張連連

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放療科，濟(jì)南 250012

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是由鼻咽腔上皮組織發(fā)生病變的一種惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤首位。該疾病好發(fā)于鼻咽粘膜上皮，且易轉(zhuǎn)移侵襲臨近組織結(jié)構(gòu)，并可以通過淋巴液轉(zhuǎn)移至頸部，通過血液轉(zhuǎn)移至如肝和肺等全身重要器官〔1〕。其病因目前尚未明確，可能與遺傳因素、EB病毒感染以及化學(xué)因素等有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要有鼻塞、涕血、耳鳴、聽力減退等以及鼻咽腫物、頸部腫塊、腦神經(jīng)受損等體征特點(diǎn)〔2〕。近年來，放化治療是NPC的主要治療手段〔3〕。根據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)〔4〕，其5年局部和區(qū)域控制率約為81.7%～85%，總生存率約為59%～75%，但放療所致的不良反應(yīng)發(fā)生率卻相對(duì)較高。放療引起的口腔黏膜炎、皮膚損傷、惡心嘔吐、口頭水腫等隨著治療時(shí)間增長而日益嚴(yán)重，導(dǎo)致患者疼痛感加劇，睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量都受到了極大的不良影響〔5〕。因此有效地緩解疼痛或控制疼痛已經(jīng)成為鼻咽癌放化療患者護(hù)理管理的一項(xiàng)重要課題〔6〕。程序化護(hù)理管理(programmed nursing intervention，PNI)是根據(jù)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施以及管理的一系列程序化措施制定出合理科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，該計(jì)劃具有針對(duì)性、有序性和預(yù)見性等特點(diǎn)〔7〕。本研究將程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者的臨床護(hù)理干預(yù)中，應(yīng)用效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年7月該院收治的鼻咽癌放化療患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②無意識(shí)障礙，并進(jìn)行放化療治療；③預(yù)計(jì)存活時(shí)間≥6個(gè)月；④同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常，無法正常溝通；②合并其他腫瘤疾病或全身性疾??；③心肝腎功能不全或不能堅(jiān)持放化療治療；④依從性差，不同意參與本次研究。采用奇偶數(shù)字排列法將其分為觀察組和對(duì)照組，各24例。觀察組男18例，女6例；年齡27～70歲，平均(45.34±5.29)歲；病程3～12年，平均(5.38±2.97)年；病情程度：鼻咽癌Ⅱ期及以下4例，Ⅲ期10例，Ⅳ期10例。對(duì)照組男16例，女8例；年齡25～72歲，平均(46.42±4.18)歲；病程2～11年，平均(4.35±3.27)年；病情程度：鼻咽癌Ⅱ期及以下6例，Ⅲ期8例，Ⅳ期10例。兩組患者年齡、性別、病程以及病情程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)放療護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理內(nèi)容：①飲食護(hù)理：患者經(jīng)過放療后唾液腺受到損傷加上放療后的惡心，導(dǎo)致患者味覺異常，從而影響患者食欲，因此合理的飲食能增強(qiáng)患者對(duì)放療的耐受力和免疫力。攝入高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的清淡食物，忌口辛辣刺激食物，每天確保水分?jǐn)z入大于3 000 ml。②皮膚護(hù)理：保持患者照射野皮膚的清潔干燥，注意保持照射野標(biāo)記的清晰，不可隨意涂改。選擇柔軟寬松的純棉衣服減少對(duì)皮膚的摩擦，照射野皮膚忌用酸性或堿性物質(zhì)，避免陽光照射。③口腔護(hù)理：每日用生理鹽水漱口，保持患者口腔清潔衛(wèi)生，用軟毛牙刷清潔。④心理護(hù)理：向患者講解放療的意義和作用，以及放療后出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防和治療措施，使患者消除恐怖感，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。⑤功能鍛煉護(hù)理：指導(dǎo)患者每天進(jìn)行張口鍛煉，按照漱口、叩齒、鼓腮、咽津、張口活動(dòng)等鍛煉步驟進(jìn)行張口功能鍛煉。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)，具體方案。

1.2.1成立程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)小組 由1名經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷深的科室護(hù)士及4名責(zé)任護(hù)士組成程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)小組，由資歷深的護(hù)士任小組組長，統(tǒng)籌各項(xiàng)工作安排，并組織小組成員開會(huì)研究討論制定出程序化疼痛護(hù)理管理方案，明確各小組成員的工作職責(zé)內(nèi)容。上崗前各小組成員需通過技能培訓(xùn)和考核，要求每一位成員都熟練掌握程序化疼痛護(hù)理管理具體程序內(nèi)容。小組各成員每周進(jìn)行一次討論和總結(jié)，并根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)際操作中遇到的問題和不足對(duì)方案進(jìn)行完善和補(bǔ)充。

1.2.2建立患者獨(dú)立疾病對(duì)檔案 收集每位入院患者基本信息資料，各指標(biāo)檢查內(nèi)容進(jìn)行整理歸納，為每1位患者建立獨(dú)立的疾病管理檔案。根據(jù)患者的具體情況，制定出符合患者的程序化疼痛護(hù)理方案，確保此方案具有性和針對(duì)性。

1.2.3程序化疼痛護(hù)理方案 ①疼痛評(píng)估階段：以患者主訴為主對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，主要記錄下患者疼痛病史、程度、疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間以及伴隨的相應(yīng)癥狀等內(nèi)容。在患者放療期間，在每個(gè)放療工作日對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，共計(jì)30次。對(duì)患者疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度等都要進(jìn)行詳盡記錄。②疼痛診斷階段：通過對(duì)患者的疼痛評(píng)估后，對(duì)患者全部資料進(jìn)行歸納整合，分析患者疼痛原因以及相關(guān)影響因素，針對(duì)疼痛原因提出相應(yīng)的護(hù)理診斷。其中常見的疼痛原因主要有以下方面：鼻咽癌原發(fā)于鼻咽顱內(nèi)底部、蝶竇等骨組織處，容易侵犯或壓迫顱內(nèi)神經(jīng)造成疼痛；由于放療時(shí)射線直接對(duì)神經(jīng)叢有損傷或是放射區(qū)域發(fā)生水腫使周圍神經(jīng)被壓迫、淋巴結(jié)包膜緊張等造成疼痛；放療引起皮膚、口腔等部位的潰爛甚至感染，造成疼痛；心理狀態(tài)、家庭社會(huì)支持度以及患者生活環(huán)境等都會(huì)造成患者不同程度的疼痛感。③疼痛護(hù)理計(jì)劃階段：將以上評(píng)估診斷信息進(jìn)行分析總結(jié)，臨床護(hù)士結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)鼻咽癌患者遇到的問題以及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理制定出與患者病情相符、遵醫(yī)囑的疼痛護(hù)理計(jì)劃。 同時(shí)對(duì)患者及家屬耐心講解鼻咽癌的病因和有效治療手段，使其掌握各種緩解疼痛的方法，例如口含漱口液、止痛藥的使用、音樂療法緩解疼痛等。④疼痛護(hù)理實(shí)施階段：具體實(shí)施內(nèi)容見表1。對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛宣教，使其了解疼痛原因以及放化療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。教會(huì)患者怎樣使用數(shù)字疼痛量表，鼓勵(lì)患者真實(shí)反映出自身疼痛值，根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

表1 疼痛護(hù)理實(shí)施方法

1.3 觀察指標(biāo)

①采用數(shù)字疼痛評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)對(duì)兩組患者干預(yù)前以及放療10次后、放療20次后以及放療結(jié)束后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分比較，該量表用0～10代表疼痛的不同程度，0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，但能忍受；3分～6分為患者疼痛尚能忍受但影響睡眠，；7分～9分為患者疼痛難忍，影響食欲，且影響睡眠；10分為劇烈疼痛。根據(jù)患者自身疼痛感受自主評(píng)分，評(píng)分越低，表明疼痛程度越輕。②采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對(duì)兩組患者干預(yù)前以及放療10次后、放療20次后以及放療結(jié)束后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分比較，該量表由入睡時(shí)間、睡眠效率、深睡眠時(shí)間、是否存在日間功能障礙、是否服用催眠藥物等的問題組成，共7個(gè)維度共21分。其中0～5分為睡眠質(zhì)量好，6～10分為睡眠質(zhì)量較好，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分為睡眠質(zhì)量差。分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。③采用歐洲癌癥研究與治療組織編制的生命質(zhì)量測定量表對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)分比較，該量表包括認(rèn)知、角色、情緒、軀體以及社會(huì)功能五個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用五級(jí)評(píng)分法，滿分為100分。得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度情況

實(shí)施程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組患者的疼痛感評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度情況(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量情況

實(shí)施程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組患者的睡眠障礙評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量情況(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量水平情況

實(shí)施程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量水平情況(分，

3 討論

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)指的是在鼻腔的后部鼻咽位置，黏膜上皮發(fā)生病變出現(xiàn)的一種惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一〔8〕。常發(fā)病于30～59歲人群中，以男性居多，約為女性的兩倍〔9〕。我國是世界各大洲中鼻咽癌發(fā)病率最高的地區(qū)之一，其致病病因尚未明確。研究表明〔10〕，該疾病與遺傳因素、病毒感染以及環(huán)境因素(亞硝胺類化合物已被證實(shí)可誘發(fā)鼻咽癌)有很大的關(guān)聯(lián)。該疾病好發(fā)于鼻咽黏膜上皮和咽隱窩，向上可轉(zhuǎn)移至顱底，向下轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)有抽吸性血痰、鼻塞、偏頭痛和頸部腫塊等〔11〕。目前臨床上治療NPC常用有效的手段為放療，早期患者放射治療后5年生存率高達(dá)90%以上〔12〕。

隨著放療技術(shù)的不斷提高，患者生存期明顯被延長，但放療后的不良反應(yīng)和并發(fā)癥也隨之增加，其中主要不良反應(yīng)有放射性口腔黏膜反應(yīng)和放射野皮膚炎等，使患者疼痛感加劇〔13〕。疼痛是一種復(fù)雜的生理心理感受，也是臨床上最常見的癥狀之一，鼻咽癌疼痛伴隨著整個(gè)疾病過程〔14〕。放化療期間因射線傷害引起的疼痛感加劇，使患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的睡眠障礙，大大地降低了患者生活質(zhì)量水平。有些患者因各種放療劇烈反應(yīng)，甚至需要被迫中斷治療，從而影響患者治療效果〔15〕。為了確?；颊吣軌蝽樌赝瓿煞暖煟t(yī)護(hù)人員需要不斷地觀察、研究患者具體病情，針對(duì)不同的放療反應(yīng)予以科學(xué)有效的治療和護(hù)理，最大限度地減輕放療帶來的不良反應(yīng)和疼痛感，提高治療效果，延長患者的生存時(shí)間〔16〕。因此，采取何種科學(xué)有效地護(hù)理管理模式對(duì)鼻咽癌放化療患者獲取良好預(yù)后具有重要意義。

本研究將程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者的臨床護(hù)理干預(yù)中，通過成立干預(yù)小組，建立患者獨(dú)立檔案，實(shí)施程序化疼痛護(hù)理方案，促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量的改善并有效降低患者的疼痛感，結(jié)果顯示，實(shí)施程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組患者的疼痛感評(píng)分明顯低于對(duì)照組睡眠障礙評(píng)分顯著低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組。由此可見，程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)可顯著降低鼻咽癌放化療患者的疼痛感，有效地緩解患者睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量水平，減少并發(fā)癥。

綜上所述，程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)可顯著降低鼻咽癌放化療患者的疼痛感，有效地緩解患者睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量水平，減少并發(fā)癥，對(duì)患者獲取良好護(hù)理結(jié)局具有重要意義，應(yīng)用效果顯著，值得臨床護(hù)理推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突