歐光信 李文虎 李義強(qiáng) 鐘小兵 何國(guó)雄 胡爭(zhēng)波 方 曄 顏琳力

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院脊柱骨病科，廣東韶關(guān) 512000

目前臨床主要根據(jù)腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）患者受累部位及程度酌選擇治療方式，對(duì)于腰5/骶1椎LDH 主要采用椎板間入路手術(shù)進(jìn)行治療，可有效改善患者腰痛癥狀[1]。常用術(shù)式中經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）不去除骨質(zhì)，對(duì)患者骨性結(jié)構(gòu)損傷較小，但由于骨性減壓效果較差且操作視野受限明顯，手術(shù)過程易擠壓患者神經(jīng)根，增加術(shù)后神經(jīng)根水腫及麻痹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后質(zhì)量[2]。隨著臨床神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，全內(nèi)鏡下椎板開窗椎間盤摘除術(shù)（endoscopic fenestration of intervertebral disc，ENDO-LOVE）逐漸應(yīng)用于LDH 的臨床治療中，ENDO-LOVE 技術(shù)不僅復(fù)制了傳統(tǒng)椎板開窗椎間盤摘除術(shù)（discectomy by fenestration of vertebral lamina，LOVE）的優(yōu)點(diǎn)，而且具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、出血更少、視野更清晰、恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)[3-4]。但目前臨床關(guān)于ENDO-LOVE 技術(shù)在腰5/骶1椎LDH 患者中的應(yīng)用鮮見報(bào)道，故本特此展開分析，以對(duì)比脊柱內(nèi)鏡ENDO-LOVE 與PEID 手術(shù)治療腰5/骶1椎LDH 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)韶關(guān)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2017年5月—2020年1月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院119 例腰5/骶1椎LDH 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（60 例）和對(duì)照組（59 例）。對(duì)照組中，男34 例，女25 例；年齡47～68 歲，平均（51.46±3.85）歲；病程1～16月，平均（6.28±3.16）月；體重指數(shù)（body mass index，BMI）20～32 kg/m2，平均（23.16±3.53）kg/m2。研究組中，男34 例，女26 例；年齡47～69 歲，平均（51.57±3.76）歲；病程2～18月，平均（6.38±3.02）月；BMI 19～31 kg/m2，平均（22.67±3.45）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知悉詳情并自愿簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療中國(guó)專家共識(shí)》[5]中LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PEID 與ENDO-LOVE 手術(shù)指征[4]；③病變節(jié)段為腰5/骶1椎；④經(jīng)影像學(xué)檢查且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰5 椎體峽部裂；②原發(fā)性脊柱畸形；③存在腰椎手術(shù)史；④骨質(zhì)疏松；⑤存在急慢性感染；⑥凝血功能紊亂；⑦依從性差；⑧多節(jié)段病變。

1.2 方法

兩組除手術(shù)方式差異外其余治療措施均相同。

1.2.1 對(duì)照組 接受PEID 手術(shù)治療。術(shù)前C 臂透視，劃出腰5 及骶1 雙側(cè)椎弓根體表標(biāo)志及腰5/骶1椎間隙水平線及棘突正中線，然后在棘突旁開0.5～1.0 cm處用麻醉針進(jìn)行穿刺定位，C 臂透視位置滿意，做一約1.0 cm 的手術(shù)切口，放入鉛筆頭，用鉛筆頭探查腰5 椎板的下緣及骶1 椎板的上緣并予以鈍性剝離，后將鉛筆頭放入椎板間隙內(nèi)，不突破黃韌帶，C 臂透視見位置準(zhǔn)確，下工作套管，將內(nèi)鏡放入工作套管，直視下用藍(lán)鉗去除部分黃韌帶及硬膜外脂肪，暴露骶1 神經(jīng)根，用射頻電極在神經(jīng)根的外側(cè)予預(yù)止血，用工作套管將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，將突出的椎間盤予以取出。然后進(jìn)入神經(jīng)根的腋下，通過工作套管輕柔的旋轉(zhuǎn)將硬膜牽向內(nèi)側(cè)，暴露下方的椎間盤，探查肩上及腋下，避免遺漏。應(yīng)用射頻止血，射頻消融椎間盤破口的纖維環(huán)，予以修整成形，確認(rèn)內(nèi)鏡下術(shù)區(qū)局部無出血后，拆除內(nèi)鏡系統(tǒng)，縫合切口。術(shù)后第2 天可予佩戴腰圍起床活動(dòng)，術(shù)后6 周開始逐步行腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 研究組 接受ENDO-LOVE 手術(shù)治療。期手術(shù)步驟均與對(duì)照組相同，在以鉛筆頭探查腰5 椎板并鈍性剝離后，將鉛筆頭放入椎板間隙內(nèi)且不突破黃韌帶，C 臂透視見位置準(zhǔn)確，下外套管，接著放入7.5 mm的環(huán)鋸，然后將內(nèi)鏡放入環(huán)據(jù)內(nèi)，找出腰5椎板的下緣，腰5 椎板下緣向后外成角，然后用可視環(huán)據(jù)予以切除腰5 椎板的下緣及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，除第1 鋸?fù)饷夸徱h(huán)取骨質(zhì)占據(jù)環(huán)鋸70%以上，以便于取出。直到骨塊同環(huán)鋸共同旋轉(zhuǎn)表示骨塊已環(huán)取成功，根據(jù)壓迫范圍及椎板的形態(tài)確定去除的骨質(zhì)范圍，一般至腰5 椎體黃韌帶的止點(diǎn)。然后將黃韌帶予以部分去除，暴露骶1 神經(jīng)根，此時(shí)在骶1 神經(jīng)根的肩上將突出的椎間盤予以取出，并探查肩上及腋下，避免遺漏。應(yīng)用射頻止血，射頻消融椎間盤破口的纖維環(huán)，予以修整成形，確認(rèn)內(nèi)鏡下術(shù)區(qū)局部無出血后，拆除內(nèi)鏡系統(tǒng)，縫合切口；術(shù)后指導(dǎo)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后不同時(shí)間的疼痛感、炎癥指標(biāo)、腰椎功能及術(shù)后并發(fā)癥。

①術(shù)后疼痛感[6]：分別于患者術(shù)后1、2、3、24、48 h采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)后主觀疼痛感，總分10 分，分值越高提示疼痛越劇烈。②炎癥指標(biāo)：手術(shù)前1 d 與手術(shù)后10 d采集患者外周空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT），采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP），試劑由青島漢唐生物科技公司生產(chǎn)。③腰椎功能[7]：術(shù)前1 d 與術(shù)后1 個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（Japanese orthopaedic association，JOA）評(píng)分評(píng)價(jià)患者腰椎功能，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)包含上肢（4 分）、下肢（4 分）、感覺（6 分）及膀胱功能（3 分），分值越高提示腰椎功能越正常。④術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)神經(jīng)損傷、線結(jié)反應(yīng)、切口出血、神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間VAS 評(píng)分的比較

研究組術(shù)后3、24 h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1、2、48 h 的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后2、3、24 和48 h 的VAS 評(píng)分均高于本組術(shù)后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后1 h 比較，aP＞0.05

組別例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h研究組對(duì)照組t 值P 值60 59 2.63±1.12 2.79±1.20 0.616 0.539 3.42±1.12a 3.59±0.93a 0.741 0.461 4.27±0.45a 4.56±0.62a 2.884 0.020 4.38±0.47a 4.79±0.55a 3.576 0.001 3.59±0.94a 3.50±1.08a 0.397 0.693

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)的比較

術(shù)前1 d，兩組的PCT、TNF-α、CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后10 d，研究組的CRP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后10 d，兩組的PCT、TNF-α 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)的比較（±s）

組別PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）研究組（n=60）術(shù)前1 d術(shù)后10 d t 值P 值對(duì)照組（n=59）術(shù)前1 d術(shù)后10 d t 值P 值1.68±0.41 2.01±0.35 4.560 0.000 750.25±36.61 928.52±48.33 6.793 0.000 34.76±3.81 39.52±7.32 3.486 0.012 t 術(shù)前1 d 組間比較值P 術(shù)前1 d 組間比較值t 術(shù)后10 d 組間比較值P 術(shù)后10 d 組間比較值1.73±0.45 1.90±0.33 4.135 0.000 0.610 0.543 1.445 0.153 746.37±29.52 925.75±39.58 5.537 0.000 0.546 0.586 0.280 0.781 35.12±3.76 42.36±6.14 3.135 0.016 0.498 0.619 3.897 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能的比較

術(shù)前1 d，兩組的JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，研究組的上肢、感覺功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，下肢、膀胱評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腰椎功能的比較（分，±s）

組別上肢感覺下肢膀胱研究組（n=60）術(shù)前1 d術(shù)后1 個(gè)月t 值P 值對(duì)照組（n=59）術(shù)前1 d術(shù)后1 個(gè)月t 值P 值2.13±0.75 3.13±0.52 4.130 0.000 4.56±0.52 5.56±0.42 5.220 0.000 3.42±0.31 3.47±0.29 4.569 0.000 2.13±0.27 2.27±0.31 4.267 0.000 t 術(shù)前1 d 組間比較值P 術(shù)前1 d 組間比較值t 術(shù)后1 個(gè)月組間比較值P 術(shù)后1 個(gè)月組間比較值2.05±0.68 2.76±0.63 4.236 0.000 0.610 0.543 3.513 0.001 4.59±0.45 5.07±0.56 4.864 0.000 0.338 0.736 5.434 0.000 3.45±0.28 3.43±0.32 4.137 0.000 0.556 0.579 0.718 0.474 2.20±0.31 2.24±0.35 4.058 0.001 1.320 0.189 0.498 0.620

2.4 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

LDH 主要以腰椎間盤髓核、軟骨板、纖維環(huán)等退變性病變?yōu)榛蚣股窠?jīng)根壓迫為特征，患者常表現(xiàn)為持續(xù)性腰部疼痛、會(huì)陰感覺異常、下肢麻木或大小便障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-9]。PEID 是治療腰椎LDH 的主要術(shù)式，但傳統(tǒng)PEID 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中包括手術(shù)創(chuàng)傷、出血多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重、術(shù)中腰背部肌肉損傷等，而且術(shù)中需要對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛剝離，易導(dǎo)致患者術(shù)后慢性腰背部疼痛[10-11]。隨著椎間孔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及持續(xù)改進(jìn)，椎間孔鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎LDH 的首要選擇，新型術(shù)式ENDOLOVE 具有視野清晰、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可對(duì)突出的椎間盤進(jìn)行靶向減壓，同時(shí)對(duì)脊柱旁肌肉組織、椎板及其他結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用，有助于減少患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥[12-14]。但目前臨床缺乏PEID 與ENDO-LOVE 兩種技術(shù)在腰5/骶1椎LDH 治療中的研究文獻(xiàn)，本研究基于此展開分析。

感染是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，臨床患者可表現(xiàn)為血清炎癥因子表達(dá)異常，PCT、TNF-α、CRP 等細(xì)胞因子均參與了人體炎癥反應(yīng)，若機(jī)體存在急慢性炎癥均可導(dǎo)致這幾種細(xì)胞因子在血液中表達(dá)水平的上升[12-13，15]。研究結(jié)果顯示，術(shù)后10 d，研究組的CRP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組的PCT、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與聶鴻飛等[16]的研究基本一致。一方面證實(shí)了手術(shù)可增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也表明ACDF 術(shù)后或可降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，兩組患者術(shù)后2、3、24 和48 h 的VAS評(píng)分均高于本組術(shù)后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能是由于麻醉藥物作用效果較弱導(dǎo)致的疼痛加?。欢芯拷M術(shù)后3、24 h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PEID 與ENDOLOVE 對(duì)患者術(shù)后疼痛的影響輕微，并不會(huì)大幅增加患者疼痛感[17-18]。研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 個(gè)月，研究組的上肢、感覺功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與張磊等[19]的研究對(duì)應(yīng)，表明ENDOLOVE 術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)效果更良好。分析其原因，這是由于傳統(tǒng)的PEID技術(shù)，由于小關(guān)節(jié)及終板骨質(zhì)的遮擋，在用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根推開的過程中對(duì)神經(jīng)根的擠壓，致術(shù)后感覺異常的發(fā)生率較高。而ENDO-LOVE 技術(shù)不磨除患者小關(guān)節(jié)，不破壞椎間關(guān)節(jié)及腰椎的穩(wěn)定性，無需行腰椎內(nèi)固定術(shù)；且由于ENDO-LOVE 磨除了腰5 的上椎板及骶1 的下椎板及黃韌帶的起止點(diǎn)，不用再去破黃，直接可將黃韌帶揭開并予以切除，手術(shù)操作空間大，減少對(duì)神經(jīng)根及硬膜的干擾，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。但本研究受經(jīng)費(fèi)、人員及研究時(shí)間等的限制，存在樣本量較少、觀察時(shí)間過短的局限性，缺乏長(zhǎng)期療效觀察指標(biāo)，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差，有待進(jìn)一步展開系統(tǒng)研究。

綜上所述，ENDO-LOVE 與PEID技術(shù)治療腰5/骶1椎LDH 均具有良好療效，但相比之下ENDOLOVE 手術(shù)對(duì)患者神經(jīng)根的損傷更小，有助于促進(jìn)術(shù)后患者腰椎功能的恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣普及。