陳 羽，葉燕華，蔡夢(mèng)霞

常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇215500

急性胰腺炎(SAP)是機(jī)體內(nèi)的酶被激活后攻擊胰腺組織導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。近年來(lái)，由于人們飲食不規(guī)律及生活節(jié)奏加快導(dǎo)致SAP發(fā)病率呈逐年上升趨[1]。SAP病人發(fā)病突然，病情進(jìn)展快，可累及病人多器官，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人多器官衰竭死亡[2]。由于SAP具有病情進(jìn)展快、疼痛感明顯、病死率高等特點(diǎn)，病人容易產(chǎn)生程度較深、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的負(fù)性心理，從而影響治療信心，導(dǎo)致病人消極應(yīng)對(duì)疾病，影響病人遵醫(yī)行為，不利于康復(fù)[3]。因此，通過(guò)合理、有效的護(hù)理手段控制病人病情及改善心理狀況將有助于增強(qiáng)病人治療信心，減輕不良情緒，促進(jìn)康復(fù)。團(tuán)體認(rèn)知行為療法是以團(tuán)隊(duì)為單位對(duì)團(tuán)體成員進(jìn)行認(rèn)知行為的干預(yù)方法，可提高成員對(duì)疾病的認(rèn)知，糾正團(tuán)隊(duì)成員錯(cuò)誤行為，消除病人不良情緒[4-5]。既往團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為訓(xùn)練主要是針對(duì)癌癥病人[6]。目前，我國(guó)對(duì)于SAP病人認(rèn)知干預(yù)效果尚少有相關(guān)報(bào)道。因此，本研究將探討團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)SAP病人心理狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式及希望水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月—2020年7月我院消化內(nèi)科收治的SAP病人102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[7]中對(duì)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人慢性健康狀況和急性生理狀況(APACHEⅡ)評(píng)分<25分，且生命體征平穩(wěn)者；③對(duì)本研究知情并愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有免疫系統(tǒng)功能障礙者；②意識(shí)模糊或昏迷者；③其他臟器功能衰竭者；④無(wú)法正常溝通或認(rèn)知水平低下者；⑤入組前受過(guò)重大心理創(chuàng)傷者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為觀察組(n=51)及對(duì)照組(n=51)。觀察組男30例，女21例；年齡25～52(34.25±4.12)歲；疾病類型：酒精性胰腺炎24例，膽源性胰腺炎16例，高脂血癥胰腺炎7例，其他4例。對(duì)照組男28例，女23例；年齡25～53(34.89±4.48)歲；疾病類型：酒精性胰腺炎23例，膽源性胰腺炎17例，高脂血癥胰腺炎8例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人入院后行對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組

行常規(guī)健康指導(dǎo)，包括禁水禁食、避免胃腸道黏膜受損、改善或維持呼吸、給予液體復(fù)蘇療法、健康指導(dǎo)、緩解腸梗阻、進(jìn)行急性胰腺炎相關(guān)藥物指導(dǎo)及預(yù)防術(shù)后感染。

1.2.2 觀察組

在給予基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取團(tuán)體認(rèn)知行為護(hù)理，具體措施實(shí)施如下。

1.2.2.1 創(chuàng)辦健康護(hù)理小組

小組成員包括胰腺炎專家1名，主治醫(yī)師1名，專科護(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)士3名。課題組成員負(fù)責(zé)為小組成員講解有關(guān)胰腺炎康復(fù)的方法、胰腺炎發(fā)病機(jī)制及相關(guān)知識(shí)、護(hù)理措施及技巧、團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為干預(yù)方式等，并在講解后對(duì)小組成員進(jìn)行考核評(píng)估，只有達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)的小組成員才能進(jìn)行干預(yù)。專科護(hù)士長(zhǎng)起系統(tǒng)調(diào)配、部署調(diào)度的作用，其他醫(yī)護(hù)成員需做好本職工作。主管護(hù)士通過(guò)與病人和家屬積極溝通相處的方法，了解病人認(rèn)知層面和深度等相關(guān)信息。健康護(hù)理小組成員需根據(jù)病人信息在有關(guān)資料庫(kù)中查詢團(tuán)體認(rèn)知行為治療方式相關(guān)資料，從而針對(duì)胰腺炎病人認(rèn)知情況設(shè)計(jì)團(tuán)體認(rèn)知行為的干預(yù)措施。

1.2.2.2 不同階段的團(tuán)體認(rèn)知行為

第一階段：對(duì)病人分團(tuán)。以10人或11人為一個(gè)團(tuán)體的方式將護(hù)理對(duì)象分劃分成5個(gè)團(tuán)體，每個(gè)團(tuán)體實(shí)施一樣的護(hù)理措施，團(tuán)長(zhǎng)可由本人自薦或由團(tuán)內(nèi)成員推薦的方式產(chǎn)生，團(tuán)長(zhǎng)在團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中發(fā)揮調(diào)度統(tǒng)籌的作用，并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的行為實(shí)施監(jiān)督和管理，團(tuán)隊(duì)的其他成員在團(tuán)長(zhǎng)的引導(dǎo)下確保每項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)施和完成，成員之間應(yīng)互相提供幫助，營(yíng)造和諧友愛(ài)的團(tuán)隊(duì)氛圍。

第二階段：病人病情穩(wěn)定后邀請(qǐng)病人參與科室舉辦的團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)活動(dòng)，具體內(nèi)容如下。①進(jìn)行健康宣教活動(dòng)。為病人提供胰腺炎健康教育手冊(cè)便于病人隨時(shí)翻閱學(xué)習(xí)，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)請(qǐng)胰腺炎疾病專家為團(tuán)體開(kāi)展教育講座，講座內(nèi)容圍繞胰腺炎對(duì)人體健康的影響、胰腺炎治療及康復(fù)、改善心理狀態(tài)的方法、胰腺炎防控、健康規(guī)律生活的益處、不合理的生活方式對(duì)身體的危害及規(guī)范嚴(yán)格用藥的重要性等進(jìn)行，激發(fā)病人提問(wèn)的主動(dòng)性，并與病人保持良好互動(dòng)，胰腺炎疾病專家對(duì)病人提出的疑惑做出詳細(xì)地回答，強(qiáng)化講座中所學(xué)的內(nèi)容。②團(tuán)體認(rèn)知實(shí)踐和心理互動(dòng)干預(yù)。責(zé)任護(hù)士統(tǒng)籌健康教育所涉及的知識(shí)點(diǎn)，安排每個(gè)團(tuán)體成員通過(guò)互動(dòng)交流的方式進(jìn)行團(tuán)內(nèi)認(rèn)知實(shí)踐，邀請(qǐng)團(tuán)內(nèi)知識(shí)點(diǎn)掌握牢固的成員上臺(tái)講解如何學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)，為其他成員的學(xué)習(xí)提供參考。之后將團(tuán)內(nèi)成員以5人為一個(gè)單位進(jìn)行再次分組，經(jīng)過(guò)2次分組的成員需一一分享自己的學(xué)習(xí)習(xí)慣和方法、壓力狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士把成員所講述的心理健康狀況記錄下來(lái)，由其他小組成員評(píng)價(jià)該成員的學(xué)習(xí)習(xí)慣和方法，組員相互之間借鑒參考高效的學(xué)習(xí)方法。當(dāng)組員帶有消極的情緒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)予以撫慰和關(guān)心，護(hù)士給予專門(mén)的心理輔導(dǎo)，在關(guān)鍵時(shí)刻可對(duì)組員提供幫助和照顧，促進(jìn)護(hù)患雙方形成和諧良好的關(guān)系，在團(tuán)隊(duì)中營(yíng)造互相學(xué)習(xí)、互相幫助和互相監(jiān)督的氛圍，進(jìn)一步提升團(tuán)隊(duì)成員總體的認(rèn)知水平，提高組內(nèi)成員的自信程度。

第三階段：團(tuán)體行為干預(yù)治療方法。①食療。建議成員合理、科學(xué)地進(jìn)食，以少食多餐的方式堅(jiān)持在用餐時(shí)間按照正常食量進(jìn)食，不宜攝入過(guò)量，以每日進(jìn)食3餐或4餐為宜，平衡熱量攝入與消耗的關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)攝入多樣化且均衡化。膳食搭配建議以谷物類為主要攝入類型。針對(duì)合并高膽固醇血癥的病人還需將膽固醇攝入量減少180 mg以下。建議以植物油為主要的食用油類型，每天攝入量需控制在20 g內(nèi)。精制糖能產(chǎn)生高熱量，不建議攝入。將每日鹽量攝入控制在5 g以內(nèi)，增加水果和蔬菜的攝入量。保證每天有550 g以上的攝入量，盡量控制吸煙次數(shù)和減少吸煙頻率，進(jìn)一步戒煙，不能飲酒。②運(yùn)動(dòng)治療方法。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前以伸展身體、10 min步行的方法進(jìn)行熱身準(zhǔn)備活動(dòng)，熱身結(jié)束后病人可按照自我需求和情況進(jìn)行快走鍛煉，如氣功、慢跑、游泳及太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)盡量保證在45 min，運(yùn)動(dòng)頻率為每周3次或4次。平和健康的情緒需貫穿運(yùn)動(dòng)前后，控制緊張焦慮和亢奮的情緒，09：00和19：00為適宜的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，但注意避免空腹運(yùn)動(dòng)和飽腹運(yùn)動(dòng)。③高質(zhì)量睡眠和藥物治療。房間盡量不堆放雜物，遠(yuǎn)離噪聲，提高房間整潔度、舒適度和安靜度，縮短白天的睡眠時(shí)長(zhǎng)，入睡前可通過(guò)梳頭和使用溫水泡腳的方式舒緩緊張的情緒。責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)病人練習(xí)如何正確進(jìn)行高質(zhì)量睡眠，告知病人睡前可練習(xí)深呼吸放松緊繃的肌肉，在入睡前聆聽(tīng)輕音樂(lè)放松大腦，也可在睡前閱讀故事書(shū)帶來(lái)睡意，不看恐怖素材的電影、電視節(jié)目。指導(dǎo)病人正確規(guī)范使用藥物，詳細(xì)介紹用藥事項(xiàng)(藥物功效、服用方法與時(shí)間、用藥劑量及相關(guān)禁忌)，為避免病人忘記服藥，責(zé)任護(hù)士每天通過(guò)短信的方式告知病人服用藥物的方法與時(shí)間，監(jiān)督病人用藥情況。④在團(tuán)體內(nèi)部舉行康復(fù)交流活動(dòng)?？祻?fù)交流會(huì)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)安排，頻率為每周1次，團(tuán)長(zhǎng)發(fā)揮帶頭作用，踴躍報(bào)名參加并對(duì)參加交流會(huì)的成員給予鼓勵(lì)，交流會(huì)的話題可以是康復(fù)成效、飲食習(xí)慣、睡眠情況、運(yùn)動(dòng)方式及遵醫(yī)用藥情況。在康復(fù)治療中各項(xiàng)目表現(xiàn)優(yōu)秀的成員受到褒獎(jiǎng)。這樣可激發(fā)其他成員之間學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。團(tuán)隊(duì)干預(yù)時(shí)間從病人生命體征平穩(wěn)后第2天開(kāi)始貫穿至病人出院時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：干預(yù)前后應(yīng)用漢密爾頓焦慮評(píng)分(HAMA)量表[8]、漢密爾頓抑郁評(píng)分(HAMD)量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMA量表共21個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總分21～84分；HAMD量表共14個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總分14～56分，分值越高表明焦慮、抑郁情緒越明顯。②應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)前后采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(CCMQ)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括面對(duì)應(yīng)對(duì)、回避應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)3個(gè)維度，其中面對(duì)應(yīng)對(duì)維度評(píng)分8～32分，回避應(yīng)對(duì)維度為7～28分，屈服應(yīng)對(duì)維度為5～20分，維度評(píng)分越高提示病人越傾向于采取該維度應(yīng)對(duì)。③遵醫(yī)行為：干預(yù)前后采用自制胰腺炎病人遵醫(yī)行為量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括飲食、用藥、日常生活、運(yùn)動(dòng)鍛煉、睡眠情況、情緒管理等方面，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總評(píng)分25～100分，遵醫(yī)行為與評(píng)分呈正相關(guān)。④希望水平：干預(yù)前后采用Herth希望量表[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包含與他人保持親密、采取積極行動(dòng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)或未來(lái)的積極態(tài)度3個(gè)維度，合計(jì)12個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總分12～48分，分值越高提示病人希望水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.889，重測(cè)信度為0.793，提示量表具有良好的信度。⑤預(yù)后情況：記錄兩組禁食時(shí)間、臨床癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥。并發(fā)癥包括急性壞死物積聚、全身感染、器官功能衰竭、腹腔室間隔綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)及遵醫(yī)評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組心理狀態(tài)及遵醫(yī)評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組CCMQ評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組CCMQ評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組希望水平評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)前后希望水平評(píng)分比較 單位：分

2.4 兩組預(yù)后情況比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

3.1 團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)SAP病人心理狀態(tài)及遵醫(yī)行為的影響

SAP由于發(fā)病突然且病情嚴(yán)重，加之病人對(duì)疾病缺乏認(rèn)知及了解，導(dǎo)致病人存在明顯的焦慮、抑郁情緒。不良的情緒會(huì)影響病人治療信心，導(dǎo)致病人治療配合度下降[12]。傳統(tǒng)護(hù)理模式僅注重病人軀體癥狀改善，而忽視了病人心理對(duì)康復(fù)的影響[13]。團(tuán)體認(rèn)知行為是在個(gè)體對(duì)認(rèn)知層面的治療基礎(chǔ)上結(jié)合病人行為，通過(guò)在成員間進(jìn)行互動(dòng)交流和情境帶入的方式，促進(jìn)團(tuán)內(nèi)成員在護(hù)理康復(fù)中改變自我認(rèn)知、不良心理和行為等層面的過(guò)程[14]。相關(guān)研究指出，團(tuán)體認(rèn)知行為療法可有效提高留守兒童弱視治療護(hù)理的依從性和積極性，增強(qiáng)留守兒童的自我效能感和對(duì)執(zhí)行行為的信心感，對(duì)其改善弱視有重要意義[15]。本研究對(duì)SAP病人應(yīng)用團(tuán)體認(rèn)知行為療法實(shí)施干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分較對(duì)照組下降(P<0.001)，觀察組遵醫(yī)行為評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.001)，表明團(tuán)體認(rèn)知行為療法能有效改善病人不良情緒，提高病人遵醫(yī)行為。可能原因是一方面團(tuán)體認(rèn)知行為將單獨(dú)的病人組成團(tuán)體使病人之間能夠形成互相幫助扶持、互相分享交流和互相關(guān)心鼓勵(lì)的同伴關(guān)系，幫助病人擺脫孤獨(dú)無(wú)援感，減少病人負(fù)性情緒的產(chǎn)生[16]。另一方面，同伴間具有相同的情況境遇，從而使病人的心理狀態(tài)達(dá)到平衡，增強(qiáng)病人面對(duì)SAP治療的勇氣，從而改善病人遵醫(yī)行為[6]。

3.2 團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)SAP病人應(yīng)對(duì)方式的影響

積極地應(yīng)對(duì)方式有助于病人以樂(lè)觀的情緒面對(duì)疾病，從而提高病人的治療信心[5]。本研究對(duì)SAP病人實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為療法，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.001)，而觀察組干預(yù)后回避應(yīng)對(duì)評(píng)分、屈服應(yīng)對(duì)評(píng)分較對(duì)照組下降 (P<0.001)。表明團(tuán)體認(rèn)知行為療法可促使SAP病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病。這是由于通過(guò)團(tuán)隊(duì)健康教育能有效促使SAP病人正確認(rèn)識(shí)疾病，提高病人疾病管理能力及遵醫(yī)行為，從而減輕病人疾病不確定感，增強(qiáng)病人治療信心，使病人能以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[17]。

3.3 團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)SAP病人希望水平的影響

希望是個(gè)體實(shí)現(xiàn)某項(xiàng)目標(biāo)的信念，通過(guò)有效的干預(yù)方案提高SAP病人希望水平，將有助于減輕病人內(nèi)心痛苦，增強(qiáng)病人治療信心，提高病人治療依從性[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后希望水平總分較對(duì)照組提高(P<0.001)，表明團(tuán)體認(rèn)知行為療法能有效提高SAP病人希望水平。這是由于團(tuán)體認(rèn)知行為療法通過(guò)讓團(tuán)體成員相互學(xué)習(xí)及相互傾訴不良情緒，可進(jìn)一步提高病人對(duì)疾病治療及護(hù)理的認(rèn)識(shí)，從而減輕病人不良情緒，增強(qiáng)治療信心，提高希望水平[19]。

3.4 團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)SAP病人并發(fā)癥的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明團(tuán)體認(rèn)知行為療法能有效預(yù)防SAP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。這是由于團(tuán)體認(rèn)知行為療法能有效提高病人認(rèn)知水平，增強(qiáng)病人治療信心，促使病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，提高病人遵醫(yī)行為，使病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣，避免飲食不當(dāng)或生活不規(guī)律導(dǎo)致SAP復(fù)發(fā)[20]。另外，通過(guò)團(tuán)體成員進(jìn)行康復(fù)交流可促使病人采取積極的應(yīng)對(duì)措施應(yīng)對(duì)疾病，從而提高病人遵醫(yī)行為，促使病人建立健康管理意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)病人疾病管理積極性，有效預(yù)防相關(guān)疾病。

4 小結(jié)

團(tuán)體認(rèn)知行為療法可減輕SAP病人焦慮、抑郁情緒，提高病人希望水平，促使病人以積極的方式面對(duì)疾病，提高病人遵醫(yī)行為，促進(jìn)病人康復(fù)。