血清P水平調(diào)整黃體酮用量，維持用藥至移植后10周。行FET時(shí)按照玻璃化解凍程序?qū)ε咛ミM(jìn)行復(fù)蘇，并按照2017年人類體外受精-胚胎移植實(shí)驗(yàn)室操作專家共識(shí)[2]對胚胎進(jìn)行評級(Ⅰ級胚胎：細(xì)胞均勻等大，細(xì)胞質(zhì)均勻，細(xì)胞碎片小于5%)，選擇2枚優(yōu)質(zhì)胚胎(8C/I級胚胎)進(jìn)行移植。

4.妊娠判斷：移植后第28天行B超檢查提示宮內(nèi)可見孕囊并有原始心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠；若僅見孕囊者予移植后第35天再次復(fù)查B超，見原始心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。所有臨床妊娠者一直隨訪到分娩。

5.觀察指標(biāo)：記錄各組患者的一般情況，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、抗苗勒管激素(AMH)等基礎(chǔ)性激素水平；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括成熟卵泡數(shù)、卵泡生長天數(shù)、LH峰日或HCG日的激素水平、卵泡平均直徑、移植日內(nèi)膜厚度、移植日內(nèi)膜型態(tài)等；妊娠結(jié)局各指標(biāo)，包括胚胎著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率等。

臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎著床率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%；活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)患者數(shù)/移植周期數(shù)×100%；取消周期率=取消周期數(shù)/啟動(dòng)周期治療的周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組患者一般情況比較

各組患者的年齡、BMI、不孕年限、AMH、基礎(chǔ)FSH(bFSH)等性激素水平等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)，組間具有可比性。

表1 各組患者一般情況比較

二、各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，高劑量組的成熟卵泡數(shù)顯著高于低劑量組和自然周期組(P<0.05)；低劑量組與高劑量組LH峰日/HCG日卵泡直徑均顯著高于自然周期組(P<0.05)，低劑量組與高劑量組間無顯著性差異(P>0.05)；低劑量組和高劑量組的LH峰值顯著低于自然周期組(P<0.05)；LH峰日/HCG日內(nèi)膜厚度比較，自然周期組厚度最佳，低劑量組顯著高于高劑量組(P<0.05)；低劑量組的A型內(nèi)膜占比顯著高于其他兩組(P<0.05)，高劑量組的A型內(nèi)膜占比顯著高于自然周期組(P<0.05)；低劑量組和高劑量組的C型內(nèi)膜占比顯著低于自然周期組(P<0.05)；其余指標(biāo)3組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三、各組患者的妊娠結(jié)局比較

低劑量組與自然周期組的胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均顯著高于高劑量組(P均<0.05)；周期取消率3組間比較，高劑量組最高，低劑量組顯著高于自然周期組(P均<0.05)(表3)。

表3 各組患者妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

FET周期中內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇一直備受關(guān)注，如何更有效地促進(jìn)內(nèi)膜生長及胚胎著床，且患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小，一直是生殖領(lǐng)域醫(yī)生研究和探尋的目標(biāo)。促排卵方案準(zhǔn)備內(nèi)膜通過促排卵藥物促使垂體、卵巢分泌內(nèi)源性雌、孕激素來模擬自然生理排卵的內(nèi)分泌狀態(tài)[4]，由于促排卵方案準(zhǔn)備內(nèi)膜的諸多優(yōu)點(diǎn)，為了獲得最佳的促排卵效果，促進(jìn)內(nèi)膜同步生長，并且提高內(nèi)膜容受性，生殖醫(yī)生一直在探索最佳的促排卵用藥方案，尤其對于月經(jīng)不規(guī)律的患者。近年來，促排卵藥物的應(yīng)用從促性腺激素(Gn)到非類固醇類抗雌激素類藥物氯米芬(克羅米芬，CC)，再到非甾體類第三代芳香化酶抑制劑的代表LE，以及LE與Gn的聯(lián)合運(yùn)用[5-7]。LE逐漸廣泛應(yīng)用于促排卵方案與其作用機(jī)制及生物特性有關(guān)：LE通過與亞鐵血紅蛋白中的鐵原子結(jié)合，與內(nèi)源性底物競爭芳香化酶活性位點(diǎn)，從而可逆性地抑制該酶的活性，選擇性抑制雌激素的生物合成，有效阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素轉(zhuǎn)化，專一性地降低雌激素水平；LE降低雌激素水平后，解除了雌激素對下丘腦和垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使得?nèi)源性的FSH和LH分泌增加，促進(jìn)卵泡發(fā)育[8-11]。但在卵泡發(fā)育后期芳香化酶抑制劑逐漸被機(jī)體代謝，其效果逐漸減弱，雌激素隨著卵泡的發(fā)育不斷增加，因此LE不會(huì)對子宮內(nèi)膜增殖及內(nèi)膜容受性造成過分抑制[4]；卵泡內(nèi)雄激素濃度的增加可以使卵巢呈暫時(shí)性可逆的多囊卵巢(PCO)狀態(tài)，增加了卵泡對FSH/HMG的敏感性；雄激素水平上升，卵泡內(nèi)胰島素樣生長因子I(IGF-I)增加，協(xié)同其他內(nèi)分泌和旁分泌因子，增加FSH促進(jìn)卵泡募集和發(fā)育的作用[12]。另一方面，隨著優(yōu)勢卵泡的不斷發(fā)育，雌激素不斷增加，卵泡成熟出現(xiàn)LH峰誘發(fā)排卵，卵巢黃體產(chǎn)生孕酮，這一過程更接近自然的生理過程，更有利于胚胎著床。到目前為止，尚無LE致人類胚胎及胎兒畸形的報(bào)道，且出生缺陷發(fā)生率低[13-14]。2015年輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(shí)[15]推薦的LE起始劑量為2.5 mg，連續(xù)用藥5 d，若卵巢無反應(yīng)，則在下個(gè)周期逐漸增加2.5 mg，最大劑量為7.5 mg。目前關(guān)于單純使用LE促排卵應(yīng)用于FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備的相關(guān)研究較少。2012年李頌軍等[16]報(bào)道，單純LE(2.5 mg×5 d)促排卵用于FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備的臨床妊娠率顯著高于人工周期激素替代行內(nèi)膜準(zhǔn)備的患者。但目前對LE劑量的選擇仍有爭議，2014年欒素嫻等[10]的研究結(jié)果顯示，不同劑量LE對子宮內(nèi)膜厚度的影響存在量效關(guān)系，2.5 mg、5.0 mg及7.5 mg組間比較發(fā)現(xiàn)，LE使用劑量越大，內(nèi)膜厚度越薄。2014年陳紅等[17]對LE 5.0 mg與2.5 mg促排卵效果進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)劑量組的成熟卵泡直徑、排卵率、妊娠率、流產(chǎn)率比較無顯著性差異，但LE 5.0 mg組較2.5 mg組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度更薄，卵泡成熟所需天數(shù)更少，成熟卵泡數(shù)更多。Eskew等[18]認(rèn)為較低劑量的LE能獲得較高的妊娠率，可能與受試者對較低劑量的應(yīng)答更敏感有關(guān)。劉寶等[19]的研究亦提示，小劑量使用LE更具合理性。而在另一篇隨機(jī)對照研究中，接受LE 5.0 mg促排卵的患者優(yōu)勢卵泡總數(shù)明顯增多，其周期妊娠率亦高于應(yīng)用低劑量LE的患者[20]。

本研究結(jié)果中，高劑量組的LH峰日/HCG日卵泡直徑及成熟卵泡數(shù)顯著高于低劑量組，這與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[8，17-20]報(bào)道相似，提示LE(5.0 mg)劑量可獲得更多的成熟卵泡，劑量越大促排卵效果越好。而低劑量組的LH峰日/HCG日內(nèi)膜厚度有大于高劑量組的趨勢，并且從內(nèi)膜分型占比的趨勢看，低劑量組的A型占比顯著增高，提示子宮內(nèi)膜容受性更佳。本研究結(jié)果與2014年陳紅等[17]的報(bào)道相似，低劑量組的臨床妊娠率(54.29%)和活產(chǎn)率(45.71%)均顯著優(yōu)于高劑量組(分別為36.84%和31.58%)，而周期取消率顯著低于高劑量組(5.41% vs.15.56%)(P<0.05)。提示在FET周期準(zhǔn)備內(nèi)膜時(shí)，低劑量LE促排卵方案可能更適合內(nèi)膜生長需要，究其原因可能是低劑量LE對芳香化酶的抑制程度小于高劑量組，內(nèi)源性的雌激素水平更高，更好地促進(jìn)了子宮內(nèi)膜發(fā)育，使得內(nèi)膜厚度和分型更好，更有利于胚胎著床；而LE高劑量組周期取消率增高也可能與排卵日子宮內(nèi)膜過薄達(dá)不到移植標(biāo)準(zhǔn)而取消胚胎移植的周期數(shù)較多有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，自然周期組LH峰日或HCG日的內(nèi)膜厚度顯著高于高劑量組(P<0.05)，與低劑量組間無顯著性差異(P>0.05)，提示低劑量組更接近自然的生理過程。與劉寶等[19]的研究結(jié)論相似。Rahmani等[21]在探索LE劑量最佳化時(shí)也發(fā)現(xiàn)，雖然隨著LE劑量增加患者的卵泡數(shù)有所增加，但異常子宮出血和卵巢囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。而本研究中低劑量組A型內(nèi)膜占比顯著高于自然周期組，子宮內(nèi)膜容受性與適合的內(nèi)源性雌激素水平相關(guān)，但這是否提示低劑量LE促進(jìn)內(nèi)膜生長的效果更優(yōu)于自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜尚不能確定，后期尚需要更大樣本量的研究加以探討。

綜上，本研究結(jié)果提示對于平素月經(jīng)不規(guī)律但卵巢功能正常的患者，LE 2.5 mg應(yīng)用于FET周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的臨床效果和自然周期相似，都能獲得理想的妊娠結(jié)局。而LE 5.0 mg的應(yīng)用劑量妊娠結(jié)局相對較差，提示低劑量LE促排卵是一種可供選擇的FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。