孫悅?cè)A 王 玥 李葆華

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

頭頸部動脈急性閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)可引起大面積腦梗塞，重殘率及致死率很高[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的臨床證據(jù)[2～4]顯示早期進(jìn)行腦血管機(jī)械取栓手術(shù)，盡早開通閉塞的腦血管是改善AIS轉(zhuǎn)歸的有效手段。術(shù)后早期可出現(xiàn)核心梗死灶較大、再灌注性腦水腫甚至腦出血等并發(fā)癥，對治療效果造成不良影響甚至威脅患者生命，遠(yuǎn)期隨訪顯示AIS患者中50%～70%遺留神經(jīng)功能尤其肢體運(yùn)動及語言功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并給患者家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1，5]。因此，有效的針對性護(hù)理方法對減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生以及促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)有重要意義。我院2016年1月～2019年6月對36例AIS機(jī)械取栓術(shù)后施行以神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)為核心的護(hù)理模式，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男21例，女15例。年齡39～85歲，(61.6±16.2)歲。以肢體無力為主要癥狀26例，其中上肢無力16例，肌力4級，下肢無力10例，肌力3級；頭暈、言語不清10例[改良 Rankin 量表(modified Rankin Scale，mRS)[6]評分，3分8例，2分2例]。就診后急診行顱腦平掃 CT診斷為AIS。入院時體溫35.8～37.0 ℃，呼吸頻率14～21次/min，脈搏62～97次/min，收縮壓112～156 mm Hg，舒張壓55～92 mm Hg。多普勒超聲顯示大腦中動脈閉塞16例，頸內(nèi)動脈閉塞9例，椎-基底動脈閉塞11例。前循環(huán)AIS 27例，后循環(huán)AIS 9例。Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)[7]7分9例，8分15例，9分12例。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 評分[7](12.6±4.7)分?？崭寡?.0～9.3 mmol/L，平均7.3 mmol/L。合并原發(fā)性高血壓24例，糖尿病19例。有吸煙史15例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn): ①年齡≥18周歲；②發(fā)病時間4.5 h以內(nèi)，機(jī)械性取栓與靜脈溶栓同時進(jìn)行，發(fā)病時間超過4.5 h，直接進(jìn)行機(jī)械性取栓；③發(fā)病時間閉塞動脈在前循環(huán)<6 h，后循環(huán)<24 h；④有明顯的神經(jīng)功能缺失，NIHSS評分≥6 分；⑤ASPECTS≥6 分；⑥排除低血糖(血糖<2.7 mmol/L)、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

前循環(huán)AIS 27例，后循環(huán)AIS 9例，其中15例符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，先靜脈溶栓，然后橋接進(jìn)行機(jī)械取栓手術(shù)。取仰臥位，先行全腦血管造影檢查明確病變部位并評估側(cè)支代償情況，如發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管閉塞且符合手術(shù)指征，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將F6導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置入責(zé)任動脈(椎動脈或頸內(nèi)動脈) 近端管腔內(nèi)，選擇合適型號的機(jī)械取栓支架并釋放，造影評估取栓支架位置及張開程度是否滿意。支架張開后，如果閉塞血管恢復(fù)血流，留置5～10 min，如果支架張開后無血流留置2 min后將取栓支架與微導(dǎo)管一起緩慢輕柔地拉出體外，期間持續(xù)負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管。若一次不能完全取出血栓，立即進(jìn)行再次取栓(總共不超過3次)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前核對相關(guān)檢查是否完善，術(shù)前用藥是否已執(zhí)行，摘除患者活動性假牙及其他飾品。雙側(cè)腹股溝區(qū)及會陰部備皮，心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，開放靜脈通路于左上肢，壓力袋及靜脈注射泵置于床旁以備用，協(xié)助患者擺放體位，備齊搶救藥品，搶救設(shè)備(除顫儀、簡易呼吸器、氣管插管)等處于備用狀態(tài)[7，8]。本組36例均在急診手術(shù)，術(shù)前NIHSS評分由導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行評估，將評分表置于病歷內(nèi)，一同返回病房。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征。術(shù)中應(yīng)用肝素鈉注射液觀察患者口鼻有無血性分泌物，保持患者呼吸道通暢，及時清除患者呼吸道內(nèi)分泌物?；颊叱霈F(xiàn)嘔吐時，詢問醫(yī)生是否暫停手術(shù)，同時立即將患者頭偏向一側(cè)，幫助患者排出嘔吐物，防止窒息。密切關(guān)注血壓變化，將血壓控制在醫(yī)生要求范圍內(nèi)。觀察患者是否出現(xiàn)造影劑過敏現(xiàn)象，如患者出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚瘙癢、心慌、胸悶、氣促等癥狀，立即通知醫(yī)生暫停手術(shù)；若患者突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，血壓升高，心率增快，警惕腦出血的發(fā)生。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀觀察 術(shù)后床旁心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、言語及肢體活動、股動脈穿刺切口有無滲血等情況。注意維持呼吸道通暢，必要時予面罩或呼吸機(jī)輔助呼吸。對意識清楚的病人，密切觀察患者認(rèn)知功能和吞咽功能，注意記錄癱瘓肢體肌力的變化情況。需著重注意觀察患者血壓變化，避免血壓過高或過低。根據(jù)我科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，患者術(shù)后如出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等異常表現(xiàn)，多是意識障礙的前期表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時復(fù)查頭部CT。

1.3.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥防治的護(hù)理 術(shù)后返回病房即給予持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，每10 min測量血壓1次，觀察半小時，如果收縮壓持續(xù)>130 mm Hg,即刻通知醫(yī)師，采取降壓治療措施，將血壓控制在目標(biāo)血壓內(nèi)。一般采用靜脈降壓藥物(烏拉地爾)，經(jīng)微量泵給藥，便于精準(zhǔn)調(diào)節(jié)血壓水平。部分AIS患者術(shù)后可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，嚴(yán)重者血栓脫落可導(dǎo)致急性肺栓塞威脅生命。我科術(shù)后指導(dǎo)可自主活動的患者進(jìn)行下肢“踝泵”運(yùn)動，無法自主活動者予患肢被動活動，有效防止下肢深靜脈血栓事件發(fā)生。

1.3.3.3 神經(jīng)系統(tǒng)藥物治療的護(hù)理 取栓術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT排除腦出血后，予靜脈泵入替羅非班(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體抑制劑)進(jìn)行抗血小板治療，防止血栓復(fù)發(fā)。取栓次日再次復(fù)查CT除外腦出血轉(zhuǎn)化后，口服阿司匹林、波立維雙聯(lián)抗血小板治療。同時他汀類藥物治療，可起到穩(wěn)定斑塊、防止腦動脈遠(yuǎn)期再狹窄的作用。應(yīng)用抗血小板藥物治療期間，應(yīng)密切觀察患者有無尿血、便血以及口腔、鼻腔出血等情況。

1.3.3.4 心理護(hù)理 與醫(yī)師協(xié)作，積極安撫、疏導(dǎo)患者的焦慮情緒，了解患者的心理狀態(tài)，認(rèn)真傾聽患者提出的每一個問題，并耐心做出解答，鼓勵患者最大程度生活自理，充分調(diào)動患者的生活積極性。

1.3.3.5 神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的護(hù)理評估 術(shù)后患者返回病房時進(jìn)行NIHSS評分(NIHSS評分分為11個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0～4分，總分0～42分，得分越低，神經(jīng)功能損害程度越輕，得分越高，神經(jīng)功能損害程度越嚴(yán)重)。術(shù)后12 h內(nèi)，每30 min評估1次，12～24 h，每2 h評估1次[5]，與前次評分進(jìn)行對比，若每個小項(xiàng)目評分高于術(shù)前評分或高于上一次評分，立即通知醫(yī)生，若評分不變或呈下降趨勢，無需通知醫(yī)生，若評分下降后突然升高，立即通知醫(yī)生。患者病情出現(xiàn)異常情況時，隨時評分并將評分結(jié)果匯報給醫(yī)生。

1.3.3.6 神經(jīng)系統(tǒng)功能的康復(fù)護(hù)理 術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定后即對患者進(jìn)行早期主動及被動康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，采取循序漸進(jìn)的策略。由主管護(hù)士進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練(康復(fù)科及神經(jīng)科醫(yī)生對我科主管護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核通過后，可對患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù))，指導(dǎo)家屬對患者肢體進(jìn)行按摩、揉捏，內(nèi)旋、外展等活動訓(xùn)練，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，逐步提高患者肢體活動、語言、吞咽等方面功能，并與醫(yī)師協(xié)同，采用托手板、肩托等器械輔助患者肢體保持功能位置，提高患者遠(yuǎn)期的生活自理能力。mRS由醫(yī)生進(jìn)行評分，及時進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通。

1.4 觀察指標(biāo)

機(jī)械取栓治療術(shù)后血管再通及并發(fā)癥情況。采用腦梗塞溶栓血流分級(Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale, TICI)[7]評估機(jī)械取栓術(shù)后即刻腦動脈前向血流：0級，無血流；1級，僅少量血流；2級，血流通而不暢(2a級：<50%供血區(qū)域充盈；2b級：>50%供血區(qū)域充盈)；3級，血流完全通暢，將術(shù)后TICI 2b、3級定義為血管開通成功。采用NIHSS評估神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)程度。采用mRS評估患者出院時臨床預(yù)后改善情況(mRS為目前國際上最通用的生活質(zhì)量評分量表，用于評估腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，0～2分被認(rèn)為臨床預(yù)后良好)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

根據(jù)患者具體病變特點(diǎn)，聯(lián)合動脈內(nèi)溶栓、導(dǎo)管吸栓、球囊擴(kuò)張成形術(shù)、補(bǔ)救性支架植入等治療措施，36例經(jīng)過1～3次支架取栓。31例術(shù)后即刻恢復(fù)通暢血流(TICI 3 級25例，TICI 2b 級6例)，NIHSS評分呈下降趨勢，血管再通率86.1%(31/36)；余5例中，2例少量血流通過(TICI 1級)，3例血流通而不暢(TICI 2a級)。25例(69.4%)術(shù)后出現(xiàn)血壓增高，NIHSS評分較前次無變化，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈泵入降壓藥物治療，將患者收縮壓逐漸降低并維持在目標(biāo)血壓內(nèi)。NIHSS評分呈下降趨勢，術(shù)前后不同時點(diǎn)NIHSS評分比較差異均有顯著性(P<0.05),見表1。5例死亡：2例機(jī)械取栓術(shù)后24 h出現(xiàn)癥狀性腦出血死亡；2例頸內(nèi)動脈近端急性閉塞，血栓負(fù)荷量大，分別于術(shù)后1、4.5 h出現(xiàn)惡性腦水腫、腦疝死亡；1例術(shù)后第5天突發(fā)大量蛛網(wǎng)膜下腔出血(考慮為顱內(nèi)動脈瘤突發(fā)破裂)死亡。3例術(shù)后復(fù)查頭部CT出現(xiàn)梗死灶內(nèi)少量滲血(非癥狀性腦出血)，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。出院時mRS評分：0分14例，1分11例，2分5例，3分 1例。23例術(shù)后90 d門診隨訪，由醫(yī)生進(jìn)行mRS評分：0分9例，1分9例，2分5例，均為預(yù)后良好。

表1 不同時間點(diǎn)NIHSS評分比較(n=31) 分

術(shù)前后不同時點(diǎn)兩兩比較均P<0.05

3 討論

對急性腦梗死患者盡早實(shí)施血管再通治療、恢復(fù)腦灌注，是降低患者重殘率及致死率的有效方式[9～12]。2015年以來，多項(xiàng)國際大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究顯示機(jī)械取栓治療較靜脈溶栓等藥物治療具有更高的血管再通率，可使患者更好地獲益[2～4]。需要指出的是，AIS機(jī)械取栓患者的術(shù)后護(hù)理對防止術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥以及促進(jìn)患者康復(fù)起重要作用，同樣是治療過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)。血流復(fù)通后的再灌注損傷可導(dǎo)致惡性腦水腫甚至腦出血，是急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我科術(shù)后護(hù)理的核心關(guān)注點(diǎn)之一。臨床癥狀主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐甚至意識障礙，一旦出現(xiàn)預(yù)后很差。

本組36例經(jīng)機(jī)械取栓治療后，31例術(shù)前NIHSS評分顯著高于出院時(P<0.01)，23例術(shù)后90 d門診隨訪預(yù)后良好(mRS評分0～2分)，證實(shí)及時進(jìn)行機(jī)械取栓手術(shù)以及強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理可使AIS患者更好地獲益[11,13]。本組5例術(shù)后死亡，1例為術(shù)后5 d動脈瘤破裂出血死亡，其余4例考慮原因?yàn)殡m短時間內(nèi)實(shí)施手術(shù)并取得血流復(fù)通，但側(cè)支代償差，核心梗死灶過大，導(dǎo)致血流復(fù)通后出現(xiàn)惡性灌注。術(shù)后預(yù)防患者再灌注損傷的關(guān)鍵在于合理控制血壓水平，AIS患者因急性腦缺血及手術(shù)因素處于應(yīng)激狀態(tài)，多數(shù)存在血壓反應(yīng)性增高現(xiàn)象。根據(jù)目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]，并結(jié)合我科前期管理此類患者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后一般將患者收縮壓控制在110～120 mm Hg(目標(biāo)血壓)，可有效降低再灌注損傷的發(fā)生率。

目前，已有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，AIS患者早期進(jìn)行規(guī)律、連續(xù)的康復(fù)治療對患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)有重要意義[14，15]。因此，我科也將患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)和防止神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥作為重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容。通過嚴(yán)密觀察血壓變化，將監(jiān)測儀報警界限設(shè)置在醫(yī)囑術(shù)后血壓控制范圍內(nèi)，通過報警提示護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)血壓異常變化，第一時間通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時調(diào)整靜脈降壓藥物的泵入速度，精確地將患者血壓控制在既定目標(biāo)值，從而降低腦組織惡性再灌注的發(fā)生率。本組25例(69.4%)術(shù)后出現(xiàn)血壓持續(xù)性增高，與醫(yī)師協(xié)同，采取靜脈泵入降壓藥物治療，將患者血壓控制在目標(biāo)血壓內(nèi)(110～120 mm Hg)，進(jìn)而降低再灌注損傷導(dǎo)致的惡性腦水腫及腦出血的發(fā)生率。

術(shù)后加強(qiáng)對神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致心理問題的護(hù)理，以及早期積極進(jìn)行科學(xué)規(guī)律的康復(fù)鍛煉對患者神經(jīng)功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)有重要意義[13，15，16]。針對不同患者的具體神經(jīng)功能喪失以及心理狀態(tài)情況，同時根據(jù)現(xiàn)有的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，予以個體化的專業(yè)護(hù)理策略。與醫(yī)生協(xié)同，在患者病情允許情況下，護(hù)士第一時間給予患者康復(fù)指導(dǎo)，同時指導(dǎo)家屬進(jìn)行患肢被動功能鍛煉，為下一步病情平穩(wěn)后康復(fù)科介入治療奠定基礎(chǔ)。在護(hù)理過程中與醫(yī)師協(xié)作，積極安撫、疏導(dǎo)患者的焦慮情緒，對患者配合治療及康復(fù)鍛煉起到良好作用。

綜上，對于機(jī)械取栓術(shù)后以神經(jīng)功能恢復(fù)為核心的術(shù)后護(hù)理模式，與醫(yī)生進(jìn)行積極有效的溝通及配合，爭取使患者達(dá)到最大程度的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者遠(yuǎn)期的生活自理能力，從而使更多的患者受益。