孟憲宇，李秋紅，劉 巖，張 旭，王 磊，姜 巍，李鳳久，董禮榤

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150036)

旋前圓肌綜合征(pronator teres syndrome，PTS)為正中神經(jīng)在前臂通過旋前圓肌或指淺屈肌時(shí)受到刺激或卡壓而產(chǎn)生的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙[1]。PTS多發(fā)于上肢反復(fù)運(yùn)動(dòng)的電工、裝卸工等，以中年男性居多[2]。PTS大多表現(xiàn)為慢性、間歇性發(fā)作，同時(shí)也存在急性發(fā)作的可能，發(fā)作時(shí)癥狀、部位、輕重均有不同。典型表現(xiàn)為前臂近端處疼痛，以旋前圓肌所在區(qū)域?yàn)橹?，做抗阻力旋前?dòng)作時(shí)疼痛加劇，疼痛可向腕部或肘部及上臂甚至頸部區(qū)域放射，且無夜間痛，正中神經(jīng)支配區(qū)手掌橈側(cè)3個(gè)半手指可出現(xiàn)麻木，甚至感覺減退等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮[3]。由于對PTS的認(rèn)知不足，在臨床診療過程中多存在漏診或誤診現(xiàn)象[4]。為此，本課題組提出“三線定位法”，探尋PTS的神經(jīng)易卡壓點(diǎn)體表投影，應(yīng)用“三線定位法”快速明確診斷。

“三線定位法”在對正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)進(jìn)行定位時(shí)，具有直觀、易于操作的特點(diǎn)，可精確地進(jìn)行定位測量。本研究通過尸體解剖研究，探尋在前臂掌側(cè)正中神經(jīng)主干與旋前圓肌及指淺屈肌的解剖關(guān)系，采用“三線定位法”對正中神經(jīng)的旋前圓肌及指淺屈肌處易卡壓點(diǎn)直徑進(jìn)行測量，得到正中神經(jīng)的旋前圓肌及指淺屈肌處易卡壓點(diǎn)體表投影，進(jìn)一步明確“三線定位法”對PTS診斷的解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

成人尸體(由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)提供)10具，其中男性6具，女性4具，完整上肢左右各10例。

1.2 研究方法

尸體標(biāo)本均取仰臥位，將上肢外展60°，前臂掌側(cè)向上，充分暴露肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌、旋前圓肌，確認(rèn)走行及終止部位，并在旋前圓肌的肱、尺骨兩頭處確認(rèn)正中神經(jīng)，分離正中神經(jīng)至腕前區(qū)。在腕部切斷肱橈肌、掌長肌及橈側(cè)腕屈肌并向側(cè)后方翻轉(zhuǎn)，充分暴露旋前圓肌及指淺屈肌，確認(rèn)正中神經(jīng)穿入旋前圓肌點(diǎn)(D)、正中神經(jīng)與旋前圓肌下緣交匯點(diǎn)(E)、正中神經(jīng)穿入指淺屈肌腱弓點(diǎn)(F)以及正中神經(jīng)穿出指淺屈肌點(diǎn)(G)，見圖1。

a：去掉橈側(cè)腕屈肌顯露旋前圓肌及指淺屈肌淺層；b：進(jìn)一步顯露旋前圓肌及指淺屈肌；c：去掉旋前圓肌顯露指淺屈??；d：進(jìn)一步顯露指深屈肌 A：肱骨外上髁；B：肱骨內(nèi)上髁；C：橈骨莖突；1：旋前圓?。?：正中神經(jīng)；3：指淺屈肌；4：指深屈肌；5：拇長屈肌；6：橈側(cè)腕屈肌腱；7：橈動(dòng)脈

以肱骨外上髁為A點(diǎn)，肱骨內(nèi)上髁為B點(diǎn)，橈骨莖突為C點(diǎn)，采用游標(biāo)卡尺(精確度0.1 mm)依次測量D、E、F、G點(diǎn)至AB連線(L1)、AC連線(L2)、BC連線(L3)的垂直距離。然后以C點(diǎn)至L1的垂直距離為前臂的相應(yīng)長度，以D、E、F、G點(diǎn)至L1的垂直距離數(shù)值除以前臂長度，得到各點(diǎn)在前臂相應(yīng)的自身位置比，見圖2。

a：去掉橈側(cè)腕屈肌顯露旋前圓肌及指淺屈肌淺層 A：肱骨外上髁； B：肱骨內(nèi)上髁；C：橈骨莖突；D：正中神經(jīng)穿入旋前圓肌點(diǎn)；E：正中神經(jīng)與旋前圓肌下緣交匯點(diǎn)；G：正中神經(jīng)穿出指淺屈肌點(diǎn)；1：旋前圓??；2：正中神經(jīng)；3：指淺屈肌；4：橈動(dòng)脈；5：指深屈??；b：去掉旋前圓肌顯露指淺屈肌 A：肱骨外上髁；B：肱骨內(nèi)上髁；C：橈骨莖突；F：正中神經(jīng)穿入指淺屈肌腱弓點(diǎn)；G：正中神經(jīng)穿出指淺屈肌點(diǎn)；1：正中神經(jīng)；2：橈動(dòng)脈；3：指淺屈?。?4：拇長屈??；5：尺側(cè)腕屈肌

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

10具標(biāo)本的正中神經(jīng)均在旋前圓肌肱骨頭與尺骨頭之間穿行，走行斜向下穿出，與指淺屈肌交匯，其中7具標(biāo)本可見指淺屈肌聯(lián)合腱弓，3具標(biāo)本可見指淺屈肌纖維弓，未發(fā)現(xiàn)無外側(cè)頭的指淺屈肌。旋前圓肌腱膜或腱束等結(jié)構(gòu)異常，指淺屈肌腱弓處筋膜異常增厚或纖維化以及腱性結(jié)構(gòu)異常時(shí)，可產(chǎn)生對鄰近正中神經(jīng)的卡壓。正中神經(jīng)穿出旋前圓肌處的直徑，成年男性左、右兩側(cè)平均(3.12±0.12)mm。成年女性左、右兩側(cè)平均(2.87±0.11)mm，見表1。應(yīng)用“三線定位法”測量成年男性和女性的正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)D、E、F、G點(diǎn)至三線的距離，見表2、3；正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)在前臂相應(yīng)的自身位置比見表4、5；得出正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)D、E、F、G點(diǎn)在前臂的體表投影，為臨床診斷與治療提供解剖學(xué)依據(jù)。

表1 成年男性和女性左、右側(cè)正中神經(jīng)在穿出旋前圓肌處的直徑對比

表2 成年男性正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)D、E、F、G點(diǎn)至三線的距離

表3 成年女性正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)D、E、F、G點(diǎn)至三線的距離

表4 成年男性正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)D、E、F、G點(diǎn)位置比相關(guān)數(shù)據(jù)測量

3 討論

正中神經(jīng)起自臂叢C5～T1，由分別發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束的內(nèi)側(cè)根和外側(cè)根匯合而成，在前臂肘窩繼續(xù)向下穿行旋前圓肌并斜向下方穿過指淺屈肌腱弓后在前臂正中下行，于指淺屈肌與指深屈肌之間到達(dá)腕部，因此正中神經(jīng)在前臂易受卡壓點(diǎn)與旋前圓肌和指淺屈肌腱弓兩處密切相關(guān)[5]。PTS的發(fā)病機(jī)制主要為正中神經(jīng)在前臂走行時(shí)受到旋前圓肌或指淺屈肌腱弓的壓迫，形成機(jī)械性神經(jīng)卡壓，出現(xiàn)所在區(qū)域的疼痛以及神經(jīng)支配區(qū)遠(yuǎn)端的異常。因此，研究透徹前臂區(qū)正中神經(jīng)與旋前圓肌、指淺屈肌的解剖關(guān)系意義重大。旋前圓肌位于前臂前肌群第一層，起自肱骨內(nèi)上髁與尺骨冠突并止于尺骨中下1/3處，其主要功能為使前臂旋前及屈肘。正中神經(jīng)在肘窩處走行中穿過旋前圓肌兩頭之間并發(fā)出旋前圓肌肌支，其中肱骨頭為淺頭，尺骨頭為深頭。正中神經(jīng)在前臂處穿過旋前圓肌兩頭時(shí)，斜向下外進(jìn)入指淺屈肌深面，指淺屈肌在前臂近端肱尺頭與橈骨頭處，可分為指淺屈肌聯(lián)合腱弓、指淺屈肌纖維弓以及指淺屈肌腱束三種形態(tài)[6]，本次所選標(biāo)本均未見無外側(cè)頭的指淺屈肌。正中神經(jīng)于此處肌腱膜形成的腱弓穿行或在前方斜行通過指淺屈肌腱束，當(dāng)該處筋膜異常增厚或纖維化以及腱性結(jié)構(gòu)異常時(shí)，累及正中神經(jīng)從而引發(fā)PTS。本課題組發(fā)現(xiàn)，PTS的易卡壓點(diǎn)體表定位順序?yàn)镈、F、E、G點(diǎn)。旋前圓肌的主要功能為使前臂旋前。指淺屈肌的主要功能為使示指、中指、環(huán)指及小指中節(jié)指骨、近指間關(guān)節(jié)屈曲。因此，在反復(fù)前臂旋前運(yùn)動(dòng)及手指屈曲運(yùn)動(dòng)下，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮到PTS。

表5 成年女性正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)D、E、F、G點(diǎn)位置比相關(guān)數(shù)據(jù)測量

旋前圓肌與指淺屈肌腱弓處的組織結(jié)構(gòu)易形成對正中神經(jīng)卡壓，從而產(chǎn)生旋前圓肌綜合征的相關(guān)表現(xiàn)?！叭€定位法”可對神經(jīng)易卡壓點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，對明確診斷與治療PTS有積極的意義。正中神經(jīng)指淺屈肌肌支位置相對表淺，術(shù)中難度及風(fēng)險(xiǎn)相對較小，但正中神經(jīng)在前臂肌支的分支大都集中在肱骨內(nèi)、外上髁連線以下至指淺屈肌起始處深面，或正中神經(jīng)在指淺屈肌腱弓處受到卡壓，由于PTS的潛在卡壓原因較多，術(shù)前定位比較困難，因此在手術(shù)過程中應(yīng)盡可能檢查所有可能的卡壓點(diǎn)，并進(jìn)行松解，該部位神經(jīng)分支及血管組織分布密集，會增加手術(shù)難度[7]。尋找并測量正中神經(jīng)在前臂掌側(cè)的神經(jīng)易卡壓點(diǎn)，得到體表投影，可根據(jù)PTS癥狀或疼痛部位等更明確地診斷，并依據(jù)體表定位選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。而單一直線方法定位其體表投影存在不準(zhǔn)確性[8]，故本研究利用前臂特有的肱骨內(nèi)、外上髁及橈骨莖突作為骨性標(biāo)志定點(diǎn)連線，采用“三線定位法”分別測量各卡壓點(diǎn)至各連線的距離，提升體表定位的準(zhǔn)確性。PTS發(fā)病原因主要為正中神經(jīng)在旋前圓肌或指淺屈肌腱弓處受到卡壓而引發(fā)，故選擇在正中神經(jīng)穿過旋前圓肌處這一范圍內(nèi)測量正中神經(jīng)直徑，可有效了解該處周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而可更加明確PTS的發(fā)病機(jī)制。

不容忽視的是正中神經(jīng)在肘部及前臂發(fā)出的諸多肌支中，以骨間前神經(jīng)較為粗大，行程較長，最為重要[9]。骨間前神經(jīng)沿前臂骨間膜前面下行，當(dāng)骨間前神經(jīng)發(fā)生卡壓時(shí)，會引起前臂近端掌側(cè)、旋前圓肌區(qū)以及腕掌側(cè)的自發(fā)性疼痛，甚至拇長屈肌、示指和中指的指深屈肌以及旋前方肌的肌力減弱等癥狀[10]。故而可對旋前圓肌綜合征的病因進(jìn)行準(zhǔn)確地定位，有助于疾病的快速診斷。根據(jù)各項(xiàng)試驗(yàn)測量數(shù)據(jù)，應(yīng)用“三線定位法”測量正中神經(jīng)、旋前圓肌與指淺屈肌各交匯點(diǎn)同肱骨外上髁、肱骨內(nèi)上髁、橈骨莖突三個(gè)骨性標(biāo)志物的定點(diǎn)連線的距離，結(jié)合所在前臂的位置比，可依托所獲數(shù)據(jù)得出各神經(jīng)易卡壓點(diǎn)定位所在的體表投影，以及結(jié)合正中神經(jīng)在穿出旋前圓肌處時(shí)的直徑，可為臨床診斷、鑒別診斷以及治療PTS提供定位依據(jù)和解剖學(xué)基礎(chǔ)，從而取得更好的臨床診療效果。

準(zhǔn)確的體表定位，不僅對于西醫(yī)手術(shù)神經(jīng)松解有指導(dǎo)意義，也對中醫(yī)方案如小針刀、針灸取穴、穴位貼的治療有指導(dǎo)意義。因此，“三線定位法”對正中神經(jīng)易卡壓點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，對診斷及治療PTS有重要的參考意義。