張波，李學源，宋俊韜

（解放軍第960醫(yī)院淄博院區(qū)，山東 淄博 255300）

0 引言

胰腺癌是發(fā)生于胰腺外分泌腺的惡性腫瘤。胰腺惡性腫瘤可來自胰腺外分泌腺、內分泌腺或非上皮組織，其中95%為胰腺癌。胰腺癌惡性程度很高，80%～90%的胰腺癌患者就診時已無法進行手術切除，其中50%～60%為局部晚期胰腺癌[1]。目前放射治療已成為絕大多數(shù)術后和晚期胰腺癌患者的主要治療選擇。其中調強放療技術能明顯的提高腫瘤靶區(qū)的照射劑量，降低周圍關鍵器官的劑量，從而提高腫瘤控制率，降低正常組織的損傷。但因其分次放療模式，導致理論參考位置與實際擺位不完全重合，產生相應的擺位誤差。腹部常見腫瘤例如胰腺癌患者中，肥胖及皮膚松弛因素導致的擺位誤差最為常見[2]。本文應用熱塑膜固定聯(lián)合腹帶加壓，旨在減少肥胖及皮膚松弛因素在擺位誤差中的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選用本院2018年1月至2018年12月接受調強放療的胰腺腫瘤病人30例（體質量指數(shù)BMI>24 kg/m2）為研究對象，年齡46～81歲，其中男性24例，女性6例，治療前KPS評分≥70分。隨機分為實驗組15例和對照組15例。

1.2 方法

1.2.1 體位固定

患者取仰臥位，平靜呼吸，雙臂抱肘置于額頂部，雙腿自然伸直兩腳分開，仰臥于定位板上，實驗組給予腹帶加壓，上界至劍突，下界至臍部,在腹帶加壓基礎上給予熱塑膜固定,對照組給予常規(guī)熱塑膜固定。后續(xù)放療定位給予GE大孔徑螺旋CT定位掃描，層厚3～5 mm，圖像傳至Prowess計劃系統(tǒng)，物理師工作站建立三維坐標系。

1.2.2 擺位的圖像獲取

電子射野影像裝置EPID（德國PE平板、型號1622-AP20）。掃描參數(shù)：此EPID系統(tǒng)，圖像采集適用于6 mV X射線。劑量驗證適用于6 mV和10 mV X射線。掃描后影像處理系統(tǒng)：新華EPID圖像引導系統(tǒng)。

1.2.3 擺位誤差的測量

此數(shù)據(jù)采集以放射治療計劃為基礎，通過LAP激光燈定位點指引擺位，首次治療前拍攝患者正位、側位校位片，每周復測校位片，共分6次。分別記錄每位患者的頭腳位（LNG）、側位（LAT）和腹背位（VAT）3個方向的偏移距離數(shù)值保存，并取其平均值保存，最后再計算出6周的總數(shù)據(jù)平均值。

1.2.4 擺位誤差的計算

統(tǒng)計數(shù)據(jù)為每位患者的每周EPID驗證的系統(tǒng)平均擺位誤差，實驗組與對照組每周的系統(tǒng)平均擺位誤差。

1.3 統(tǒng)計學處理

將記錄的擺位誤差數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者每周EPID驗證的實驗組與對照組每人的平均系統(tǒng)擺位誤差，見表1、表2。

兩組間LNG、LAT和VAT指標比較差異LAT方向有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

胰腺癌是一種較為常見的惡性腫瘤，由于其惡性程度很高，位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。5年總生存率僅為2%～3%，80%以上的胰腺癌不可手術切除，所以同步放化療成為治療局部晚期胰腺癌的主要治療手段[3]。因為其周圍十二指腸、雙腎、肝臟、小腸、結腸等重要器官較多，與靶器官距離較近，所以精確的治療控制顯得更為重要。

ICRU第24號報告總結分析指出：對一些類型的腫瘤，原發(fā)灶的根治劑量的精確性應少于±5%[4]。放射治療在治療計劃執(zhí)行階段，這一階段QA不僅要加強計量儀的保管、機器常規(guī)劑量的檢測，射野有關參數(shù)的定期測量，同時要積極采取措施確保靶區(qū)范圍確定時的精度。AAPM（物理師協(xié)會）給出了保證靶區(qū)劑量的精確性達到±5%時，每天治療擺位過程中治療機參數(shù)變化和患者體位移動造成的位置不確定要求，其中因患者擺位或體內器官運動時允許的誤差不超過8 mm[5]。在治療擺位中，可能產生兩種誤差，隨機誤差和系統(tǒng)誤差。隨機誤差會導致劑量分布變化，使靶區(qū)發(fā)生偏移，導致靶區(qū)邊緣的劑量不準確，使得需要治療的靶區(qū)不能100%在射野內，或者使周圍需要保護的器官出現(xiàn)在射野內。可能導致野內復發(fā)率升高或者因正常器官受到過高劑量并發(fā)癥幾率增加。系統(tǒng)誤差同樣會使靶區(qū)邊緣劑量不準確，導致復發(fā)率增加。

因人體為非剛性結構，不論其皮膚、肌肉，還是內臟器官以及靶區(qū)等都可以出現(xiàn)自主運動，造成患者放射治療時一定的誤差累積。這不僅影響治療效果，導致局部復發(fā)率增高。同時也會大大增加胃腸道的毒副反應，如惡心、狹窄、梗阻、潰瘍、出血或穿孔等。Schellenberg等[6]發(fā)現(xiàn)十二指腸副作用與受照體積相關。另外呼吸運動也成為影響胃腸道毒副作用的因素。Taniguchi等[7]通過呼吸門控技術測量PTV與十二指腸的重疊區(qū)域隨呼吸時相的變化情況，發(fā)現(xiàn)在呼吸末PTV與十二指腸的重疊范圍最小。為給予患者精準的放射治療以期更好的達到治療效果帶來了很大的難度。所以盡可能地減少擺位誤差及呼吸動度才能更好的保證放射治療計劃的質量。目前在放射治療領域最先進的擺位方式為圖像引導放射治療(IGRT)擺位技術，但只應用于少數(shù)高端電子加速器，對于基層醫(yī)院的多數(shù)直線加速器仍未配置。我們應用熱塑膜固定聯(lián)合腹帶加壓，旨在減少胰腺癌放射治療中擺位的誤差及呼吸時胃腸道的運動，通過最大程度的減少誤差，使放療效果達到最佳，在臨床上對放療計劃的制定和實施具有現(xiàn)實參考作用[6]。

表1 實驗組每人的平均系統(tǒng)擺位誤差（mm）

表2 對照組每人的平均系統(tǒng)擺位誤差（mm）