田芳

(鄭州市精神病防治醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲再通術(shù)是治療輸卵管阻塞性不孕的常見(jiàn)手術(shù)方式，通過(guò)宮腔鏡可以直觀地對(duì)患者進(jìn)行插管，觀察通液情況，避免了傳統(tǒng)導(dǎo)絲插管的盲目性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但其術(shù)后輸卵管再閉塞率高[1]。川芎嗪是一種從中藥川芎中分離的生物堿，主要藥理作用有抗血小板聚集，擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善微循環(huán)以及活血化瘀，在治療慢性盆腔炎及輸卵管阻塞性不孕等疾病中取得了良好效果[2]。既往研究表明活血化瘀藥聯(lián)合輸卵管介入再通術(shù)可以有效預(yù)防輸卵管再次閉塞不通，提高受孕率[3-4]?；诖?，本研究旨在探討采用川芎嗪離子導(dǎo)入結(jié)合COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療輸卵管性不孕的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2017年3月至2019年3月在鄭州市精神病防治醫(yī)院確診為輸卵管阻塞性不孕的120例患者作為研究對(duì)象，按照治療方式分為川芎嗪離子導(dǎo)入與COOK導(dǎo)絲再通術(shù)結(jié)合治療組(簡(jiǎn)稱結(jié)合治療組)及COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療組，各60例。結(jié)合治療組年齡23～37歲，平均(26.52±3.26)歲；不孕時(shí)間2～6 a，平均(3.52±1.21)a；其中原發(fā)性不孕28例，繼發(fā)性不孕32例；間質(zhì)部阻塞46條，峽部阻塞27條，壺腹部阻塞16條，傘部阻塞4條；雙側(cè)輸卵管阻塞35例，單側(cè)輸卵管阻塞25例。COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療組年齡23～38歲，平均(26.42±3.35)歲；不孕時(shí)間2～6 a，平均(3.45±1.32)a；原發(fā)性不孕27例，繼發(fā)性不孕33例；間質(zhì)部阻塞48條，峽部阻塞27條，壺腹部阻塞15條，傘部阻塞5條；雙側(cè)輸卵管阻塞35例，單側(cè)輸卵管阻塞25例。本研究經(jīng)鄭州市精神病防治醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未采取避孕措施，同居1 a而未孕；(2)子宮輸卵管造影確診為輸卵管阻塞；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的全身疾病以及精神疾?。?2)生殖或盆腔急性感染期；(3)子宮角部嚴(yán)重閉塞以及結(jié)核性輸卵管阻塞；(4)介入治療后再次阻塞；(5)對(duì)川芎嗪、碘、以及常規(guī)抗生素等藥物有變態(tài)反應(yīng)。

1.3 治療方法

1.3.1手術(shù)器械與藥品 電視宮腔鏡(彎管型硬管)(沈陽(yáng)醫(yī)用光學(xué)儀器廠生產(chǎn))、COOK導(dǎo)絲及套管(美國(guó)COOK公司生產(chǎn))、DJ-R9中醫(yī)定向透藥治療儀(鄭州大鯨醫(yī)療科技有限公司)。磷酸川芎嗪注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093423)購(gòu)自河北一品制藥有限公司。

1.3.2手術(shù)方法 COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療。兩組患者均接受COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間選擇月經(jīng)干凈后3～5 d，患者入院后接受常規(guī)術(shù)前婦科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。有盆腔炎、陰道及宮頸炎癥患者術(shù)前接受相應(yīng)抗生素治療?；颊咝g(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，清潔灌腸。取膀胱截石位，靜脈麻醉，將臀部盡可能靠近床邊，雙腳置于腳蹬，充分暴露會(huì)陰部。麻醉生效后常規(guī)消毒外陰及陰道，并在大腿內(nèi)上1/3處，鋪無(wú)菌巾。然后用窺器窺開(kāi)陰道，暴露出宮頸，用宮頸鉗固定宮頸，并且用探針了解宮腔的深度和方向，擴(kuò)張子宮頸至大于鏡體外鞘直徑的半號(hào)左右。使用50 g·L-1的葡萄糖溶液膨開(kāi)宮頸，宮腔鏡直視下緩慢插入宮腔，觀察并找到宮角及輸卵管開(kāi)口，經(jīng)宮腔鏡插入5.5 F(1 F=0.33 mm)導(dǎo)管，然后將0.87 mm充填導(dǎo)絲從5.5 F導(dǎo)管內(nèi)取出，再插入3.0 F導(dǎo)管，經(jīng)3.0 F導(dǎo)管注入美藍(lán)液，根據(jù)推注阻力大小、液體是否反流及腹腔鏡下亞甲藍(lán)流出的情況判斷輸卵管通暢程度情況及阻塞部位。再經(jīng)3.0 F導(dǎo)管將0.53 mm鉑金超軟導(dǎo)絲插入輸卵管內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)絲角度和方向，導(dǎo)絲通過(guò)梗阻部位時(shí)會(huì)有突破感。抽出導(dǎo)絲再注入美藍(lán)液，若見(jiàn)傘端有美藍(lán)液流出證實(shí)輸卵管通暢。輸卵管通暢后，吸出美藍(lán)液，經(jīng)輸卵管通暢導(dǎo)管注入含有5 mg地塞米松注射液、8萬(wàn)單位慶大霉素、4 000單位α-糜蛋白酶以及20 mL 9 g·L-1的氯化鈉注射液的混合液沖洗輸卵管。取出導(dǎo)管前，注入透明質(zhì)酸鈉20 mL預(yù)防粘連。雙側(cè)堵塞者同法進(jìn)行對(duì)側(cè)操作。術(shù)后7 d內(nèi)常規(guī)用抗生素預(yù)防感染。

1.3.3川芎嗪離子導(dǎo)入 從術(shù)后第7天開(kāi)始，結(jié)合治療組接受川芎嗪離子導(dǎo)入治療。在歸來(lái)穴上進(jìn)行磷酸川芎嗪注射液80 mg離子導(dǎo)入，每日1次，每次20 min，連續(xù)治療3個(gè)月，月經(jīng)期停止治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)兩組患者輸卵管通暢情況。兩組患者均在COOK導(dǎo)絲治療后和術(shù)后6個(gè)月接受子宮輸卵管造影檢查判定療效。輸卵管暢通為注液無(wú)阻力，且無(wú)回流；輸卵管通而不暢為有注液阻力，有少量或者無(wú)回流；輸卵管阻塞為注液阻力較大，且大量的回流。輸卵管通暢率為暢通條數(shù)占總條數(shù)的百分比；輸卵管再閉塞率為再閉塞條數(shù)占暢通條數(shù)的百分比；通而不暢率為通而不暢條數(shù)占總條數(shù)的百分比。(2)兩組患者受孕情況。對(duì)所有患者進(jìn)行門診或電話隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間定為2 a，截至2021年3月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢情況治療后，兩組輸卵管通暢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。結(jié)合治療組單側(cè)輸卵管阻塞患者通暢率92.00%(23/25)、雙側(cè)輸卵管阻塞患者單側(cè)通暢率22.86%(8/35)、雙側(cè)通暢率71.43%(25/35)，結(jié)合治療組患者輸卵管雙側(cè)通暢率80.00%(48/60)。COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療組單側(cè)輸卵管阻塞患者通暢率92.00%(23/25)、雙側(cè)輸卵管阻塞患者單側(cè)通暢率25.71%(9/35)、雙側(cè)通暢率71.43%(25/35)，COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療組患者輸卵管雙側(cè)通暢率80.00%(48/60)。

表1 治療后兩組患者輸卵管通暢率比較[n(%)]

2.2 術(shù)后輸卵管各部位通暢情況術(shù)后6個(gè)月，結(jié)合治療組輸卵管再閉塞率、通而不暢率低于COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療組(P<0.05)，而完全通暢率高于COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組輸卵管各部位通暢情況比較[n(%)]

2.3 隨訪結(jié)果隨訪2 a，結(jié)合治療組和COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療組均有12例脫落病例。結(jié)合治療組妊娠31例(異位妊娠0例，宮內(nèi)31例)，妊娠率64.58%(31/48)；COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療組妊娠者16例(異位妊娠3例，宮內(nèi)13例)，妊娠率33.33%(16/48)。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.379，P=0.002)。

3 討論

輸卵管阻塞是女性不孕癥的常見(jiàn)病因，占30%～40%，主要是由盆腔生殖道的感染等因素引發(fā)輸卵管管腔黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥滲出、增生，使輸卵管的黏膜發(fā)生粘連，管腔變細(xì)、管口變窄，輸卵管的蠕動(dòng)功能也逐漸下降，無(wú)法完成卵子運(yùn)送[5]。目前在臨床上多采用手術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕。輔助生殖技術(shù)包括人工授精和體外受精-胚胎移植治療，但此類技術(shù)花費(fèi)高，痛苦大，受孕率低。手術(shù)治療多著重于局部的疏通，包括宮腔鏡手術(shù)、COOK導(dǎo)絲疏通術(shù)以及顯微外科手術(shù)等，宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲疏通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕的臨床效果已被廣泛證實(shí)[6-7]。

越來(lái)越多的研究表明，手術(shù)治療可以使輸卵管阻塞性不孕患者獲得生育機(jī)會(huì)，宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲疏通術(shù)妊娠率可高達(dá)30%以上，但術(shù)后仍存在再次閉塞或者發(fā)生異位妊娠的可能[1]。本研究中所有患者接受宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲疏通術(shù)，結(jié)果表明術(shù)中輸卵管通暢率均高于85%，而僅接受宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療的患者術(shù)后6個(gè)月輸卵管再閉塞率高達(dá)13.41%，輸卵管通暢率降為55.79%，2 a內(nèi)妊娠率33.33%，且有3例為異位妊娠。這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]，提示手術(shù)治療復(fù)通輸卵管并未能使輸卵管正常運(yùn)送功能恢復(fù)，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管阻塞性不孕是由血瘀、肝郁、痰濕、腎虛等原因?qū)е掳}胞絡(luò)阻滯所致，其中血瘀為本病的主要發(fā)病機(jī)制[9]。臨床實(shí)踐表明活血化瘀類中藥有促進(jìn)盆腔、胞宮、胞脈血液循環(huán)的作用，可改善組織血供利于炎癥吸收和消退，改善和恢復(fù)輸卵管的生理功能，從而有助于受孕[10]。目前針對(duì)輸卵管阻塞的病理特點(diǎn)，越來(lái)越多醫(yī)生開(kāi)始嘗試采用活血化瘀藥聯(lián)合輸卵管介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕患者[11-12]。本研究結(jié)果表明在接受宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲疏通術(shù)基礎(chǔ)上借助藥物離子導(dǎo)入儀的直流電場(chǎng)作用，將川芎嗪經(jīng)皮膚或黏膜導(dǎo)入盆腔組織，對(duì)預(yù)防輸卵管再次閉塞不通和異位妊娠的發(fā)生具有一定作用，并進(jìn)一步提高受孕率。值得注意的是，川芎嗪離子導(dǎo)入整個(gè)治療過(guò)程中，患者無(wú)不適感覺(jué)及并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，川芎嗪離子導(dǎo)入結(jié)合COOK導(dǎo)絲再通術(shù)治療輸卵管性不孕，可以降低輸卵管性不孕患者輸卵管再閉塞率，提高妊娠成功率，值得在臨床上推廣。