張萍，殷玲，張虹，張衛(wèi)星

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 兒科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

痙攣型腦癱(spastic cerebral palsy，SCP)不僅限制患兒的移動(dòng)能力，還可形成固定化姿勢(shì)異常、骨骼肌肉畸形等不良事件，影響患兒生長發(fā)育及日常生活活動(dòng)能力。早期康復(fù)治療可糾正異常姿勢(shì)，重建并發(fā)展正常運(yùn)動(dòng)模式，利于患兒生活自理及重返社會(huì)。其中腦電生物反饋(EEG biofeedback，EBF)療法通過對(duì)患兒腦電波進(jìn)行強(qiáng)化或抑制，使患兒達(dá)到一個(gè)健康腦電波段，從而調(diào)節(jié)大腦功能狀態(tài)，但存在主動(dòng)訓(xùn)練不足弊端，部分患兒康復(fù)效果欠佳，需尋找更有效的治療方案[1]。懸吊帶訓(xùn)練療法(sling exercise therapy，SET)強(qiáng)調(diào)主動(dòng)訓(xùn)練，在不平衡狀態(tài)下加強(qiáng)核心肌群肌肉力量，利于提高身體對(duì)平衡及姿勢(shì)的控制[2]。但SET目前在兒童康復(fù)治療中仍處于探索階段。鑒于此，本研究旨在探討EBF聯(lián)合SET對(duì)SCP患兒康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2020年10月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院門診接受康復(fù)治療的100例SCP患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡3～10歲，平均(5.81±0.46)歲；腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)分級(jí)[3]Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組男30例，女20例；年齡3～9歲，平均(5.83±0.48)歲；GMFCS分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)9例。兩組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《小兒腦性癱瘓的定義，分型和診斷條件》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦電圖、CT等檢查確診；②GMFCS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③具有一定的運(yùn)動(dòng)能力；④患兒意識(shí)清晰，可正常交流；⑤年齡3～10歲；⑥患兒家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體先天性畸形；②近期接受肢體矯正手術(shù)治療；③具有精神疾病；④具有嚴(yán)重視覺、聽力障礙；⑤依從性較差不愿配合；⑥中途因各種原因退出治療；⑦康復(fù)期間病情加重。

1.3 訓(xùn)練方法

1.3.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 所有患兒接受常規(guī)康復(fù)治療。包括以下幾個(gè)方面。(1)運(yùn)動(dòng)療法：以Bobath康復(fù)技術(shù)為主，包括雙腳站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，每次30 min，每日2次，每周5次。(2)推拿：康復(fù)師采用推、拿、按、摩、滾、揉、掐等手法對(duì)患兒全身進(jìn)行推拿放松，每次30 min，每日1次，每周5次。(3)針刺：按照“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的辨證原則對(duì)患兒身體各部位經(jīng)絡(luò)進(jìn)行針刺，每次30～40 min，每周2～3次。(4)踝足矯形器：患兒佩戴踝足矯形器進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行控制等。

1.3.2對(duì)照組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用EBF療法，具體方法如下。采用DY-5100型腦電生物反饋治療儀及生物反饋系統(tǒng)(湖南德祐醫(yī)療設(shè)備有限公司)分析患兒腦電波反饋情況，以抑制4～8 Hz θ波、增加13～42 Hz β波為主進(jìn)行相應(yīng)的短時(shí)記憶力、注意力維持及視覺追蹤等訓(xùn)練(當(dāng)θ波、β波達(dá)到預(yù)定目標(biāo)值時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)播放音樂、動(dòng)畫等，康復(fù)師通過語言、動(dòng)作等引導(dǎo)患兒進(jìn)行相應(yīng)的感受、想象，并不斷重復(fù)該感受直至訓(xùn)練結(jié)束)，每次30 min，每周5次。治療時(shí)間為6個(gè)月。

1.3.3觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合SET進(jìn)行治療，具體方法如下。訓(xùn)練前，對(duì)患兒進(jìn)行弱鏈測(cè)試，根據(jù)結(jié)果針對(duì)性進(jìn)行開鏈或閉鏈訓(xùn)練。(1)伸髖肌群訓(xùn)練：取仰臥位，將患兒雙側(cè)踝關(guān)節(jié)下方放置于鋼性懸吊帶中，進(jìn)行抬臀、伸膝、伸髖訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，然后放松10 s，各動(dòng)作完成4～5次。(2)腹肌力量訓(xùn)練：取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)下方放于懸吊帶中，伸髖伸膝，身體盡量平直為一條直線，保持10 s，然后放松10 s，各動(dòng)作完成4～5次。(3)骨盆旋轉(zhuǎn)練習(xí)：取仰臥位，將懸吊帶放于膝關(guān)節(jié)下方，另一條腿懸空，腹部用寬帶固定，拉高彈力繩使盆骨稍微抬離地面，同時(shí)進(jìn)行伸髖、伸膝、抬臀，并使雙腿稍微分開，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，然后放松10 s，各動(dòng)作完成4～5次。(4)骨盆旋轉(zhuǎn)練習(xí)：患兒取仰臥位，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)放置于懸吊帶上方，另一條腿保持懸空狀態(tài)，同時(shí)固定患兒腹部，然后將彈力繩進(jìn)行抬高，使患兒盆骨稍微抬離地面，同時(shí)進(jìn)行伸髖、伸膝、抬臀，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，然后放松10 s，各動(dòng)作完成4～5次。(5)步行控制訓(xùn)練：患兒取站立位，將平行棒懸掛于適當(dāng)?shù)母叨龋瑓f(xié)助患者雙手握住平行棒，然后對(duì)平行棒進(jìn)行推拉，幫助患兒進(jìn)行肢體旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練，每次5 min，每日1次。所有動(dòng)作完成時(shí)間在30～45 min，每日1次，每周5次。治療時(shí)間為6個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)患側(cè)肘屈肌、腕屈肌的肌張力。治療前及治療3、6個(gè)月時(shí)，采用改良Ashworth 痙攣量表(modified Ashworth scale，MAS)[5]評(píng)定患側(cè)肘屈肌和腕屈肌肌張力情況，將該量表中各個(gè)分級(jí) 0、1、1+、2、3、4級(jí)分別量化為 0、1、2、3、4、5分，分值越低表示患兒痙攣改善越好。(2)平衡功能。治療前及治療3、6個(gè)月時(shí)，采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[6]評(píng)定患兒平衡能力，該量表14個(gè)條目，每條目0～4分，分值為0～56分，分值與患兒平衡能力呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 肘屈肌、腕屈肌的肌張力治療前，兩組肘屈肌、腕屈肌的MAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、6個(gè)月時(shí)兩組肘屈肌、腕屈肌的MAS評(píng)分均低于治療前，治療6個(gè)月時(shí)兩組肘屈肌、腕屈肌的MAS評(píng)分均低于治療3個(gè)月時(shí)，且觀察組更低(P<0.05)。見表1。

表1 患側(cè)肘屈肌、腕屈肌的肌張力情況比較分)

2.2 平衡功能兩組治療前BBS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組BBS評(píng)分均較治療前升高，治療6個(gè)月時(shí)兩組BBS評(píng)分均高于治療3個(gè)月，且觀察組更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組平衡功能比較分)

3 討論

損傷后的中樞神經(jīng)具有在結(jié)構(gòu)和功能上重塑的能力，通過建立條件反射促使SCP患兒大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的部分功能得到改善或恢復(fù)。EBF療法通過檢測(cè)患兒腦電波活動(dòng)變化，選擇性訓(xùn)練相應(yīng)的生理波來增強(qiáng)患兒對(duì)各肌肉群放松、收縮的控制能力，以此達(dá)到改善臨床癥狀的目的[7]。但該治療主要通過緩解肌張力來增強(qiáng)肢體粗大運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)于肢體整體姿勢(shì)協(xié)調(diào)控制、運(yùn)動(dòng)平衡功能改善效果欠佳。因此，探索可改善SCP患兒肢體功能的康復(fù)方案至關(guān)重要。

SET是對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)進(jìn)行整合、優(yōu)化、創(chuàng)新而發(fā)展起來的一種技術(shù)，基于生物力學(xué)相關(guān)理念對(duì)不平衡平面運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，以此提高平衡狀態(tài)下肌肉群相關(guān)功能。該方案在動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定狀態(tài)下對(duì)核心肌群肌力進(jìn)行強(qiáng)化，并增強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，有助于機(jī)體平衡、協(xié)調(diào)及姿勢(shì)控制能力恢復(fù)，進(jìn)而改善患兒相關(guān)臨床癥狀[8]。本研究結(jié)果顯示，治療3、6個(gè)月時(shí)，觀察組患側(cè)肘屈肌、腕屈肌的MAS評(píng)分均低于對(duì)照組，可見EBF療法聯(lián)合SET方案治療可改善SCP患兒肌力，緩解患側(cè)肢體上肢肌張力的痙攣情況。分析原因可能是，SET主要利用吊索來完成一系列運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過增強(qiáng)肌力與運(yùn)動(dòng)鏈功能來提高患兒對(duì)患側(cè)運(yùn)動(dòng)能力的控制，進(jìn)而緩解肌肉痙攣癥狀。此外，不穩(wěn)定平面訓(xùn)練可增強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激作用，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕高級(jí)中樞神經(jīng)元損傷，進(jìn)而控制中低級(jí)中樞神經(jīng)元主導(dǎo)下的相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能，利于原有異常運(yùn)動(dòng)模式的有效糾正，進(jìn)而緩解肌肉痙攣癥狀。因此，EBF療法聯(lián)合SET方案可進(jìn)一步增強(qiáng)SCP患兒肌力，緩解肌肉痙攣癥狀。

平衡功能受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，當(dāng)神經(jīng)功能、平衡功能受損，SCP患兒平衡功能會(huì)出現(xiàn)障礙。而對(duì)深層核心肌群穩(wěn)定性進(jìn)行調(diào)節(jié)，可提升患兒運(yùn)動(dòng)模式和姿勢(shì)控制，進(jìn)而改善平衡功能。本研究結(jié)果顯示，治療3、6個(gè)月時(shí)，觀察組BBS評(píng)分均高于對(duì)照組，表明EBF療法聯(lián)合SET方案治療可改善SCP患兒平衡能力。分析原因可能是，SET利用生物力學(xué)原理，提高患兒核心區(qū)域穩(wěn)定性來提高患兒運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)通過體位改變來提高腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)不同肌肉群之間的協(xié)調(diào)性，與EBF療法聯(lián)合可進(jìn)一步提高患兒平衡能力[9]。但SCP患兒的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期堅(jiān)持的過程，同時(shí)需采用多種康復(fù)方案進(jìn)行綜合性訓(xùn)練，未來可進(jìn)一步觀察患兒遠(yuǎn)期預(yù)后情況，以探討該聯(lián)合訓(xùn)練方案的可行性。

綜上所述，SCP患兒運(yùn)用EBF聯(lián)合SET治療可增強(qiáng)肌力，緩解肌肉痙攣癥狀，并改善患兒平衡能力，值得臨床運(yùn)用推廣。