呂沛宛 陳敏

首都名中醫(yī)耿建國，系首都醫(yī)科大學教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、原首都醫(yī)科大學中醫(yī)臨床基礎學系主任、學科帶頭人。主要從事《傷寒論》、《金匱要略》的教學、科研和臨床研究。筆者曾于2016年跟師學習，親眼目睹了大量急危重患者，明明入院時神志不清，精神萎靡；或中風癱臥，危在旦夕，但飲服了老師的中藥后，患者的神志精神好了，能吃飯了，甚至中風患者也能起床走路了。中醫(yī)為何竟有此神奇的療效？

一、中醫(yī)是一種哲學態(tài)度

（一）整體與局部的辨證

人體是一個有機整體，各個系統(tǒng)密不可分。因此，在診療辨證時，需從整體入手，以局部問題尋找整體原因，即解決整體問題要從局部尋找關鍵點。

案例（1）

2020年5月11日，楊某某，男，84歲，在京某醫(yī)院ICU住院。西診：心衰，腦梗（偏癱11年），房顫?；颊呱裰净杳裕滥骖l頻，大便失禁，且大便次數(shù)越多呃逆越多；舌淡紅，苔白膩；脈：寸滑緩大，關尺弱結代。具體方藥如下：

上方加附子理中丸5丸，同煎。

該病例整體情況是神志昏迷，大便失禁（順肛門流），呃逆頻繁，陰陽有離決之險。局部辨證關鍵點是：下便次數(shù)愈多，則在上呃逆愈甚，顯系脾腎陽衰。當務之急，整體方向要以四逆、理中為主回陽固脫，局部佐以旋復代赭湯益氣降逆止呃?；颊叻幰粍┖螅蟊愦螖?shù)和呃逆明顯減少，神志昏迷好轉；數(shù)劑后患者神志恢復，病情化險為夷，重獲生機。后以上方加減服藥近10劑，患者意識恢復出院，現(xiàn)在家康復。

針對這名患者，首要的問題是：要讓整體生命獲得生機，回陽固脫，而不是考慮局部心衰、房顫、神昏、腦梗怎么治療。整體問題解決了，就為后來的康復贏得了時間和機會。正所謂“不謀全局者，不足以謀一隅；不謀大勢者，不足以謀一時?！?/p>

案例（2）

延慶患者李某，于2021年5月29日遠程會診，該名患者男，52歲，身高168cm，體重80公斤。兩周前左腳不慎磕碰受傷，傷口不愈合，并迅速引發(fā)左腳較大面積潰爛化膿。潰爛處皮膚發(fā)黑，雖癢不痛?；颊咦杂X腳跟處有涼感，不敢食涼，食后腹瀉；口不干渴，無口苦口臭；食欲尚可；大便1日2-3次；小便近日有臭味；入睡快，3-4小時便醒，醒后無睡意；無其它不適。

西診：1、左側糖尿病足；2、糖尿?。?、高血壓??；4、痛風。西醫(yī)常規(guī)對癥處理，但病情漸重，需截肢。請師會診，處方如下：

患者服上藥5付，左足一直流冷水、流汗，潰爛已止，不再散發(fā)惡臭，創(chuàng)面皮膚較前紅活。

我請教老師，該患者一派寒涼，為什么還用黃連和連翹呢？

老師答：諸痛癢瘡，皆屬于心，痞堅之處，必有伏火。

整體是寒，局部是瘀、夾熱。糖尿病、高血壓病、痛風是疾病的表現(xiàn)，病機是陽氣不能氣化水谷精微，通達四末，機體不能對營養(yǎng)物質加以利用，故組織難以修復和壞死。因此，在診療時，抓住病機的關鍵，把握整體方向，不要被糖尿病、高血壓病的表象迷惑，而應該用中醫(yī)思維探索患者出現(xiàn)糖尿病、高血壓病的內在原因。其局部潰爛不愈，是整體機能低下不能自我修復的反應。

老師常說：整體是由局部組成，局部可反應整體，人本身是個有機整體，與自然、社會和人都有關系。診療過程中，要重視矛盾的普遍性和特殊性，不可孤立地看問題。

（二）陰陽寒熱辨證

治病必求其本，本于陰陽。陰陽者，水火之征兆也。辨證求本，辨寒熱是辨陰陽屬性的關鍵，也是臨床辨證的切入點和歸納病情的要點，具有方法論的重要意義。

如果掌握了寒熱辨證的方法，臨床上就能執(zhí)簡馭繁，能探求疾病的本質。使醫(yī)者在錯綜復雜的寒熱癥狀之中不迷惑，始終能找到方向，特別是內傷雜病之類。老師寒熱辨證的要點如下：

①四診不可偏廢，整體出發(fā)，全面診斷。②重視問診，臨證寧拙勿巧，不如說，大巧若拙。不厭其煩，反復追問，刨根問底，寒熱不明，無法用藥。③上與下：上病察下，局部整體。局部癥狀，找整體基礎。整體疾病，治從局部。有些整體很亂的病，可從某個局部作為切入點，以發(fā)揮整體之效。④中焦寒熱：主要是胃肝膽的熱和脾寒，還有濕熱的問題。濕與熱合，如油入面，纏綿難解。濕是關鍵，要從陰陽的角度、從寒熱的角度治療。⑤寒熱真假：內傷雜病特別是長期慢性消耗性疾?。ǘ喾N疾病、多種矛盾交織在一起），最易出現(xiàn)寒熱真假。⑥上下交病治從中。全身的疾病，從局部入手，脾胃就是一個切入點。⑦復雜問題簡單化，簡單問題復雜化。無論復雜和簡單，任何疾病都是復雜的，都要以復雜的眼光來看待，寒熱辨證始終是抓手，是主線，是綱領，是疾病的切入點和辨證論治的終結點，也是立法處方的著力點。

案例（3）

2017年冬，在跟師學習期間，同事愛人妊娠惡阻，粥漿不入，住院靠靜脈營養(yǎng)輸入。問診：除了不能吃，惡心嘔吐，身體虛弱外，其他無異常；舌診：淡紅舌，薄白苔。聯(lián)想起《金匱要略》婦人妊娠病篇所說的“婦人妊娠，得平脈，不能食，無寒熱，桂枝湯主之?！庇谑蔷徒o她開了三付桂枝湯，讓她喝著試試。學習結束后，回去見到同事，問上次的藥怎么樣？同事說：“喝第一付有效，能吃些食物。不過，其后再喝就無效了。當時她尚在住院。思索再三，決定請老師遠程會治。

老師開了半夏瀉心湯，七味小藥，半夏用了9克，還叮囑我不用擔心有妊娠副作用，有病則病受之，并很謙虛地說，先吃三付藥看看。同事的愛人吃完第一付，就不怎么吐了，三副藥吃完，雖吃飯偶有惡心，已能正常飲食，住院半個月終于出院，同事亦能在科室正常地安心上班了。晚上給耿老打電話，問老師為什么開這個方？老師說：“產前一把火，產后一盆冰，平常脾胃有寒濕，妊娠有熱，這寒熱互結導致胃脘痞塞，整體是中焦虛弱，局部是上焦有熱，上病察下，實辨寒熱，尤重中樞。故用半夏瀉心湯辛開苦降，清上溫中，黃芩、黃連清上熱，參、姜、草棗益中補虛。

（三）真假寒熱的判斷方法

寒熱真假是我輩臨證辨證的難點。針對我們的問題，耿老說：“我們在辨證的時候，要用抽象思維，不能只靠直觀。”并為我們總結出如下幾點，讓我們去判斷。

①從“欲與不欲”判斷。《傷寒論》第11條說：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”這條提供了辨寒熱真假的一般規(guī)律。特殊情況下，雖真寒假熱，但喜歡喝涼水者也存在。

②從治療經過來判斷：寒之不寒取之熱，熱之不熱則取之寒。

③從病程和病史來看，“陰之病也，來亦緩而去亦緩；陽之病也，來亦速而去亦速”。

④用寒的病機，解釋熱的癥狀?！秱摗份d有這方面的內容，如“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也”。數(shù)脈，一般是熱，熱能消谷，吃東西應該多，患者反而不能吃東西，點出了這個脈數(shù)是虛。舉一反三，患者除了脈數(shù)之外，肯定還有其他虛熱的表現(xiàn)。從矛盾的癥狀中，找出真相。

病案（4）

患者楊某，女，75歲，2015年8月13日遠程會診。家屬代訴患者：消谷善饑10余天（夜晚需每小時進食1次），疲乏，浮腫，舌紅伴裂痕、苔少，脈未見。西醫(yī)診斷：心衰、腎衰（透析）， 冠狀動脈支架置入術后、陳舊性心梗、心功能Ⅵ級，2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全，透析治療3次/周、血糖控制尚可。

老師的辨證診治：太陰少陰陽衰，虛陽浮躁。治法：溫補攝納，通陽利水。方藥：理中湯、真武湯、五苓散加減3付，水煎服。處方：黨參15、桂枝15、干姜10、炙甘草10、炮附子20（先下）云苓30、澤瀉30、川芎12、大棗5枚、生姜3片。服上方3劑后，夜晚進食減少（2次），囑其上方繼服5劑，夜晚已不需進食，白日進食基本正常，眠可。期間根據(jù)患者情況，在基礎方上做了2次調整， 患者服藥至11月6日，家人述其母扶著走路不像以前那樣累、喘了，臉腳手都不腫了，小便量由既往30-50ml/次增加到100-300ml/次，夜晚睡眠好了，血透一周三次漸至一周一次。

該患者以消谷善饑為主訴，且舌紅伴裂痕苔少。大多數(shù)醫(yī)者以陰虛入手，以胃熱則消食善饑。但消谷善饑為什么不在白天呢？耿老抓住其夜間消谷善饑的特點，結合其整體年高體弱、多種器質性慢性疾病消耗、面黃、水腫、疲乏等癥狀，辨其為真寒假熱。白天屬陽，晚上屬陰，陰氣太盛，夜晚陽不入陰，因此而消谷善饑。故夜晚消谷善饑的火熱為假，其實為典型的真寒假熱。

本案老師去偽存真，抓太陰少陰陽衰，虛陽浮躁外越，以溫補攝納，通陽利水法力挽狂瀾，救人于水火。通過本例的辨證診治，加深了我們對寒熱真假的辨證認識。

二、中醫(yī)是一種對生命的態(tài)度

孫思邈曰：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！?老師的患者很多，雖然曾起死回生無數(shù)，但每次臨證，不管患者病情輕重緩急，仍然如履薄冰，謹小慎微。有時對一個患者問診能達十余分鐘：“您是喜歡吃熱的還是涼的？”“吃涼的是吃雪糕還是喝礦泉水？”“怕冷是身體什么地方？是四肢還是頭腰？冷是春夏秋冬什么季節(jié)嚴重？上午重還是下午重？上身重還是下身重？”

“老師，冰糕和礦泉水都是涼的，有什么區(qū)別嘛？”我禁不住的問?！澳?，他說能吃冰糕，但不能喝冷水，冰糕到口里慢慢化了，到胃里就不那么涼了，可喝冷水，一下子就到胃了，胃就寒了，他即使能吃冰糕，也說明他有寒?！薄斑@有證的還好，最怕的就是找不到證，找不到陰陽所在，怎么開方呢？病人都不容易，我們重要的是解決問題，屠龍有術。”《傷寒論》序曰：“相對斯須，便處湯藥……夫欲視死別生，實為難矣！”張仲景尚且這樣說，我們普通大夫一定要先診斷仔細，才能精準處方。不然失之毫厘，差之千里。

老師德藝雙馨，德厚藝高，勤求博采，仁心濟世，盡顯在其研學傷寒40載、急危重癥的處方之中。

三、中醫(yī)是一種學習態(tài)度

老師是大醫(yī)，對患者之愛源于對生命的敬畏；對學生之愛則源于對中醫(yī)事業(yè)的擔當和傳承。老師醫(yī)術高超，謙虛謹慎，又對學生和藹可親。因此，筆者有重癥患者或自己治不了的親人，總是想到耿老師，經常拍照片請老師手機會診義務處方。而老師誨人不倦，每有心得，多與我們分享。老師的照片資料大多是重癥病房里插滿管子的老人，以及許多難以一一細說的起死回生的故事。誰說中醫(yī)只會養(yǎng)生？歷來哪個大醫(yī)不會治急危重癥？為了盡快讓我們掌握中醫(yī)的精髓，老師常說：“是道則進，非道則退?！辈槲覀兛偨Y了學習的三個層次。