田青山， 馮少培， 郭亞民， 韓秀敏， 趙順云， 葉成杰， 安永德， 吳世樂，王向前, 鄭海波, 朱文君， 阿吉德， 高 偉， 潘洪帥

1 青海省人民醫(yī)院 普外科， 西寧 810000； 2 青海大學(xué) 研究生院， 西寧 810000

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)是由多房棘球絳蟲幼蟲引起的一種慢性人獸共患寄生蟲病，在我國(guó)主要流行于青海、新疆、四川等西部地區(qū)[1-4]。該病起病隱匿，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)5～15年[5-7]，有“蟲癌”之稱[8]。根治性手術(shù)切除被認(rèn)為是HAE首選的治療方法[9-10]，但晚期HAE常常侵犯肝內(nèi)重要血管，無法行根治性切除[11]。同種異體肝移植術(shù)曾被認(rèn)為是晚期HAE最終的治療手段[12]，但不得不面臨肝源短缺、費(fèi)用昂貴等問題。在過去的10年間，體外肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù)(ex vivo liver resection and autotransplantation，ELRA)得到了前所未有的快速發(fā)展，為常規(guī)方法難以切除的肝內(nèi)占位性病變提供了新的解決思路[13]，新疆溫浩教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了目前ELRA治療晚期HAE的最大樣本量的臨床研究成果[14]。青海省人民醫(yī)院位于青藏高原地區(qū)，自2013年開展首例ELRA以來，截止2019年3月，共完成11例，本文著力于分享高原地區(qū)ELRA手術(shù)情況，并針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月—2019年3月于青海省人民醫(yī)院行ELRA治療的11例晚期HAE患者的臨床資料及隨訪資料。所有患者就診時(shí)都存在不同程度的腹脹、腹痛、黃疸等癥狀。所有患者均有牧區(qū)居住史或牛、羊、犬密切接觸史，所有患者行人包蟲IgG抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)均為陽性,手術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病檢均報(bào)告為泡型包蟲病。

1.2 ELRA手術(shù)適應(yīng)證 (1)包蟲病灶侵犯第二肝門、肝后下腔靜脈、或門靜脈程度較為嚴(yán)重，侵襲血管周徑>1/2或長(zhǎng)度>4 cm,需重建肝后下腔靜脈、肝靜脈血管者；(2)移植肝體積(FLV)需≥40%標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)；(3)肝功能Child-Pugh分級(jí)需為A級(jí)或B級(jí)；(4)吲哚菁綠 15分鐘滯留率<20%；(5)TBil<正常值上限的2倍[11]。

1.3 術(shù)前評(píng)估方法 所有患者術(shù)前均行腹部CT、MRI及門、腔靜脈造影以對(duì)病灶侵犯程度進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)華西標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)[15][SLV=11.508×BW+334.024，其中BW為體質(zhì)量(kg)]。欲使用自體大隱靜脈作為下腔靜脈重建材料的患者術(shù)前均行雙下肢靜脈彩超以明確深靜脈是否通暢，并預(yù)估移植自體血管的直徑及長(zhǎng)度是否符合要求。所有患者的手術(shù)方案都經(jīng)本院多學(xué)科討論通過。

1.4 手術(shù)過程

1.4.1 麻醉、切口與解剖 所有患者均采用全麻，麻醉顯效后，體表消毒，鋪無菌巾單，取上腹部“人”字形切口，中間垂直向上延伸至劍突，右側(cè)切口至腋中線，左側(cè)切口至腋前線，逐層切開進(jìn)腹，切口置無菌保護(hù)圈，切斷肝圓韌帶，探查腹腔及包蟲病灶位置。離斷鐮狀韌帶、冠狀韌帶及左右三角韌帶，充分游離肝臟。解剖第一肝門，游離左右肝動(dòng)脈、門靜脈主干及膽總管。解剖第二肝門，充分游離肝上下腔靜脈并預(yù)置阻斷帶。解剖第三肝門，離斷、結(jié)扎腔靜脈韌帶及肝短靜脈，游離肝后下腔靜脈。

1.4.2 全離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù) 9例行全離體肝切除。完全離斷肝上、下腔靜脈及肝后下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管。用人造血管對(duì)肝后下腔靜脈與門靜脈之間進(jìn)行搭橋建立體外臨時(shí)靜脈轉(zhuǎn)流。將肝臟完整移除體外置于放有冰塊的修肝盆中進(jìn)行修肝(內(nèi)襯無菌塑料膜將冰塊與肝臟隔開)，切除的肝臟用4 ℃的威斯康星大學(xué)灌洗液(University of Wisconsin solution，UW)約3000 ml通過門靜脈進(jìn)行持續(xù)肝臟灌洗。在持續(xù)灌洗過程中，另一組手術(shù)人員于修肝盆中沿正常肝組織邊緣完整切除病灶，仔細(xì)檢查肝后下腔靜脈及肝靜脈受侵程度，受侵程度輕時(shí)可用自體肝圓韌帶修復(fù)，有條件時(shí)也可考慮同種異體肝靜脈移植，如肝后下腔靜脈受侵嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)時(shí)，亦可使用自體血管或人造血管重建流出道。將修好的剩余肝臟原位移植入腹腔，肝周加以冰屑降溫并用紗布保護(hù)，肝素鈉鹽水不斷沖洗將要吻合的血管，5-0 Prolene線連續(xù)端端吻合肝上、下腔靜脈和肝后下腔靜脈，6-0 Prolene線連續(xù)端端吻合門靜脈分支與門靜脈主干，8-0 Prolene線連續(xù)端端吻合肝左右動(dòng)脈與肝固有動(dòng)脈，吻合即將結(jié)束時(shí)使用大量熱鹽水復(fù)溫，同時(shí)外周靜脈給予甲強(qiáng)龍靜推，依次開放門靜脈、肝上、下腔靜脈，循環(huán)開放后，肝臟斷面仔細(xì)止血并檢查有無膽漏，視膽總管受侵和修復(fù)程度決定是否行膽腸吻合術(shù)。ELRA部分手術(shù)過程見圖1。

注：a，探查腹腔及病灶位置； b，切除的肝臟置于放有冰塊的修肝盆中，內(nèi)襯無菌塑料膜(將冰塊與肝臟隔開)，用4 ℃的灌洗液通過門靜脈行肝臟灌洗，沿正常肝組織邊緣完整切除病灶，然后進(jìn)行修肝； c，人工血管重建肝后下腔靜脈并與肝靜脈吻合； d，吻合肝動(dòng)脈。

1.4.3 半離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù) 2例行半離體肝切除。以病灶位置在右半肝為例，則需先游離肝右動(dòng)脈、門靜脈右支及右肝管，距病灶2 cm縱形劈開肝臟，至第二肝門處離斷肝右靜脈，至腔靜脈肝后段處，離斷、結(jié)扎第三肝門處肝短靜脈，離斷肝右動(dòng)脈、門靜脈右支及右肝管，阻斷肝上及肝下腔靜脈，切除肝臟右三葉。離斷左肝靜脈，切開門靜脈左支前壁，自此插入輸液管，用4 ℃ UW液持續(xù)經(jīng)門靜脈左支、肝左動(dòng)脈灌注左半肝，在持續(xù)灌注過程中，切除病肝，肝后下腔靜脈如有侵犯，可視病灶浸潤(rùn)情況用自體血管或肝圓韌帶修復(fù)，行肝左靜脈與肝后下腔靜脈的端側(cè)吻合，如肝后下腔靜脈受侵嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)時(shí)，亦可使用人造血管重建流出道。并用5-0 Prolene線關(guān)閉門靜脈右支、肝右動(dòng)脈，開放循環(huán)后，仔細(xì)檢查肝斷面是否有出血及膽漏。

1.5 術(shù)后處理 11例患者術(shù)后均轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)行觀察，并給與保肝、護(hù)胃、抗感染、補(bǔ)液、維持血容量及水、電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療措施，定時(shí)復(fù)查患者的肝腎功能、血常規(guī)、凝血等指標(biāo)。待患者情況穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)入專護(hù)病房，如出現(xiàn)發(fā)熱、術(shù)后疼痛等情況及時(shí)處理。術(shù)中行人造血管置換的患者，術(shù)后排除腹腔活動(dòng)性出血后即開始使用低分子肝素鈉注射液(0.4 ml，每12 h 1次)抗凝治療3～5 d，預(yù)防血栓形成，并根據(jù)患者的體質(zhì)量及血液國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)不斷調(diào)整給藥劑量，停藥后患者需繼續(xù)口服華法林抗凝治療至少半年，并維持INR在2.0～3.0。所有患者術(shù)后定期復(fù)查CT及MRI觀察殘肝體積、門靜脈、下腔靜脈血流灌注情況。所有患者出院后均要求按醫(yī)囑規(guī)律服用阿苯噠唑片(15 mg·kg-1·d-1，分2次口服)，并定期來院復(fù)診(每3～6月來院進(jìn)行1次肝功能、腹部CT或彩超檢查)。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究由青海省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行,批號(hào)： 2021-10。文中所涉及患者病歷及隨訪資料均獲得患者及其家屬的知情同意。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 11例患者中男性6例(55%)，女性5例(45%)；年齡19～62歲，平均年齡(36.55±13.66)歲。術(shù)前合并乙型肝炎1例，合并肺包蟲轉(zhuǎn)移2例?；颊咭话阗Y料見表1。

軍民排閘布置1孔，孔深15m。閘基高程5～8m為第②層壤土，具中等壓縮性，微透水性，強(qiáng)度較高；高程1.5～5m為第②2層砂壤土、第②1層粉土和第③2砂壤土，飽和，埋深3m（自然地面以下），標(biāo)貫擊數(shù)10～14擊打，為液化土。

表1 11例行ELRA的晚期HAE患者一般資料

2.2 術(shù)前評(píng)估結(jié)果 經(jīng)CT三維重建測(cè)算，所有患者的移植肝體積(FLV)均≥40%標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)[16]。同時(shí)，所有患者吲哚菁綠 15分鐘滯留率均<15%。黃疸患者術(shù)前經(jīng)保肝、PTCD等治療后，TBil控制在不超過正常值上限的2倍[17]。11例患者術(shù)前Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)2例?；颊咝g(shù)前評(píng)估情況詳見表2、圖2。

表2 11例行ELRA的晚期HAE患者術(shù)前評(píng)估結(jié)果

注：a，包蟲侵犯第一、第二肝門(箭頭所示)； b，包蟲病灶緊鄰心包，下腔靜脈受侵(箭頭所示)； c，CT三維重建顯示肝臟全貌(正面)； d，包蟲病灶與下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈位置關(guān)系(背面)。

2.3 患者手術(shù)情況 11例晚期HAE患者均成功行自體肝移植術(shù)，無術(shù)中死亡病例。移植肝質(zhì)量為640～2400 g，中位數(shù)為1260 g；病肝質(zhì)量為905～5811 g，中位數(shù)為1700 g；病灶最大直徑為8～20 cm，中位數(shù)16 cm；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)546～1070 min，中位手術(shù)時(shí)長(zhǎng)765 min；無肝期時(shí)間187～467 min，中位無肝期345 min；術(shù)中失血量600～12 000 ml，中位失血量2600 ml；術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液2～60 U，中位數(shù)6 U；術(shù)中輸新鮮冰凍血漿600～5401 ml，中位數(shù)2060 ml。下腔靜脈重建方式中有2例采用自體大隱靜脈重建，4例采用人造血管重建，5例保留自體肝后下腔靜脈。膽道重建方式中，8例行膽腸吻合術(shù)，3例行膽管端端吻合。另有2例同時(shí)行同種異體肝靜脈移植術(shù)?；颊呤中g(shù)結(jié)果見表3 。

表3 11例行ELRA的HAE患者手術(shù)情況

2.4 患者預(yù)后及并發(fā)癥情況

2.4.1 住院天數(shù) 11例HAE患者平均住院時(shí)間50.09 d，術(shù)后平均住院時(shí)間為24.63 d。

2.4.2 圍術(shù)期結(jié)局 發(fā)生圍術(shù)期死亡2例，其余9例患者均好轉(zhuǎn)出院。圍術(shù)期死亡的2例患者中，1例于術(shù)后2 h出現(xiàn)腹腔大量出血，并于術(shù)后38 h因失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡；另1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)膽汁漏，隨后出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染，雖經(jīng)積極治療，但終因多臟器功能衰竭、感染性休克、膿毒血癥、肝性腦病等并發(fā)癥于術(shù)后29 d死亡。

2.4.3 出院后結(jié)局 9例患者中，多數(shù)患者經(jīng)積極抗感染、保肝、補(bǔ)液、穿刺引流等治療后好轉(zhuǎn)出院，發(fā)生出院后死亡2例(1例于術(shù)后8月因膽汁漏、腹腔感染、感染性休克、多臟器功能衰竭死亡；另1例患者于術(shù)后38 d因膽道出血、凝血功能紊亂死亡)?；颊哳A(yù)后及并發(fā)癥情況見表4。

表4 11例ELRA患者的膽道重建方式、肝后下腔靜脈重建方式與術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況

2.5 隨訪 采用門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2020年1月31日。隨訪時(shí)間1～48個(gè)月，平均25個(gè)月。術(shù)后4年仍生存者2例，術(shù)后2年仍生存者5例，術(shù)后1年內(nèi)死亡者4例。

3 討論

ELRA于1988年由Pichlmayr[18]首先報(bào)道用于肝臟腫瘤的治療，使肝占位性病變的外科治療在體外實(shí)施成為了可能[19-20]。ELRA具有顯而易見的優(yōu)點(diǎn)，首先，體外切除病灶，可以在直視狀態(tài)下全方位暴露病灶，最大程度保證修補(bǔ)后的殘肝切緣殘留包蟲的機(jī)會(huì)最小，其次，體外修肝使得脈管重建不受時(shí)間限制，術(shù)者可不懼怕常規(guī)手術(shù)肝門阻斷的時(shí)間限制和術(shù)中出血給手術(shù)進(jìn)程帶來的阻礙[21]，且患者無需供肝，術(shù)后無需服用免疫抑制藥物[22]。在本研究中，9例出院患者的術(shù)后2年無病生存率55.56%(5/9)、術(shù)后4年無病生存率22.22%(2/9)，表明ELRA是治療終末期HAE的有效手段。但該術(shù)式技術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多。在本研究中，11例手術(shù)患者的圍術(shù)期病死率為18.18%(2/11)，出院后病死率為22.22%(2/9)，高于溫浩等[14]、楊先偉等[23]所報(bào)道的數(shù)據(jù)(圍術(shù)期病死率分別為5.24%、9.52%)。故本文就高原地區(qū)ELRA術(shù)后發(fā)生上述主要并發(fā)癥的原因及防治策略探討如下。

出血是ELRA術(shù)后常見的并發(fā)癥，包括腹腔活動(dòng)性出血、肝創(chuàng)面滲血、消化道出血等[24]。本研究中有1例患者于術(shù)后2 h出現(xiàn)腹腔大量出血，隨即停止抗凝治療，并給予積極的搶救措施，但患者血壓仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)DIC，于術(shù)后38 h 死亡，推測(cè)出血原因，可能是肝靜脈流出道吻合口出血所致。腹腔活動(dòng)性出血多與血管吻合口出血、右腎上腺創(chuàng)面出血、殘肝修整時(shí)血管未結(jié)扎牢靠等有關(guān)。因此，術(shù)中務(wù)必保證血管吻合口無較大張力，對(duì)右腎上腺與肝臟之間的血管做牢靠結(jié)扎，對(duì)殘肝上變異的細(xì)小血管進(jìn)行仔細(xì)甄別、修補(bǔ)和結(jié)扎[25]。若患者自體的肝靜脈、肝后下腔靜脈缺損不大，可選擇患者自體血管予以修補(bǔ)[17]，但如果患者門靜脈左右支或肝后下腔靜脈受侵范圍>血管周徑的1/2、門靜脈長(zhǎng)度>2 cm、腔靜脈長(zhǎng)度>4 cm，應(yīng)考慮使用人工血管置換[9]。重建的肝靜脈流出道恢復(fù)血流后需多次檢查確認(rèn)血管吻合口及肝創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血；術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能、血壓、血紅蛋白及引流管引流情況。若引流液持續(xù)為血性液體, 1天內(nèi)>50 ml/h, 或引流液2 h>200 ml,12 h>400 ml, 提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血[25]，應(yīng)積極行腹部彩超和腹腔穿刺明確診斷，確診后立即開放靜脈通路，抗休克治療的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查止血。

青藏高原平均海拔4000 m以上，含氧量只有平原地區(qū)的一半[26]，包蟲病患者多來自海拔較高的玉樹、果洛等牧區(qū)，在常年高寒缺氧的環(huán)境下，牧區(qū)患者身體各主要器官、系統(tǒng)在長(zhǎng)時(shí)間低氧條件下會(huì)發(fā)生一系列適應(yīng)性的改變或功能上的代償，患者一旦因出血發(fā)生缺血缺氧，便會(huì)更容易遭受缺血缺氧所帶來的打擊，因而缺血再灌注損傷較重。因此，應(yīng)盡量做到ELRA流程的標(biāo)準(zhǔn)化，術(shù)中需保證充足的氧供和血供、合理的通氣，并連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧、血紅蛋白及凝血等指標(biāo)的變化；應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)控制中心靜脈壓維持在4 ～ 6 mm Hg以減少出血，并配合白蛋白、抗生素、血管活性藥物及激素類藥物的使用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；盡量縮短肝門阻斷時(shí)間，禁忌長(zhǎng)時(shí)間的低血壓狀態(tài)，在遇有大量出血的情況下能保證迅速輸血，保證重要器官的有效灌注；術(shù)中盡可能不輸或少輸含糖溶液以減輕肝臟缺血-再灌注損傷；維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，減少全麻藥用量，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，并做好患者的術(shù)中保暖以及隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的準(zhǔn)備。

藏區(qū)牧民的飲食結(jié)構(gòu)單一，以肉食為主，蔬菜及水果攝入較少，從而缺乏一些人體必需的維生素和微量元素，進(jìn)而導(dǎo)致某些凝血因子的合成障礙。加之患者長(zhǎng)期處于高海拔低氧環(huán)境中，人體血管內(nèi)皮細(xì)胞很容易發(fā)生損傷[27]，凝血功能也表現(xiàn)為高凝和纖溶抑制狀態(tài)[28]。血管內(nèi)皮的損傷、內(nèi)外源及共同凝血途徑的激活致使凝血因子消耗過大，從而導(dǎo)致PT、APTT的延長(zhǎng)[29]，這些因素都有可能造成患者凝血功能的紊亂。故在高原地區(qū)行ELRA術(shù)，術(shù)前需及時(shí)糾正患者貧血、凝血功能，改善肝功能及低蛋白血癥，對(duì)患者合并的肝硬化等疾患進(jìn)行全面的內(nèi)科治療，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

消化道出血多發(fā)生在肝移植術(shù)后的3月內(nèi)，胃、食管、膽道是出血的主要部位[30]。本研究中有1例植入人造血管的患者于術(shù)后13 d出現(xiàn)反復(fù)嘔血及便血，診斷為膽道出血，出院后38 d再次發(fā)生膽道出血，并經(jīng)積極搶救無效后死亡，推測(cè)患者死亡原因可能與院外不正確使用凝血藥有關(guān)，但膽腸吻合口狹窄和膽道感染所致的膽道內(nèi)高壓是造成該患者膽道出血的根本原因。因此，膽管對(duì)端吻合后，應(yīng)常規(guī)加做T管引流，并配合抗生素的合理應(yīng)用以降低膽道壓力。

本研究中共有5例患者出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，包括膽汁漏4例(其中有2例患者因膽汁漏并發(fā)腹腔感染致感染性休克及多臟器功能衰竭而死亡)、膽腸吻合口狹窄1例。肝移植術(shù)后的膽道并發(fā)癥最常見的是膽汁漏和膽道狹窄[31]，其發(fā)生機(jī)制主要由外科因素(如膽道重建方式與吻合技術(shù)、手術(shù)破壞肝膽管周圍毛細(xì)血管網(wǎng))和非外科因素(如肝動(dòng)脈狹窄和血栓形成、冷缺血-再灌注損傷、膽汁的毒性作用)所致[32-33]。膽汁漏可分為吻合口漏和肝創(chuàng)面膽汁漏[34-35]，膽汁漏不僅可引發(fā)腹腔感染，而且可并發(fā)腹腔各組織器官的粘連及穿孔，甚至可能導(dǎo)致和加重膽道狹窄[36]。膽道狹窄常引起膽汁淤積，進(jìn)而繼發(fā)膽道感染，長(zhǎng)期的狹窄和阻塞可能會(huì)繼發(fā)膽汁淤積性肝硬化從而導(dǎo)致門靜脈高壓癥，甚至發(fā)生致命性的消化道大出血。

因此在進(jìn)行膽道重建時(shí)，可選擇包括左/右肝管與膽總管端端吻合、膽總管端端吻合、膽腸吻合及以上幾種方式的兩兩組合[37]。雖然沒有膽管端端吻合后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率比膽管空腸吻合術(shù)要低的直接證據(jù)，但膽管端端吻合更符合生理狀態(tài)，可以防止腸內(nèi)容物污染，減少對(duì)腸的操作[38]，從而在理論上降低發(fā)生膽道感染的可能性，因此，在膽管吻合口類型的選擇上，僅對(duì)膽總管受侵較嚴(yán)重、端端吻合張力較大的病例才考慮行膽管空腸吻合術(shù)。其次，在重建患者膽道過程中，術(shù)者的膽管縫合技術(shù)要力求精細(xì)，做到黏膜對(duì)黏膜的精確外翻對(duì)合,同時(shí)保證縫線疏密均勻、松緊適度、吻合口無張力。在分離包蟲病灶的過程中，保持清晰的術(shù)野，遇有細(xì)小膽管時(shí)應(yīng)逐一使用連發(fā)鈦夾或絲線妥善結(jié)扎，在擬恢復(fù)肝血流前將美藍(lán)染料從膽囊管注入以檢查膽漏[39]。術(shù)后患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或腹膜炎表現(xiàn)或引流管中出現(xiàn)膽汁樣液體，應(yīng)警惕發(fā)生膽汁漏的可能[40]。此外，膽道微循環(huán)血供受損也會(huì)導(dǎo)致膽道狹窄和膽漏的發(fā)生，因此在解剖、游離患者膽道時(shí)，要確保膽管周圍微血管叢的完整性和充分血供；避免電刀電灼膽管及手術(shù)器械所致膽管壁機(jī)械性損傷；在保留的健側(cè)肝膽管與肝動(dòng)脈之間盡量不作分離；肝動(dòng)脈左右支與肝固有動(dòng)脈的吻合過程中全程使用肝素鈉鹽水沖洗，避免肝動(dòng)脈狹窄和血栓形成；移植后的肝臟應(yīng)做妥善固定，避免吻合后的膽管因肝臟位置的變化而發(fā)生被動(dòng)扭轉(zhuǎn)，以防止繼發(fā)于肝動(dòng)脈血供受損的膽道微循環(huán)障礙。

感染是肝移植術(shù)后患者死亡的主要原因[41-42]，肺部、腹腔和手術(shù)部位是發(fā)生感染的主要部位，感染病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌感染等[43]。本組患者中，有2例死于術(shù)后腹腔感染所致的感染性休克，另有4例術(shù)后發(fā)生肺部感染。肝內(nèi)泡型包蟲病灶多累及膈肌，故術(shù)中行膈肌病灶切除和缺損修補(bǔ)，因此肺部極易出現(xiàn)感染。腹腔感染的原因多與膽汁漏和腹腔積液有關(guān)，不排除患者長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)所導(dǎo)致的腸壁水腫、腸內(nèi)細(xì)菌移位的可能。肺部感染的原因多與術(shù)中對(duì)膈肌的擾動(dòng)及術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。因此，圍手術(shù)期要對(duì)合并感染的患者進(jìn)行靜脈廣譜抗生素輸注，并加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，持續(xù)吸氧，適時(shí)給與鎮(zhèn)痛、抗生素、排痰、呼吸訓(xùn)練等治療。盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位。一旦患者有明確感染跡象，應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確病原菌后改用敏感抗生素治療。

綜上，出血、膽道并發(fā)癥和感染是造成高原地區(qū)ELRA術(shù)后患者死亡的主要原因。精準(zhǔn)把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前仔細(xì)的多學(xué)科評(píng)估、術(shù)中精湛的操作、ELRA技術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化及精細(xì)的圍術(shù)期管理是降低ELRA圍術(shù)期病死率、避免和減少術(shù)后并發(fā)癥以及使患者獲得長(zhǎng)期良好生存的關(guān)鍵。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：田青山負(fù)責(zé)文章的整體構(gòu)思及關(guān)鍵部分的撰寫；馮少培負(fù)責(zé)收集病例資料及文章的撰寫；郭亞民、韓秀敏負(fù)責(zé)修改文章結(jié)構(gòu)和部分關(guān)鍵內(nèi)容；郭亞民、田青山、趙順云、葉成杰、安永德、吳世樂、王向前、鄭海波、朱文君、阿吉德、高偉、潘洪帥參與了對(duì)文中關(guān)于圍術(shù)期處理與手術(shù)過程描述的校對(duì)與修改。