翟浩天，鄭曙光，陳靜靜，寧春平，史琳

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科，山東 青島 266003；2.淄博市淄川區(qū)醫(yī)院 超聲科，山東 淄博 255000；3青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腹部超聲科，山東青島 266003）

0 引言

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見(jiàn)的分化型甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的85%～90%[1]。PTC多發(fā)生于甲狀腺側(cè)葉，峽部較少。峽部PTC患者更易發(fā)生被膜侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[2]，但目前關(guān)于峽部PTC研究報(bào)道較少。本研究擬比較甲狀腺峽部與側(cè)葉PTC灰階超聲特征，分析兩者侵襲性的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2019年6月于我院經(jīng)超聲檢查及手術(shù)病理確診為PTC患者的病例資料，分為峽部PTC組（180例）與側(cè)葉PTC組（644例），對(duì)比分析兩組患者一般資料及超聲影像學(xué)、病理學(xué)特征。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，使用單因素Logistic回歸分析分析篩選峽部與側(cè)葉PTC患者甲狀腺被膜侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析分析其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、是否合并橋本甲狀腺炎（HT）及是否頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異無(wú)顯著性（P>0.05）；而峽部PTC組超聲影像學(xué)上結(jié)節(jié)邊緣毛刺或微小分葉、極低回聲、微鈣化及結(jié)節(jié)縱橫比>1的比例明顯低于側(cè)葉PTC組（P<0.05），見(jiàn)表1。

采用單因素Logistic回歸分析對(duì)峽部與側(cè)葉PTC患者的性別（男=0，女=1）、年齡（<45歲=0，≥45歲=1）、結(jié)節(jié)大?。ā? cm=0，>1 cm=1）、結(jié)節(jié)邊緣（清晰=0，毛刺/微小分葉=1）、結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊實(shí)性=0，實(shí)性=1）、結(jié)節(jié)回聲（等/高回聲=0，低回聲=1）、結(jié)節(jié)是否鈣化（無(wú)鈣化=0，有鈣化=1）、結(jié)節(jié)縱橫比（<1=0，>1=1）及是否合并HT等因素（無(wú)合并=0，有合并=1），進(jìn)行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無(wú)轉(zhuǎn)移=0，有轉(zhuǎn)移=1）與是否被膜侵犯（無(wú)被膜侵犯=0，有被膜侵犯=1）的危險(xiǎn)因素篩選，然后對(duì)單因素分析有顯著性差異的結(jié)果進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

表1 兩組一般資料、超聲特征及病理結(jié)果比較[n(%)]

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、結(jié)節(jié)大小、邊緣、鈣化、被膜侵犯為峽部PTC組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、邊緣、鈣化、被膜侵犯為側(cè)葉PTC組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。結(jié)節(jié)大小、邊緣、鈣化為峽部PTC組甲狀腺被膜侵犯的影響因素，性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、鈣化、合并HT、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為側(cè)葉PTC組甲狀腺被膜侵犯的影響因素。多因素Logistic回歸分析則顯示，年齡、被膜侵犯為峽部PTC組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、鈣化、被膜侵犯為側(cè)葉PTC組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)節(jié)大小為峽部PTC組甲狀腺被膜侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)大小、合并HT為側(cè)葉PTC組甲狀腺被膜侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

甲狀腺峽部PTC由于其位置特殊，其灰階超聲征象相較于側(cè)葉存在一定差異[3]，該差異是否對(duì)甲狀腺峽部PTC侵襲性方面存在影響，目前尚無(wú)明確定論[4]。因此本研究比較了甲狀腺峽部與側(cè)葉乳頭狀癌（PTC）灰階超聲特征，分析兩者侵襲性的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)在PTC結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)回聲、鈣化及縱橫比中存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外類(lèi)似研究結(jié)果[5]進(jìn)行比較既存在共同點(diǎn)，又有不同之處。共同點(diǎn)：甲狀腺峽部和側(cè)葉PTC結(jié)節(jié)縱橫比均存在顯著差異，且多數(shù)研究都提示峽部PTC結(jié)節(jié)大多趨向于縱橫比<1；不同點(diǎn)：甲狀腺峽部和側(cè)葉PTC結(jié)節(jié)在邊緣、回聲及鈣化方面存在不同的差異。造成這種差異的原因可能有以下幾點(diǎn)：以上超聲特征在分類(lèi)分析時(shí)所采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，如回聲特征包括低回聲與等強(qiáng)回聲二分類(lèi)法，極低回聲、低回聲與等/高回聲三分類(lèi)法，極低回聲、低回聲、等回聲及高回聲四分類(lèi)法等，此類(lèi)原因也見(jiàn)于PTC結(jié)節(jié)的邊緣和鈣化分析中；此外，各研究的樣本量不同，其他研究的樣本量遠(yuǎn)低于本研究，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響?？傊瑣{部PTC結(jié)節(jié)灰階超聲表現(xiàn)傾向于邊緣毛刺或微小分葉、極低回聲、微鈣化及縱橫比>1的比例更低。上述指標(biāo)是灰階超聲診斷PTC的主要診斷參考依據(jù)，尤其是應(yīng)用目前流行的TI-RADS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)診斷時(shí)，峽部PTC上述超聲特異性診斷指標(biāo)的減少，勢(shì)必造成TI-RADS診斷分類(lèi)的降低，從而增加峽部PTC超聲診斷的假陰性率。

本研究在甲狀腺峽部和側(cè)葉PTC侵襲性相關(guān)因素分析中，采用術(shù)后病理診斷的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺被膜侵犯作為PTC侵襲性診斷指標(biāo)。在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析中，無(wú)論是對(duì)峽部還是側(cè)葉PTC，患者年齡（<45歲）是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是對(duì)峽部還是側(cè)葉PTC，甲狀腺被膜侵犯是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不是甲狀腺被膜侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，在多個(gè)超聲影像學(xué)指標(biāo)分析中，僅發(fā)現(xiàn)側(cè)葉PTC鈣化是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

由此可知，峽部PTC較側(cè)葉PTC更易侵犯甲狀腺被膜，主要?dú)w因于甲狀腺峽部較側(cè)葉明顯窄、薄、淺，其厚度一般為2～6 mm，當(dāng)峽部PTC生長(zhǎng)進(jìn)展過(guò)程中其徑線(xiàn)極易接近或超過(guò)該厚度，不可避免地造成峽部被膜侵犯。同時(shí)本研究也證實(shí)，PTC結(jié)節(jié)大小是甲狀腺被膜侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，合并HT對(duì)側(cè)葉PTC甲狀腺被膜侵犯有保護(hù)作用。雖然目前部分學(xué)者從多方面研究論證了合并HT可增加PTC的發(fā)病率，主要?dú)w因于HT反復(fù)免疫損傷甲狀腺細(xì)胞易導(dǎo)致其突變致癌；但也有學(xué)者提出合并HT可降低PTC的侵襲性，如更少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、更少的術(shù)后復(fù)發(fā)率和更高的生存率等，同時(shí)分析可能的原因?yàn)镠T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起的免疫反應(yīng)對(duì)PTC有抑癌效果。

綜上所述，與側(cè)葉PTC相比，峽部PTC超聲影像圖表現(xiàn)有一定特殊性，可用于臨床診斷；而結(jié)節(jié)大小為峽部PTC組甲狀腺被膜侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)大小、合并HT為側(cè)葉PTC組甲狀腺被膜侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。