王潔琳

福建省廈門市廈門大學附屬翔安醫(yī)院婦產科，福建廈門361102

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠前糖代謝正常，妊娠期出現的糖尿病，多于妊娠24~28周通過75 g葡萄糖耐量試驗確診。GDM的發(fā)生與遺傳、生活環(huán)境、生活習慣、日常飲食、個人情緒等諸多因素密切相關。GDM的發(fā)生主要與妊娠期胰島素的分泌相對不足和機體對胰島素的敏感性下降有關。GDM孕婦常無明顯癥狀，有時空腹血糖可能正常，容易漏診、延誤治療。大多數產后能恢復正常，但患2型糖尿病的概率增加[1-2]。為了讓胎兒健康發(fā)育、順利分娩，可以進行安全的飲食治療。個體化營養(yǎng)膳食干預是糖尿病綜合治療中最基本的治療方法，是指通過調整患者的飲食習慣和生活方式，從而達到降血糖和改善母嬰預后的目的[3-4]。該研究隨機選取2017年5月—2019年5月就診于該院的妊娠期糖尿病患者60例作為研究對象，隨機分為常規(guī)治療組和個體化營養(yǎng)膳食組。常規(guī)治療組的患者進行常規(guī)治療，個體化營養(yǎng)膳食組則在常規(guī)治療的基礎上增加個體化營養(yǎng)膳食干預，對兩組患者血糖控制達標時間、治療后血糖監(jiān)測值、不良妊娠結局發(fā)生率進行對比分析，探索了個體化營養(yǎng)膳食在GDM治療中的應用意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取就診于該院的GDM患者60例作為研究對象，隨機分為常規(guī)治療組和個體化營養(yǎng)膳食組。其中，常規(guī)治療組年齡21~40歲，平均（26.21±2.27）歲；體質量50.12~80.21 kg，平均（64.25±3.21）kg。個體化營養(yǎng)膳食組年齡21~41歲，平均（26.82±2.56）歲；體質量50.45~80.56 kg，平均（64.62±3.26）kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例已經過倫理委員會批準及患者及家屬知情同意。

1.2 方法

常規(guī)治療組的患者進行常規(guī)治療，常規(guī)指導產婦控制甜食的攝入，適當運動，定期復查。

個體化營養(yǎng)膳食組則在常規(guī)治療組的基礎上增加個體化營養(yǎng)膳食干預。①個體化營養(yǎng)治療的總原則：根據患者的妊娠前體質量指數、妊娠期體質量增長速度來確定每日攝入的總能量，并制定個體化的膳食處方。三大營養(yǎng)素占總熱量的比例為碳水化合物占50%~60%（每日不少于150 g），蛋白質占15%~20%，脂肪占20%~30%，同時要包括適量的膳食纖維、維生素和礦物質。食物結構包括谷類、蔬菜和水果、肉、蛋和豆類、牛奶和油。同時，營養(yǎng)咨詢門診配合發(fā)放相關健康教育資料，指導患者及其家屬制作低GI餐。②少量多餐，每天分6餐，即三主餐三加餐，早餐占總熱量的10%~20%，午餐占20%~30%，晚餐占30%，各種加餐占30%。③蛋白質攝入量充足：優(yōu)質蛋白攝入量應占每日總蛋白的50%以上，中期增加10 g，晚期增加25 g，蛋白質供能比例為15%~20%。④選擇合適的飲料。糖尿病患者需要盡量避免飲用含糖飲料，多數糖尿病患者尿量多，不能限制飲水，要注意補水。在飲料選擇上，可以多喝牛奶、無糖豆?jié){和蔬菜汁等飲料，這些飲料營養(yǎng)豐富，對糖尿病患者非常有益。⑤食物選擇：在個性化膳食處方中，碳水化合物應選擇低血糖指數的全谷物、土豆和雜豆，避免精米、面條、粥，可進食蘋果、梨、桃、櫻桃、柚子等低血糖指數水果，每日不超過500 g。⑥定期監(jiān)測和調整膳食處方。結合患者個體情況制定飲食方案，詳細記錄患者的營養(yǎng)攝入量及三餐餐前、餐后2 h血糖值，及時糾正不良飲食習慣，并指導患者進行適度運動。根據患者的血糖和生化指標調整營養(yǎng)治療方案。

1.3 觀察指標

比較兩組患者血糖控制達標時間、治療后血糖監(jiān)測值、不良妊娠結局發(fā)生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖控制達標時間比較

個體化營養(yǎng)膳食組血糖控制達標時間短于常規(guī)治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖控制達標時間比較[(±s),d]

表1 兩組患者血糖控制達標時間比較[(±s),d]

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2.2 兩組患者治療前后血糖監(jiān)測值比較

治療前兩組患者血糖監(jiān)測值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血糖監(jiān)測值均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。且治療后個體化營養(yǎng)膳食組的血糖監(jiān)測值低于常規(guī)治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血糖監(jiān)測值比較[(±s),mmol/L]

表2 兩組患者治療前后血糖監(jiān)測值比較[(±s),mmol/L]

注:*為組間治療后的檢驗值

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2.3 兩組患者不良妊娠結局比較

個體化營養(yǎng)膳食組不良妊娠結局發(fā)生率低于常規(guī)治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良妊娠結局比較

3 討論

妊娠期并發(fā)糖尿病的發(fā)生率因種族而異，近年來呈上升趨勢。我國的發(fā)病率在1%~5%之間。妊娠糖尿病可分為兩種情況：妊娠糖尿病患者在懷孕前患有糖尿病，也稱為妊娠合并糖尿病；妊娠糖尿病患者在懷孕前糖代謝正常或存在潛在的糖耐量受損，糖尿病在妊娠期間出現或發(fā)現，也稱為妊娠期糖尿病(GDM)。超過80%的糖尿病孕婦患有妊娠期糖尿病，且合并妊娠的孕婦不少于20%。

妊娠期糖尿病的產科并發(fā)癥有流產、早產、羊水過多、感染、妊高征、糖尿病酮癥酸中毒、視網膜病變等。妊娠高血壓的發(fā)生率是非糖尿病女性的2~4倍。過量羊水的發(fā)生率是非糖尿病孕婦的10倍。巨大兒的發(fā)生率在25%~42%之間，胎兒發(fā)育不良的發(fā)生率在21%之間，早產的發(fā)生率在10%~25%之間。對妊娠糖尿病引起醫(yī)源性早產的原因進行分析，發(fā)現羊水過多，生殖道感染可增加胎膜早破的發(fā)生率。妊娠高血壓病是妊娠合并糖尿病常見的并發(fā)癥之一。妊娠期糖尿病患者的血糖水平及妊娠血糖控制與妊娠先兆子癇的發(fā)生有顯著關系。合并糖代謝異常的慢性高血壓患者子癇前期發(fā)生率明顯增加。妊娠期并發(fā)糖尿病對胎兒的影響包括：巨大兒、產傷、胎兒宮內發(fā)育不良、胎兒缺氧、新生兒代謝異常、新生兒低血糖、低血鈣、新生兒呼吸窘迫綜合征，以及遠期影響，如幼年體格發(fā)育異常、肥胖、糖代謝異常、潛在性糖尿病。巨大兒是妊娠糖尿病常見的并發(fā)癥之一。巨大兒可引起肩痛、新生兒窒息等并發(fā)癥，增加剖宮產率。

近年來，隨著人們飲食習慣的改變，臨床上妊娠期糖尿病的發(fā)病率也明顯增加。在妊娠期間，由于泌乳素、孕酮和雌激素的作用，孕婦體內會出現不同程度的胰島素抵抗，從而使孕婦容易發(fā)生糖尿病。但由于妊娠期糖尿病患者癥狀不明顯，臨床上常有漏診，給母子造成很大傷害。所以妊娠期糖尿病篩查對于控制病情發(fā)展，改善母嬰預后尤為重要。妊娠糖尿病對母子結局影響程度與患者病情及血糖控制程度密切相關。對胎兒而言，由于孕婦血糖水平較高，胎兒會吸入大量的葡萄糖，刺激胎兒體內大量的胰島β細胞的合成，從而導致胎兒胰島素血癥等疾病的發(fā)生；當胎兒離開母體時，葡萄糖的來源中斷，導致新生兒在出生后幾小時內低血糖癥狀。另外，胎兒體內血糖水平升高，胎兒肝臟內血糖合成和糖原分解量減少，造成巨大兒、新生兒畸形及缺氧缺血性腦病。對于懷孕婦女，體內高血糖狀態(tài)可增加羊水含糖量，可增加羊膜分泌，胎兒受高血糖影響，出現羊水過多，胎膜破裂，胎兒窘迫，早產等現象。另外，高血糖也會引起血壓升高，這是醫(yī)學界不可否認的事實。受高血糖影響的孕婦，妊娠高血壓綜合征和先兆子癇的發(fā)病率也明顯增加。

妊娠期持續(xù)高血糖狀態(tài)會對機體各系統造成損害，需要對妊娠期糖尿病患者強調疾病對母兒健康的不良影響，鼓勵其接受合理的飲食，為其提供個體化營養(yǎng)膳食干預[5-6]。個體化營養(yǎng)膳食干預是糖尿病綜合治療中最基本的治療方法。個體化營養(yǎng)膳食干預可以根據妊娠期糖尿病患者的具體情況制定有針對性的、科學的膳食處方，既要滿足母嬰能量和營養(yǎng)需求，保證胎兒正常發(fā)育和孕婦合理體質量增長，又要有效控制血糖，提高靶組織對胰島素的敏感性，增強與胰島素的結合力，從而改善高血糖狀態(tài)。研究顯示，多數妊娠期糖尿病患者通過合理的飲食控制和適當的運動治療可以達到理想的血糖水平[7-8]。

合理控制能量攝入量是糖尿病營養(yǎng)治療的首要原則。根據患者的妊娠前體質量指數、妊娠期體質量增長速度來確定每日攝入的總能量[9-12]。在營養(yǎng)物質中，蛋白的供給與正常人接近，占總能量的10%~20%，應注意以優(yōu)質蛋白質為主[13-15]。維生素和礦物質是人類不可缺少的營養(yǎng)物質，糖尿病患者因為存在碳水化合物、蛋白質、脂肪的代謝紊亂，會影響機體對維生素和礦物質的吸收和利用。調節(jié)維生素和礦物質的平衡，有利于糖尿病患者糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥[16-17]。

該研究中，個體化營養(yǎng)膳食組血糖控制達標時間短于常規(guī)治療組（P＜0.05）。治療前兩組患者血糖監(jiān)測值相近（P＞0.05），而治療后兩組患者血糖監(jiān)測值和治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，治療后個體化營養(yǎng)膳食組的血糖監(jiān)測值和常規(guī)治療組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組不良妊娠結局發(fā)生率（13.33%）低于常規(guī)治療組（33.33%）（P＜0.05）。劉亞鑫[18]的研究也顯示，妊娠期糖尿病孕婦飲食護理對分娩結局的影響大，其中，觀察組的早產、羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、產后出血、宮內窘迫,新生兒低血糖及巨大兒的總發(fā)生率（16.67%）顯著低于對照組的總發(fā)生率（33.33%），和該次研究相似。

綜上所述，個體化營養(yǎng)膳食干預對于妊娠期糖尿病的血糖控制效果確切，加速血糖達標，且血糖的良好控制有利于改善妊娠結局，減少不良情況的發(fā)生。