屈會娟，鄢 敏，李維嘉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢430022)

小兒先天性心臟病是一種新生兒心血管類疾病，發(fā)病率為0.7%～0.8%，是由于胎兒時(shí)期心血管發(fā)育異常所致，目前臨床主要采取手術(shù)方法治療，大部分患兒可取得較好的治療效果[1-2]。臨床研究顯示，由于患兒肺功能尚未發(fā)育完善，呼吸功能較弱，且術(shù)中麻醉、體外循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)均可加重肺功能損傷，引起術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。因而，加強(qiáng)術(shù)后呼吸管理、提高護(hù)理效率十分必要。發(fā)展性反饋管理模式是問題反饋性管理模式，其通過上級領(lǐng)導(dǎo)對護(hù)理工作進(jìn)行發(fā)展性反饋來調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)護(hù)理工作有效進(jìn)行。目前該管理模式已應(yīng)用于教育、企業(yè)管理等多個(gè)領(lǐng)域，而在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用鮮見報(bào)道?；诖?，本研究采用發(fā)展性反饋管理模式對我科先天性心臟病患兒進(jìn)行術(shù)后呼吸管理，以期為疾病護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年10月31日我科收治的87例先天性心臟病患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《小兒先天性心臟病診治手冊》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)彩色多普勒超聲、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診；②年齡≤14歲，符合手術(shù)指征；③首次接受心臟手術(shù)，且術(shù)后狀況良好；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非先天性心臟病患者；②術(shù)前有哮喘、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病者；③存在藥敏反應(yīng)或凝血障礙者；④嚴(yán)重感染或肝、腎功能障礙者。按護(hù)理方法不同分為觀察組43例和對照組42例。觀察組男24例、女19例，年齡2～11(7.23±2.13)歲；體質(zhì)量8～23(15.46±3.73)kg；病因：室間隔缺損10例，房間隔缺損16例，室間隔缺損伴房間隔缺損6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉11例；NYHA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級19例，Ⅳ級8例。對照組男25例、女17例，年齡3～13(7.83±2.34)歲；體質(zhì)量9～24(16.85±3.72)kg；病因：室間隔缺損12例，房間隔缺損14例，室間隔缺損伴房間隔缺損7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉9例；NYHA分級：Ⅱ級15例,Ⅲ級18例,Ⅳ級9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)呼吸道護(hù)理。①做好血氧指標(biāo)監(jiān)測，密切關(guān)注患兒生命體征。②隔1 h為患兒翻身叩背1次，變換體位。③遵醫(yī)囑2 h氣道護(hù)理1次，清除氣道分泌物。④取患者痰樣本進(jìn)行真菌培養(yǎng)，及時(shí)預(yù)防呼吸道感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施發(fā)展性反饋管理模式[5-6]。①成立發(fā)展性反饋管理模式護(hù)理小組，任命護(hù)士長為小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)整個(gè)護(hù)理計(jì)劃的監(jiān)督實(shí)施。護(hù)理計(jì)劃開展前，由護(hù)士長負(fù)責(zé)整理有關(guān)小兒先天性心臟病術(shù)后臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及案例，總結(jié)呼吸道護(hù)理過程中易出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施，召開護(hù)理研討會分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，講解時(shí)需充分肯定護(hù)理人員專業(yè)性，積極調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)護(hù)理熱情及責(zé)任感。②建立以解決問題為導(dǎo)向的問題反饋機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)理人員分析呼吸道不良事件的危險(xiǎn)因素，例如：如何通過加強(qiáng)無菌管理預(yù)防呼吸道感染、吸痰時(shí)應(yīng)通過哪些方法降低患兒不適感等；提出具體防護(hù)措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善傳統(tǒng)護(hù)理機(jī)制中護(hù)理人員“不愿做”“不敢做”的心態(tài)，提升其參與體驗(yàn)感。③實(shí)施管理措施：a.預(yù)防感染。加強(qiáng)護(hù)理人員及家屬的無菌管理，做好手部消毒，避免因撫摸、更換呼吸罩、叩背等操作引起感染。b.吸痰護(hù)理?；純耗挲g小，呼吸系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完善，吸痰時(shí)壓力不宜過大，吸痰前先給予30 s高濃度氧，吸痰操作盡量輕柔、迅速，時(shí)間10～15 s。護(hù)理人員需嚴(yán)格把控吸痰管插入的力度和深度，降低插入時(shí)的損傷和刺激，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。c.保持呼吸道通暢、舒適。定期為患兒翻身、叩背，更換體位，注意氣道濕化，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，確?；純何霘怏w溫度35～37 ℃，相對濕度控制在98%左右，記錄患兒相關(guān)指標(biāo)參數(shù)并進(jìn)行交接班。d.撤機(jī)后護(hù)理。床頭抬高30°～40°，防止胃內(nèi)容物反流至呼吸道內(nèi)；每天進(jìn)行3次呼吸道霧化操作濕化氣道，引導(dǎo)患兒通過咳嗽的方式進(jìn)行排痰，如咯痰嚴(yán)重，適當(dāng)進(jìn)行機(jī)械輔助排痰。e.營養(yǎng)支持。適當(dāng)給予患兒胃腸內(nèi)外營養(yǎng)，以提高機(jī)體免疫力。④心理護(hù)理：對于有溝通能力的患兒，護(hù)理人員可通過游戲、講故事、看動(dòng)畫片等方式拉近距離，使患兒充分感受到護(hù)理工作者的關(guān)心和愛護(hù)，以降低其抵觸情緒；對于溝通能力不足的患兒可由家長代為照護(hù)，通過安撫、開導(dǎo)、買禮物等方式降低其對陌生環(huán)境的排斥感。護(hù)理從患兒手術(shù)結(jié)束后開始，至出院。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組患兒干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)參數(shù)[7]，包括氧合指數(shù)(OI)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)。③比較兩組患兒干預(yù)前后呼吸困難指數(shù)量表(mMRC)[8]、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[9]評分。mMRC共10分，分值越高表示呼吸越困難。APACHE Ⅱ包括年齡、慢性健康及急性生理評分，共71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。④比較兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸、肺不張。⑤比較兩組患兒家屬護(hù)理滿意度。干預(yù)結(jié)束后采用護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評估患兒家屬護(hù)理滿意度，共100分，>90分為非常滿意，70～90分為滿意，<70分為不滿意?？倽M意=非常滿意+滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)參數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)參數(shù)比較

2.3 兩組患兒干預(yù)前后mMRC、APACHE Ⅱ評分比較 見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后mMRC、APACHE Ⅱ評分比較(分，

2.4 兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

嬰幼兒年齡較小，各器官尚未發(fā)育成熟，行心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床研究報(bào)道，先天性心臟手術(shù)患兒術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、體外循環(huán)后肺缺血再灌注損傷、術(shù)后機(jī)械通氣護(hù)理不當(dāng)?shù)纫滓鹦g(shù)后呼吸功能障礙，增加痰栓、氣道堵塞、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、局部性肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，因此加強(qiáng)患兒呼吸道護(hù)理是術(shù)后護(hù)理任務(wù)的重要內(nèi)容[10-11]。

傳統(tǒng)護(hù)理模式多以“上級分配護(hù)理任務(wù)，護(hù)理人員執(zhí)行”的方式展開，而長期高壓性護(hù)理工作會加重護(hù)理人員的精神壓力，加之護(hù)理存在問題考慮不足、解決不及時(shí)等弊端，不利于護(hù)理措施的有效實(shí)施[6]。發(fā)展性反饋管理模式是通過建立完善的經(jīng)驗(yàn)共享平臺及問題反饋機(jī)制，以提高全體護(hù)理人員的專業(yè)性和積極性的一種管理模式，該模式區(qū)別于傳統(tǒng)任務(wù)分配式管理，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)由小組共享，出現(xiàn)問題可及時(shí)反饋，共同解決，大大提高了護(hù)理人員的參與感。本研究采用發(fā)展性反饋管理模式主要從以下幾個(gè)方面實(shí)施干預(yù)：①團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面。采取組長負(fù)責(zé)制，任命年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長為組長，收集并整理兒科護(hù)理相關(guān)資料，針對心臟病手術(shù)后常見問題及處理措施進(jìn)行詳細(xì)講解，有助于提高團(tuán)隊(duì)護(hù)理熟練性及專業(yè)性，保證護(hù)理的正常實(shí)施。②問題解決方面。本院建立以解決問題為導(dǎo)向的問題反饋機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極反饋?zhàn)o(hù)理過程中遇到的問題，積極思考解決方案，工作中充分思考呼吸道不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)方案，以改善護(hù)理質(zhì)量，問題反饋機(jī)制不僅改善了傳統(tǒng)護(hù)士服從命令式的應(yīng)激護(hù)理觀念，提高了護(hù)理責(zé)任感及積極性，也有助于護(hù)理措施的改善和加強(qiáng)。③實(shí)施管理措施方面。本院從護(hù)理人員、家長兩個(gè)方面加強(qiáng)消毒管理，降低因皮膚接觸引起的感染風(fēng)險(xiǎn)；及時(shí)對機(jī)械通氣患兒進(jìn)行吸痰護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格把控插管水平、吸痰時(shí)間、吸氧溫度和濕度，以減輕呼吸系統(tǒng)損傷；該環(huán)節(jié)家屬參與到術(shù)后感染防護(hù)中，有助于拉近護(hù)患距離，提高護(hù)理滿意度；撤機(jī)后嚴(yán)格把控感染風(fēng)險(xiǎn)，避免呼吸道堵塞，引導(dǎo)患兒進(jìn)行自我排痰訓(xùn)練，提高自我防護(hù)能力；給予營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患兒免疫功能，防止因感冒、發(fā)熱引起咳嗽。④心理護(hù)理方面?；純杭覍俸妥o(hù)理人員共同配合，用興趣愛好轉(zhuǎn)移患兒注意力，改善患兒治療期間的不良情緒，有助于降低其排斥感，促進(jìn)術(shù)后護(hù)理干預(yù)順利開展。通過一系列細(xì)致、全面的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理效率大大提高，患兒呼吸功能更快恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率降低，家屬對護(hù)理滿意度更高。趙禮婷等[12]將發(fā)展性反饋管理應(yīng)用于急診搶救區(qū)患者的護(hù)理中，結(jié)果顯示可有效降低壓力性損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，發(fā)展性反饋管理模式可顯著提高小兒天性心臟病術(shù)后呼吸管理效果，改善患兒動(dòng)脈血?dú)馑?，增?qiáng)呼吸功能，降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。