紀(jì)衛(wèi)華，王金元，王紅宇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦幼保健院新生兒科，大連 遼寧 116000)

輸血是新生兒期糾正貧血、改善組織供氧的一項(xiàng)重要治療手段，近58%的極低出生體重兒和90%以上的超低出生體重兒住院期間至少需要接受1次輸血治療[1]。然而，越來越多的證據(jù)表明，輸血可能是有害的?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，輸血不僅與患兒的死亡率密切相關(guān)，而且可能與支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)等早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[2-5]。出生后第1周是早產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率最高的時(shí)期，這一時(shí)期的輸血治療可能對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生更多的不良影響，因此，本文以出生后1周為界，研究首次輸血日齡與極低和超低出生體重兒主要并發(fā)癥的相關(guān)性，希望有助于更好地選擇輸血時(shí)機(jī)，完善輸血策略，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，選擇2014年9月至2020年8月大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的極低和超低出生體重兒為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：出生24h內(nèi)入院，住院時(shí)間大于1周，胎齡小于32周且出生體重小于1 500g，住院期間接受過輸血治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性疾病及出生免疫缺陷者；出生后1周內(nèi)死亡或放棄治療；住院期間未接受過輸血治療。

1.2 輸血指征與方法

輸血指征主要參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]早產(chǎn)兒輸血指征：①中度機(jī)械通氣者，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≤110g/L，或紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)≤0.35；②輕度機(jī)械通氣者，Hb≤100g/L，或Hct≤0.30；③供氧，不需機(jī)械通氣，但有貧血癥狀者，Hb≤80g/L，或Hct≤0.25；④無癥狀者，Hb≤70g/L，或Hct≤0.20。并結(jié)合患兒貧血癥狀綜合考慮。

我院新生兒科患兒輸血均選用輻照去白洗滌紅細(xì)胞，輸血量為15～20mL/kg，輸注時(shí)間為3～4h，輸血后不常規(guī)使用利尿劑。

1.3 資料采集與分組

收集早產(chǎn)兒臨床特征，如出生體重、胎齡、性別、Apgar評(píng)分、第1周內(nèi)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣等；收集母親高危因素，如分娩方式、產(chǎn)前激素、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎等；收集主要并發(fā)癥BPD、ROP、IVH、NEC及敗血癥的發(fā)病情況。

參照相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，將研究對(duì)象分為出生第1周內(nèi)首次輸血組和第1周后首次輸血組。本研究的主要并發(fā)癥為中重度BPD、ROP、IVH、NEC(Bell分期Ⅱ期以上)和晚發(fā)敗血癥。

1.4 相關(guān)并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中重度BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生累計(jì)用氧≥28天。校正胎齡36周吸入氧濃度<30%為中度；吸入氧濃度≥30%或需要持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)、機(jī)械通氣為重度。②IVH通過頭顱超聲和頭顱核磁共振檢查診斷。③NEC的診斷與分期參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》。④ROP由眼科醫(yī)師眼底檢查后確診。⑤晚發(fā)敗血癥指出生72h后發(fā)病，血培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較

共收治胎齡<32周、出生體重<1 500g的早產(chǎn)兒551例，排除65例，其中因各種原因放棄治療12例，死亡10例，患先天性疾病8例，住院期間未進(jìn)行輸血治療35例。按照納入標(biāo)準(zhǔn)最終納入486例，其中出生第1周內(nèi)首次輸血組127例(26.13%)，出生體重650～1 480g，中值為1 180g；出生第1周后首次輸血組359例(73.87%)，出生體重650～1 485g，中值為1 260g。

第1周內(nèi)首次輸血組與第1周后首次輸血組相比，胎齡更小，出生體重更低，第1周使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2值分別為-2.322、2.736、30.838，P<0.05)。兩組間性別、小于胎齡兒及Apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。第1周內(nèi)首次輸血組母親患妊娠期高血壓的比例低于第1周后首次輸血組(χ2=7.465，P<0.05)，而應(yīng)用產(chǎn)前激素、剖宮產(chǎn)、母親患妊娠期糖尿病及絨毛膜羊膜炎的情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組早產(chǎn)兒臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features of the premature infants between the two

續(xù)表

表2 兩組早產(chǎn)兒母親臨床特征比較[n(%)]Table 2 Comparison of maternal clinical features of the premature infants between the two groups[n(%)]

2.2 主要并發(fā)癥比較

第1周內(nèi)首次輸血組IVH的發(fā)病率顯著高于第1周后首次輸血組(χ2=11.236，P<0.05)，而中重度BPD、ROP、NEC和晚發(fā)敗血癥的發(fā)病率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。對(duì)IVH的影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)、生后第1周使用有創(chuàng)機(jī)械通氣和第1周內(nèi)輸血(t/χ2值分別為-4.360、-3.130、7.966、8.057、9.729，P<0.05)。進(jìn)一步以IVH為因變量，對(duì)單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示生后第1周內(nèi)首次輸血和第1周有創(chuàng)機(jī)械通氣是IVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而胎齡增加和剖宮產(chǎn)分娩是IVH的保護(hù)性因素，見表4。

表3 兩組早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥比較[n(%)]Table 3 Comparison of main complications of the premature infants between the two groups[n(%)]

表4 IVH影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of IVH

3 討論

3.1 新生兒輸血的研究概況

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，極低和超低出生體重兒的存活率有了很大改善，然而IVH、BPD、NEC、ROP和敗血癥等并發(fā)癥仍然是影響早產(chǎn)兒預(yù)后的主要因素。如何通過改進(jìn)治療方案減少相關(guān)并發(fā)癥，從而提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者更為關(guān)注的問題。目前，輸血仍然是糾正早產(chǎn)兒貧血的主要治療手段，但越來越多的證據(jù)顯示輸血猶如一把雙刃劍，它在提高攜氧能力的同時(shí)也可能對(duì)早產(chǎn)兒造成傷害。出生1周內(nèi)的早產(chǎn)兒處于不穩(wěn)定期，這一時(shí)期的輸血治療可能對(duì)患兒的危害更大，從而增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有研究認(rèn)為，輸血次數(shù)和累計(jì)輸血?jiǎng)┝颗c早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[2,9-11]，但關(guān)于首次輸血時(shí)機(jī)對(duì)早產(chǎn)兒的影響相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究回顧分析了出生第1周首次輸血與極低和超低出生體重兒近期主要并發(fā)癥的相關(guān)性，以期對(duì)進(jìn)一步完善輸血策略、改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量有所幫助。

3.2 首次輸血日齡對(duì)早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥的影響

IVH是早產(chǎn)兒最常見的腦損傷類型，與早產(chǎn)兒病死率和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后密切相關(guān)。胎齡小于32周早產(chǎn)兒所特有的腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使得這些早產(chǎn)兒基質(zhì)區(qū)毛細(xì)血管容易因?yàn)閴毫Φ脑黾佣屏殉鲅］斞委煏r(shí)往往伴有血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，特別是血壓的波動(dòng)，因此輸血可能會(huì)增加IVH的發(fā)生。一項(xiàng)對(duì)4 283例早產(chǎn)兒的前瞻性研究顯示，與無輸血史的早產(chǎn)兒相比，輸血的早產(chǎn)兒重度IVH的發(fā)病率增加了64%[12]。早產(chǎn)兒在生后早期自主調(diào)節(jié)能力更差，腦血流更為不穩(wěn)定[13]，因此推測(cè)生后第1周輸血可能比第1周后輸血對(duì)IVH的影響更大。本研究結(jié)果顯示，在有輸血史的極低和超低出生體重兒中，出生第1周內(nèi)輸血發(fā)生IVH的風(fēng)險(xiǎn)加倍。與本研究結(jié)果一致，Baer等[7]學(xué)者報(bào)道，54例極低出生體重兒發(fā)生IVH，其中52例存在出生第1周輸血史。Christensen等[8]研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施嚴(yán)格的輸血策略后生后早期輸血量減少，同時(shí)伴隨重度IVH發(fā)病率的下降。已知IVH的發(fā)生受多種因素影響，如胎齡、剖宮產(chǎn)、有創(chuàng)機(jī)械通氣等[14]，本研究對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行了Logistic回歸分析，結(jié)果仍然提示出生第1周內(nèi)首次輸血顯著增加了早產(chǎn)兒發(fā)生IVH的風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究報(bào)道，輸血次數(shù)和累計(jì)輸血?jiǎng)┝颗cBPD的發(fā)病呈正相關(guān)[10]。本研究中生后第1周內(nèi)首次輸血組發(fā)生中重度BPD的比例高于第1周后首次輸血組(12.60% vs.7.52%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于輸血對(duì)ROP的影響目前仍不確定，有研究認(rèn)為輸血與ROP具有相關(guān)性，出生28天內(nèi)輸血次數(shù)≥3次是ROP的高危因素[11,15]。也有研究顯示ROP與輸血史無顯著相關(guān)性[16]，生后早期及時(shí)糾正貧血可以減少ROP的發(fā)生[17]，本研究結(jié)果提示首次輸血日齡對(duì)ROP的發(fā)病沒有顯著影響。既往有研究報(bào)道輸血增加了NEC的發(fā)病率[18-19]，也有研究顯示輸血與NEC之間無顯著相關(guān)性[2]。本研究中，第1周內(nèi)首次輸血組與第1周后首次輸血組NEC發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究提出輸血相關(guān)NEC多發(fā)生在輸血后48h內(nèi)[3]，本研究因樣本量偏小，NEC的病例數(shù)較少，未對(duì)NEC的發(fā)病時(shí)間做進(jìn)一步分析。本研究同時(shí)證實(shí)，生后第1周內(nèi)首次輸血未增加輸血患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 兩組早產(chǎn)兒及母親臨床特征比較

本研究中，對(duì)早產(chǎn)兒及母親臨床特征的單因素分析顯示，出生體重越低的早產(chǎn)兒生后早期輸血的風(fēng)險(xiǎn)越高。其原因考慮主要與醫(yī)源性失血有關(guān)，因?yàn)樾律鷥喝硌颗c體重呈正比，體重越低的早產(chǎn)兒抽取相同體積血樣所占全身血量的比例越高。本研究中母親患妊娠期高血壓是極低和超低出生體重兒早期輸血的保護(hù)因素。其原因可能是，母親患妊娠期高血壓往往伴隨胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，紅細(xì)胞代償性增多，因此出生時(shí)血紅蛋白水平相對(duì)較高，降低了早期輸血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，有待多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，生后第1周內(nèi)首次輸血可能增加極低和超低出生體重兒發(fā)生IVH的風(fēng)險(xiǎn)，但與輸血患兒中重度BPD、ROP、NEC(Ⅱ期以上)和晚發(fā)敗血癥的發(fā)病未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。因此，在早產(chǎn)兒救治過程中，嚴(yán)格掌握輸血指征，綜合運(yùn)用好延遲臍帶結(jié)扎、減少早期機(jī)械通氣、減少醫(yī)源性失血、適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑等措施，權(quán)衡利弊，盡量推遲首次輸血日齡，減少早期輸血，可能有助于減少IVH的發(fā)生。