岳高杰，底瑞青，葉琳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.鼻科；b.護理部，河南 鄭州 450000)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁黏膜的惡性腫瘤，放射治療是鼻咽癌的主要治療方式[1-3]。圍放療期是從決定放療開始至與此次放療有關(guān)的治療結(jié)束的全過程，包括放療前、中、后3個階段，中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會指出整個圍放療期均應(yīng)進行營養(yǎng)干預(yù)[4]。但傳統(tǒng)的飲食管理多為口頭指導(dǎo)，信息量多且無系統(tǒng)性，患者易混淆且接受度低，管理效果不佳?；厥诜ㄊ侵附逃咧v授健康教育內(nèi)容之后，患者用自己的語言復(fù)述或演示由醫(yī)護人員提供的教育信息和技能操作要點[5-6]。本研究將回授法應(yīng)用到鼻咽癌患者圍放療期營養(yǎng)管理中，取得良好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象便利選取2019年4月至2020年11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科病區(qū)住院的120例鼻咽癌患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(60例)和試驗組(60例)。對照組患者收入一病區(qū)，試驗組患者收入二病區(qū)，兩病區(qū)醫(yī)生相同。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診；②接受鼻咽癌根治性放療并完成30～35次放療療程；③年齡≥18歲；④受教育程度為小學(xué)及以上；⑤理解力、表述力、記憶力正常；⑥有使用網(wǎng)絡(luò)的習(xí)慣及條件；⑦對本研究知情，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；②合并其他腫瘤；③合并血液、免疫系統(tǒng)疾病，合并嚴(yán)重創(chuàng)傷等；④精神疾??；⑤放療中斷；⑥預(yù)期生存期低于6個月。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組 根據(jù)指南要求，確定患者放療方案后，由接受腫瘤營養(yǎng)培訓(xùn)的責(zé)任護士進行營養(yǎng)篩查，評估患者情況，常規(guī)方法進行營養(yǎng)宣教。放療過程中，責(zé)任護士觀察患者放療后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況，評估是否發(fā)生營養(yǎng)不良，進行預(yù)防并發(fā)癥宣教及營養(yǎng)管理宣教，發(fā)放宣教冊。放療結(jié)束后，邀請患者進入微信群，在群內(nèi)定期推送營養(yǎng)相關(guān)文章。對于篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，責(zé)任護士報告醫(yī)生并聯(lián)系營養(yǎng)師會診，進行營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.2試驗組

1.2.2.1全程營養(yǎng)干預(yù) 試驗組患者圍放療期以“回授法”為營養(yǎng)管理理念、根據(jù)營養(yǎng)診療步驟，在患者圍放療期全程實施營養(yǎng)干預(yù)[7-8]。具體如下。

1.2.2.2干預(yù)前準(zhǔn)備 (1)成立多學(xué)科營養(yǎng)管理團隊并進行培訓(xùn)。成立由鼻科、放療科、營養(yǎng)科等組成的營養(yǎng)管理團隊，成員包括4名醫(yī)生、2名營養(yǎng)師及4名病房責(zé)任護士，對團隊成員進行腫瘤營養(yǎng)和回授法的理論及技巧的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，全部成員考核合格。(2)確定營養(yǎng)管理時機。圍放療期共進行營養(yǎng)干預(yù)9次，分別為確診鼻咽癌決定行根治性放療前；放療過程中(每2周1次)；放療結(jié)束后；出院后(通過微信進行文字、語音及視頻干預(yù)，每月1次，持續(xù)3個月)。(3)制定回授式營養(yǎng)管理方法。團隊通過“宣教-反饋-再宣教-再反饋”的循環(huán)過程聯(lián)合實施營養(yǎng)管理。營養(yǎng)管理團隊會診后，營養(yǎng)師及護士對患者實施營養(yǎng)指導(dǎo)，每次講授1～2項主題，時間為60 min。為保證干預(yù)效果，采用小組分次干預(yù)，每組不超過15人。具體方法如下。①傳遞營養(yǎng)信息：將醫(yī)學(xué)術(shù)語轉(zhuǎn)化為日常用語，向患者傳遞營養(yǎng)知識。②通過提問的方式使患者復(fù)述接收的營養(yǎng)信息：責(zé)任護士講解或操作演示完畢后，對每位患者進行針對性的提問，讓患者復(fù)述所接收的營養(yǎng)知識。提問患者時，使用恰當(dāng)?shù)姆Q呼、柔和的語氣等。③評價患者復(fù)述信息的準(zhǔn)確性，并對存在偏差的信息進行修正：對患者的復(fù)述信息進行評價。對于準(zhǔn)確、全面復(fù)述信息者，研究者給予稱贊與鼓勵，本次營養(yǎng)指導(dǎo)結(jié)束；若患者復(fù)述的信息不準(zhǔn)確或者不全面，則針對患者未掌握部分的內(nèi)容再次耐心講解，并尋找適合患者的講解和記憶方法。④再次提問患者對營養(yǎng)信息的掌握程度：請患者重新回答先前錯誤的信息，研究者再次評估回答是否準(zhǔn)確、全面，防止患者再犯錯誤，以鞏固準(zhǔn)確的信息和行為。⑤重復(fù)上述過程，使患者全部掌握研究者傳遞的信息。

1.2.2.3分階段營養(yǎng)干預(yù)措施 放療開始前，建立患者健康檔案，進行鼻咽癌病理生理及營養(yǎng)知識講解、提出營養(yǎng)建議，并回答患者及其家屬提出的相關(guān)問題[9]。營養(yǎng)師對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評定，存在營養(yǎng)風(fēng)險者，針對其風(fēng)險因素給予針對性的營養(yǎng)指導(dǎo)，包括改變不良飲食習(xí)慣、保證足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入等內(nèi)容。放療過程中，每周日測體質(zhì)量1次，并計算患者每日所需總熱量[10]。因惡心嘔吐、口干、口腔黏膜損傷、張口困難等放療不良反應(yīng)致能量和蛋白質(zhì)攝入量不足者，經(jīng)營養(yǎng)師評估，能經(jīng)口進食者，由醫(yī)院營養(yǎng)膳食科根據(jù)患者情況配備治療飲食，必要時進行口服營養(yǎng)補充劑等；胃腸功能良好，口腔黏膜損傷嚴(yán)重、重度張口困難的患者，進行短期鼻胃管進食，同時積極改善放療不良反應(yīng)，待癥狀改善后，早期恢復(fù)經(jīng)口進食，如不能短期改善放療不良反應(yīng)，則行胃造口或空腸造瘺術(shù)；當(dāng)患者進食困難且不能滿足日常需要的60%時，在腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上，適當(dāng)給予腸外營養(yǎng)。放療結(jié)束后，居家營養(yǎng)指導(dǎo)的重點在于督促患者養(yǎng)成良好的營養(yǎng)管理習(xí)慣和行為，包括定期營養(yǎng)篩查、堅持營養(yǎng)支持、觀察放療后并發(fā)癥及按要求功能鍛煉、定期復(fù)診等。營養(yǎng)管理團隊自制常見食物能量換算表，出院前發(fā)給患者，并教會其換算表的使用方法，方便患者計算能量和蛋白質(zhì)攝入量，保證每日營養(yǎng)攝入。護士建立微信群，患者出院時入群，每組群聊人數(shù)不超過15人，出院后每2周進行群內(nèi)視頻通話，視頻通話前一天，微信通知患者進行營養(yǎng)篩查并將篩查結(jié)果發(fā)送至群內(nèi)，同時由患者反饋居家營養(yǎng)管理中存在的問題，責(zé)任護士評估營養(yǎng)篩查結(jié)果、總結(jié)患者問題，結(jié)合營養(yǎng)管理團隊會診意見確定視頻通話營養(yǎng)管理主題。對于未能參加營養(yǎng)管理視頻通話的患者，由責(zé)任護士電話問詢原因并單獨進行營養(yǎng)教育。

1.3 研究工具

1.3.1一般資料調(diào)查表 包括患者一般資料、疾病臨床分期、接受的放化療方案等信息。

1.3.2主觀綜合評價表 患者提供的主觀綜合評價表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是專用于腫瘤患者的營養(yǎng)評估量表，適用于成年腫瘤病人。具體內(nèi)容包括體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查等7個方面。根據(jù)PG-SGA總得分，將營養(yǎng)狀況分為3個等級：0～1分為A級，營養(yǎng)良好，無需干預(yù)；2～8分為B級，可疑或者中度營養(yǎng)不良；>9分為C級，重度營養(yǎng)不良，迫切需要能改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。A級為營養(yǎng)良好，B、C級為營養(yǎng)不良。

1.3.3生活質(zhì)量問卷 生活質(zhì)量問卷(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30)：共30個條目，包含5個功能領(lǐng)域、3個癥狀領(lǐng)域、1個總體健康狀況和6個單一條目。計分時先把各個領(lǐng)域各條目的得分相加再除以條目數(shù)，得到的結(jié)果即為該領(lǐng)域的粗分，再將粗分轉(zhuǎn)化為在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)分。功能領(lǐng)域和整體生活質(zhì)量領(lǐng)域得分越高說明功能狀況和生活質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多，生活質(zhì)量越差。

1.4 資料收集由責(zé)任護士在患者放療前及放療結(jié)束3個月后發(fā)放問卷并進行血常規(guī)、血生化等檢查，收集患者一般資料及相關(guān)指標(biāo)。本研究共發(fā)放問卷120份，有效收回120份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、臨床分期及化療情況等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 營養(yǎng)狀況放療前，兩組營養(yǎng)狀況及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血紅蛋白、白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。放療結(jié)束3個月后，試驗組營養(yǎng)狀況較對照組改善，試驗組BMI、血紅蛋白、白蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 放療前后患者營養(yǎng)狀況比較[n(%)]

表3 放療前后患者BMI、血紅蛋白及白蛋白水平比較

2.3 生活質(zhì)量放療前，兩組生活質(zhì)量問卷各項目得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。放療結(jié)束 3個月后，試驗組總體健康情況、疲倦、食欲減退、便秘及腹瀉得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前后，試驗組患者情緒功能、認(rèn)識功能、疲倦、呼吸困難、睡眠障礙、便秘和腹瀉得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5、表6、表7、表8。

表4 放療前后患者軀體功能、角色功能、情緒功能得分比較分)

表5 放療前后患者認(rèn)知功能、社會功能、總體健康情況得分比較分)

表6 放療前后患者疲倦、惡心嘔吐、疼痛得分比較分)

表7 放療前后患者呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退得分比較分)

表8 放療前后患者便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難得分比較分)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者圍放療期營養(yǎng)不良的發(fā)病率較高，這與沈怡等[11]的研究結(jié)果一致，提示鼻咽癌患者圍放療期營養(yǎng)狀況普遍較差，應(yīng)引起研究人員的足夠重視。營養(yǎng)不良會降低患者對放射的敏感性和耐受性，引起放療延遲或中斷，增加放療不良反應(yīng)的產(chǎn)生，影響患者生存質(zhì)量，甚至影響預(yù)后[12]。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視鼻咽癌患者圍放療期的營養(yǎng)問題，早期進行營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)干預(yù)，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量及治療依從性。

現(xiàn)階段鼻咽癌患者的營養(yǎng)管理主要為院內(nèi)及院外健康指導(dǎo)，但受患者受教育程度、理解能力等的制約，患者對營養(yǎng)指導(dǎo)內(nèi)容的接受程度參差不齊，且無法評判，健康教育效果不甚樂觀。有別于傳統(tǒng)健康教育方法，回授式營養(yǎng)管理方法以患者為中心，教育者通過反復(fù)宣教、反饋和再教育，使患者真正理解并掌握營養(yǎng)宣教內(nèi)容，形成圍放療期營養(yǎng)管理觀念，改變錯誤的圍放療期飲食觀念及飲食習(xí)慣，形成良好的營養(yǎng)管理行為，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，改善圍放療期營養(yǎng)狀況。此前陳婕等[13]將回授法應(yīng)用到腹膜透析患者的飲食管理中，發(fā)現(xiàn)患者的飲食依從性及營養(yǎng)狀況得到了改善。本研究結(jié)果也提示，通過回授式營養(yǎng)管理方法干預(yù)的鼻咽癌患者放療結(jié)束3個月后營養(yǎng)不良者所占比率低于對照組。

合理、有效的營養(yǎng)支持對大部分腫瘤患者具有積極意義[14]，可以改善機體生理及免疫功能，增加機體對放化療的耐受力；改善機體代謝紊亂，緩解疲勞、厭食等，降低治療中斷的風(fēng)險，幫助患者安全渡過治療期；減少由治療引起的不良作用，提高患者生存質(zhì)量。本研究采用回授式營養(yǎng)管理方法，一方面保證患者在院期間接受正確、合理、個性化的營養(yǎng)知識指導(dǎo)，并確?；颊呓邮罩R效果，在放療開始即樹立良好的營養(yǎng)管理理念；另一方面，在院外通過視頻通話和直播等方式與患者就進行溝通，可拉近與患者距離，緩解其痛苦和焦慮情緒，確保院外健康教育效果的同時還進行多人實時視頻交流，從而提升病友間的同伴教育效果。

營養(yǎng)不良對腫瘤患者治療和預(yù)后具有不良影響，放療患者在圍放療期進行全程營養(yǎng)管理，對改善機體營養(yǎng)狀況、提高腫瘤綜合治療效果有重要意義?；厥谑綘I養(yǎng)管理方法可改善鼻咽癌患者圍放療期營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。