劉 劍， 孫 林， 向 華， 劉覺仕， 張智明， 方志勇

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是同一疾病不同階段、不同部位的表現(xiàn)。PE 發(fā)病率逐年上升，但其臨床癥狀如胸痛、咯血、呼吸困難等多難以與其他呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀鑒別，多導(dǎo)致診斷不及時(shí)，治療效果不佳，預(yù)后極差。 這些患者中有34%在診斷尚未明確或治療手段未生效前突然死亡［1］。 隨著VTE 防范意識(shí)不斷增強(qiáng)及非侵入性CT 肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）普及程度不斷提高，CTPA 已大量應(yīng)用于臨床疑似PE 患者，但實(shí)際檢出PE 比例并不高， 近期一項(xiàng)北美研究顯示檢出率低于5%［2］。 因此，相關(guān)指南［3-5］提出可通過臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)輔助診斷， 其中最常用的是改良Geneva 評(píng)分和Wells 評(píng)分。 近年荷蘭一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究提出疑似PE 簡(jiǎn)化診斷管理（YEARS）方法， 結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)疑似PE 患者的效果優(yōu)于Wells 評(píng)分，大大減少了不必要的CTPA［6］。 YEARS法是否同樣適用于國內(nèi)患者暫無明確研究證實(shí)。 本研究探討YEARS 法診斷國內(nèi)疑似PE 患者的價(jià)值及其與改良Geneva 評(píng)分和Wells 評(píng)分比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年1 月至2020 年6 月因胸痛、呼吸困難和咯血于湖南省人民醫(yī)院住院的疑似PE 患者1 157 例，因臨床資料不完整排除211 例，最終入組946 例。 其中男513 例，女433 例，平均年齡（57.63±18.00）歲。 所有患者均接受CTPA 檢查，其結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。 患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、氣短、咯血和暈厥等癥狀；②住院后檢測(cè)血漿D-二聚體水平； ③資料完整， 能實(shí)施Wells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分和YEARS 法評(píng)估。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTPA檢查不能明確診斷為PE；②病史記錄不全且缺乏重要臨床資料；③有心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等其他疾病。

1.2 研究方法

記錄所有入組患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果等指標(biāo)，檢測(cè)D-二聚體水平，均予Wells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分和YEARS 法評(píng)估。分析3 種評(píng)分診斷PE 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度和Youden 指數(shù)，同時(shí)將3 組評(píng)分結(jié)果與CTPA 結(jié)果進(jìn)行一致性分析，并繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），評(píng)估診斷PE 的價(jià)值。

1.3 PE 診斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床資料由1 名醫(yī)師收集， 另1 名不知患者臨床資料和影像學(xué)結(jié)果醫(yī)師對(duì)每例患者行Wells評(píng)分［7］、Geneva 評(píng)分［8］、YEARS 法［6］評(píng)估，具體評(píng)分細(xì)則見表1。

表1 3 種評(píng)分對(duì)PE 診斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 CTPA 診斷PE 標(biāo)準(zhǔn)

直接征象示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象示肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等［9-10］。

1.5 D-二聚體檢測(cè)

所有疑似PE 患者在入院后24 h 內(nèi)采靜脈血10 mL，取枸櫞酸鈉抗凝血漿，采用CS-5100 型全自動(dòng)凝血分析儀（日本Sysmex 公司）和免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用方差分析或t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較及分類資料用χ2檢驗(yàn)。 以CTPA 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算Wells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分、YEARS 法評(píng)估的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度、Youden 指數(shù)，同時(shí)對(duì)3種評(píng)分與CTPA 進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以Kappa 值表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用MedCalc19.4.0 軟件對(duì)3 種評(píng)分繪制ROC 曲線， 計(jì)算曲線下面積（AUC）并進(jìn)行比較，兩兩比較用Z 檢驗(yàn)，Bonferroni校正法對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行校正，P＜0.0167 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

946 例患者中CTPA 確診為PE 患者257 例（27.2%），CTPA 陰性689 例（72.8%）。PE 與非PE 患者間年齡、性別及伴發(fā)肺部感染差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血漿D-二聚體水平、伴有DVT 及伴有腫瘤差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者一般資料

CTPA 為金標(biāo)準(zhǔn)診斷PE 時(shí)，Wells 評(píng)分＜2 分患者共275 例，其中確診PE 29 例，≥2 分共671 例，其中確診PE 228 例；Geneva 評(píng)分＜3 分共471 例，其中確診PE 62 例，≥3 分共475 例，其中確診PE 195例；YEARS 法推薦行CTPA 共755 例， 其中確診PE239 例，排除PE 191 例，其中確診PE 18 例。 見表3。

表3 3 種評(píng)分對(duì)PE 診斷價(jià)值 n

診斷價(jià)值對(duì)比分析及與CTPA 一致性分析顯示，Wells 評(píng)分、 Geneva 評(píng)分和YEARS 法診斷PE靈敏度分別為88.72%、75.88%、93.00%， 特異度分別為35.70%、59.36%、25.11%；與CTPA Kappa 值分別為0.16、0.28、0.11， 提示Geneva 評(píng)分與CTPA 一致性強(qiáng)度一般， 而Wells 評(píng)分、YEARS 法與CTPA一致性強(qiáng)度較差，見表4。

表4 3 種評(píng)分對(duì)PE 診斷的價(jià)值對(duì)比分析 %

CTPA 為金標(biāo)準(zhǔn)診斷PE 時(shí)，Wells 評(píng)分、 Geneva 評(píng)分、YEARS 法評(píng)估準(zhǔn)確度分別為50.11%、63.85%、43.55%，χ2=81.40 （P＜0.05）；3 種評(píng)分準(zhǔn)確度兩兩比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）， 其中Geneva 評(píng)分準(zhǔn)確度最高， 其次為Wells 評(píng)分，YEARS 法最低，見表5。

表5 3 種評(píng)分準(zhǔn)確度兩兩比較

Wells 評(píng)分、 Geneva 評(píng)分、YEARS 法評(píng)估診斷PE 的AUC 分別為0.622±0.019（P＜0.05）、0.676±0.019（P＜0.05）、0.591±0.020（P＜0.05），見圖1。 Geneva評(píng)分分別與Wells 評(píng)分、YEARS 法比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167），Wells 評(píng)分與YEARS 法相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167），見表6。

圖1 3 種評(píng)分診斷PE 的ROC 曲線

表6 3 種評(píng)分AUC 比較

3 討論

國外多項(xiàng)研究報(bào)道，YEARS 法評(píng)估顯示出良好的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，表明通過它可更容易檢測(cè)出PE 患者［11-13］。 YEARS 法是否同樣適用于國內(nèi)患者檢出疑似PE，甚至對(duì)于一般情況較差、病情復(fù)雜的住院患者也同樣適用，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。 此外，Wells 評(píng)分與Geneva 評(píng)分診斷PE 價(jià)值也存在較大爭(zhēng)議［14-18］。 本研究通過大樣本量對(duì)比分析，以CTPA 結(jié)果作為診斷PE 金標(biāo)準(zhǔn)， 引入最新YEARS法和更為廣泛應(yīng)用的Wells 評(píng)分和Geneva 評(píng)分，旨在探討3 種評(píng)分對(duì)疑似PE 住院患者的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示W(wǎng)ells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分、YEARS 法評(píng)估診斷PE 的AUC 值分別為0.622±0.019、0.676±0.019、0.591±0.020 （P＜0.05），可認(rèn)為對(duì)PE 診斷均有一定價(jià)值；Geneva 評(píng)分分別與Wells 評(píng)分、YEARS 法比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167），Wells 評(píng)分與YEARS 法相比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167），提示Geneva 評(píng)分診斷PE整體價(jià)值最高，Wells 評(píng)分和YEARS 法診斷PE 價(jià)值無明顯差異。 國外研究結(jié)果顯示W(wǎng)ells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分AUC 值分別為0.86、0.75［19］，而本研究顯示該兩種評(píng)分AUC 值均較低，認(rèn)為Geneva 評(píng)分比Wells 評(píng)分診斷PE 價(jià)值更大，YEARS 法未得出與國外相似結(jié)果。 這可能與國外YEARS 法研究中入組患者大多來自門診［20］相關(guān)，門診患者基線資料一般大多良好，病種單一，且Wells 評(píng)分和YEARS法評(píng)估變量中 “懷疑PE 為當(dāng)前最主要診斷”，存在明顯的主觀意識(shí)差異。本研究入組對(duì)象均為疑似PE住院患者，存在嚴(yán)重肺部感染、心肺功能較差、明確診斷下肢深靜脈血栓、住院期間手術(shù)治療、腫瘤活動(dòng)期等情況，因此有待進(jìn)一步納入門診患者進(jìn)行研究，以消除選擇偏倚。 D-二聚體檢測(cè)存在較高的靈敏度，特異度較差，炎癥介質(zhì)及腫瘤患者微環(huán)境改變使得檢驗(yàn)效能可能進(jìn)一步下降，而D-二聚體作為YEARS 法評(píng)估中一項(xiàng)非常重要的參數(shù)，可能受到影響更大。 本研究發(fā)現(xiàn)Geneva 評(píng)分診斷PE 的價(jià)值更大，這可能與其變量均為客觀指標(biāo)、心率使用分層計(jì)算分?jǐn)?shù)、更注重下肢VTE 診斷及臨床表現(xiàn)有關(guān)。

總之，本研究對(duì)每例患者同時(shí)進(jìn)行Wells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分和YEARS 法評(píng)估， 樣本量相對(duì)較大，3種評(píng)分對(duì)疑似PE 住院患者均具有一定的診斷價(jià)值，但準(zhǔn)確度均較低，臨床上仍需要更完善且準(zhǔn)確度更高的評(píng)分量表用于評(píng)估疑似PE 患者。3 種評(píng)分相比，Geneva 評(píng)分整體診斷價(jià)值高于Wells 評(píng)分、YEARS 法，Wells 評(píng)分與YEARS 法診斷價(jià)值相似，均不理想。對(duì)于臨床疑似PE 患者，推薦應(yīng)用Geneva評(píng)分，有利于排除PE 低危風(fēng)險(xiǎn)患者；對(duì)于PE 高?；颊?，建議進(jìn)一步行CTPA 或肺動(dòng)脈造影，有利于減少CTPA 過度應(yīng)用，一定程度上可避免對(duì)兒童、孕婦等特殊人群的輻射影響。 本研究不足在于僅在單中心進(jìn)行，未行相關(guān)亞組分析，未行遠(yuǎn)期隨訪，有待建立一個(gè)更符合中國人群的預(yù)測(cè)模型，與傳統(tǒng)西方模型相比較，通過前瞻性、多中心遠(yuǎn)期隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證。