毛婷婷，李桂芬

(湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院兒內(nèi)科，湖北 宜昌 443000)

黃疸是新生兒常見的一種病癥，大部分新生兒黃疸會自然消退，但部分患兒可能出現(xiàn)嚴重的高膽紅素血癥，重癥高膽紅素血癥會嚴重影響患兒的生長發(fā)育，增加膽紅素腦病的發(fā)病風險，并造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，還可能導(dǎo)致患兒牙釉質(zhì)發(fā)育不全、聽力異常和智力發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[1-3]。目前臨床上治療重癥高膽紅素血癥最有效的方法是換血治療，該療法能迅速降低患兒血清膽紅素水平，可降低膽紅素腦病的發(fā)生風險[4]。目前對不同儲存時間紅細胞輸入治療高膽紅素血癥患兒的效果及影響的研究較少，本研究根據(jù)紅細胞儲存時間的不同將113例高膽紅素血癥患兒進行分組，觀察兩組換血治療后身體各項指標變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年1月宜昌市第三人民醫(yī)院收治的113例高膽紅素血癥新生兒作為研究對象。納入標準：符合高膽紅素血癥相關(guān)診斷標準[5]；患兒胎齡≥35周；患兒監(jiān)護人對本研究知情同意。排除標準：染色體異?；蛴袊乐叵忍煨越Y(jié)構(gòu)異常者；小于胎齡兒、35周以下早產(chǎn)兒；臨床資料不全。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

所有患兒均進行換血治療，根據(jù)輸入的紅細胞儲存時間進行分組，儲存時間≤7d為觀察組(n=52)，儲存時間>7d為對照組(n=61)。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、生產(chǎn)方式、換血時間和換血總量等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups of

1.2 方法

1.2.1 換血指征

參考《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[5]：①患兒在換血治療前先進行4～6h光療，觀察血清總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)水平，如果T-Bil水平持續(xù)升高或未降低，或光療后的免疫性溶血患兒T-Bil水平降低幅度不到34～50μmol/L，即可進行換血治療；②嚴重溶血，患兒出生時臍血膽紅素水平>76μmol/L，血紅蛋白<110g/L，合并心力衰竭、肝脾大和水腫；③對于已有急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)的患兒，無論是否滿足前兩條標準，都應(yīng)進行換血治療。

1.2.2 換血方法

在嚴格無菌環(huán)境下，選擇患兒橈動脈和對側(cè)上肢或下肢外周靜脈，進行外周動靜脈雙管同步換血術(shù)，根據(jù)雙倍血容量(150～180mL/kg)計算換血量，控制換血速度為1～2mL·kg-1·min-1，換血時間控制在90～180min。換血治療時抽血和輸血保持勻速，每換血100mL，用2mL葡萄糖酸鈣(5%)進行靜脈滴注。換血前及治療后0h對患兒T-Bil水平、血常規(guī)、血氣等相關(guān)指標進行檢測。換血治療后，每2h檢測經(jīng)皮膽紅素水平，在治療后12h檢測T-Bil水平，如果此時T-Bil水平高于檢測前水平或者仍符合換血指征則進行二次換血，如果不符合換血指征則進行藍光照射治療，待T-Bil水平降至50μmol/L即停止。

1.3 觀察指標

①T-Bil水平和下降率：分別于治療前和治療后0、12h檢測T-Bil水平，計算治療后0、12h的T-Bil水平下降率。②血液指標：分別于治療前和治療后0h檢測患兒血小板計數(shù)(platelet，PLT)、紅細胞(red blood cell，RBC)計數(shù)、白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)和血紅蛋白(hemoglobin，HGB)水平。③代謝指標：分別于治療前和治療后0h檢測血糖、血清鉀、血清鈣、血清鈉、碳酸氫根(HCO3-)、pH值。上述3類指標均使用全自動生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-280)及配套試劑檢測，按照說明書操作。④并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄換血治療7d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后不同時點T-Bil水平及下降率比較

T-Bil水平比較：治療前、治療后0h兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后12h，觀察組T-Bil水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后0、12h均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T-Bil下降率比較：治療后0h兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后12h兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后不同時點T-Bil水平及下降率比較Table 2 Comparison of T-Bil levels and decreased rates at different time points before and after treatment between the two

2.2 兩組治療前后血液指標比較

治療前和治療后0h，兩組PLT、RBC、WBC、HGB水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后0h與治療前比較，兩組PLT、WBC水平均有所下降，RBC、HGB水平均有所上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血液指標比較Table 3 Comparison of blood indexes before and after treatment between the two

續(xù)表

2.3 兩組治療前后代謝指標比較

治療前，兩組血糖、血清鉀、血清鈣、血清鈉、HCO3-、pH值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后0h與治療前比較，兩組血糖、血清鉀水平有所上升，pH值有所降低，血清鈉、HCO3-水平僅對照組有所降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后0h，與對照組比較，觀察組血清鉀水平較低，血清鈉、HCO3-和pH值均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后代謝指標比較Table 4 Comparison of metabolic indexes before and after treatment between the two

2.4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，觀察組高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 5 Comparison of occurrence status of complications after treatment between the two groups[n(%)]

3 討論

換血療法是臨床上治療重癥高膽紅素血癥的方法。換血治療的理想情況是使用新鮮全血，但現(xiàn)實中有時會出現(xiàn)血源緊張的情況，因此臨床上將血漿和紅細胞懸液進行混合，紅細胞懸液在2℃～6℃的環(huán)境中能保存35d[6-7]。通常認為未超過儲存時效的紅細胞與新鮮紅細胞具有相似的功效，但實際情況是隨著儲存時間的延長，紅細胞可能受損，如果儲存時間過長，即使在儲存時效內(nèi)，治療效果也會受到較大影響[8]。有研究顯示，使用紅細胞儲存時間<3d與儲存時間在3～7d，患兒換血治療的效果無明顯差異[9]。但紅細胞儲存時間在7d以上時，換血治療的效果是否會因此受到影響尚不確定，故本研究選擇紅細胞儲存時間7d為界限，分析紅細胞儲存時間在7d內(nèi)與紅細胞儲存時間超過7d對新生兒高膽紅素血癥換血治療各指標的影響。

3.1 紅細胞儲存時間對高膽紅素血癥換血治療后T-Bil水平的影響

本研究顯示，治療后0、12h，兩組T-Bil水平均呈現(xiàn)下降趨勢，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示儲存時間>7d的紅細胞輸入治療高膽紅素血癥患兒能顯著降低其T-Bil水平。治療后0h，兩組T-Bil水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示使用存儲時間>7d的紅細胞換血療法的即時效果不明顯。換血治療的主要機制是替換患兒血清膽紅素、致敏紅細胞和機體抗體，該療法的效果主要受換血量影響[10]。因此，紅細胞儲存時間在7d內(nèi)時，如果換血量相當，則換血療法效果與新鮮紅細胞接近。但儲存時間超過7d后，紅細胞的形態(tài)和功能逐漸發(fā)生變化，可能誘導(dǎo)巨噬細胞發(fā)揮吞噬作用導(dǎo)致紅細胞破裂而出現(xiàn)溶血[11]。因此紅細胞儲存時間過長更容易發(fā)生溶血，這會增加膽紅素來源，使T-Bil水平下降速度變緩，后續(xù)光療的時間延長[12]。因此治療后12h，與紅細胞儲存時間在7d內(nèi)相比，紅細胞儲存時間>7d的換血治療后T-Bil水平下降率差。

3.2 紅細胞儲存時間對高膽紅素血癥換血治療后血液指標及代謝指標的影響

本研究顯示，治療后0h兩組PLT、RBC、WBC、HGB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示紅細胞存儲時間對高膽紅素血癥患兒換血治療后血常規(guī)的影響差異不大。進行換血治療時，機體環(huán)境可能受換血量、紅細胞儲存等因素的影響而發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為PLT、WBC等指標的下降，而RBC、HGB水平較為穩(wěn)定[13]。臨床換血治療時，血漿和紅細胞的比例選擇十分重要，通常可根據(jù)患兒是否存在貧血適當調(diào)整比例，本研究患兒換血后未出現(xiàn)明顯貧血情況，而PLT、WBC水平均較治療前有所降低，考慮可能與本研究采用的血漿中PLT、WBC含量較低有關(guān)。

本研究顯示，治療后0h與對照組相比，觀察組血清鉀水平較低，血清鈉、HCO3-和pH值較高。此外，觀察組高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒發(fā)生率也均低于對照組。提示紅細胞儲存時間>7d可能導(dǎo)致患兒換血后血清鉀、血清鈉、HCO3-等代謝指標水平異常，增加了高鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率。考慮可能與紅細胞儲存時間過長有關(guān)，紅細胞可能受損，導(dǎo)致患兒代謝紊亂，這一作用可能隨著紅細胞儲存時間的延長而變得更加明顯。

3.3 小結(jié)

綜上，使用儲存時間>7d的紅細胞換血治療新生兒高膽紅素血癥，可能影響T-Bil水平下降的速度，并有可能增加高鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，如果病情需要，必須采用換血療法時，建議盡量使用儲存時間在7d以內(nèi)的紅細胞進行換血治療，以提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。