王 斌，陳中文，胥 琳，璟黃芳，洪 苑

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 肇慶 202107)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的其他組織器官，主要臨床癥狀表現(xiàn)為痛經(jīng)、異常子宮出血、不孕及性交痛等，在育齡婦女子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率約為5%～10%，不育婦女的發(fā)生率約為25%～50%，且發(fā)病呈年輕化[1]。目前子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理尚不完全明確[2,3]，臨床治療主要以腹腔鏡手術(shù)為主，腹腔鏡手術(shù)能有效清除子宮內(nèi)膜異位病變，分離粘連組織并重建盆腔結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，但其患者在術(shù)后妊娠率較低，復(fù)發(fā)率較高[4]。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療通常能夠提高患者術(shù)后妊娠率，提高患者的預(yù)后效果[5]。基于此，本研究通過對(duì)收治的子宮內(nèi)膜異位癥分別進(jìn)行了不同的治療方案，擬為提高患者的臨床療效和降低復(fù)發(fā)率提供更多的參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年1月在肇慶市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的因子宮內(nèi)膜異位癥而行手術(shù)治療的60例患者作為研究對(duì)象，并依據(jù)住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例；兩組患者年齡、病程等基本資料間無統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患者符合腹腔鏡手術(shù)指征；③近3個(gè)月內(nèi)未服用激素類藥物；④患者無該藥物過敏史；⑤患者耐受手術(shù)；⑥患者無嚴(yán)重的肝腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與其他婦科疾病有關(guān)的患者，如子宮肌瘤，子宮腺肌病或其他卵巢惡(良)性腫瘤等；②有血栓栓塞性疾病患者；③術(shù)前服用激素類藥物預(yù)處理后再行手術(shù)治療者；④具有醋酸戈舍瑞林藥物禁忌者；⑤既往具有子宮內(nèi)膜異位手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)者；⑥依從性差、失訪或資料不全者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象及家屬均知情同意參與本研究，且簽署知情協(xié)議。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象的手術(shù)均由臨床及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)操作熟練的主任醫(yī)師完成，術(shù)中手術(shù)者均按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間選擇患者月經(jīng)干凈3～7天后進(jìn)行。

對(duì)照組患者實(shí)施單純性腹腔鏡手術(shù)治療，患者取膀胱結(jié)石位，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，于臍上端行1cm切口，建立CO2氣腹，經(jīng)腹穿刺置入腹腔鏡，對(duì)腹盆腔實(shí)施四孔法進(jìn)行探查。根據(jù)患者的粘連情況和病灶狀態(tài)，實(shí)施黏連分離松解術(shù)進(jìn)行治療，恢復(fù)患者正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)后對(duì)患者手術(shù)部位使用鹽水進(jìn)行反復(fù)清洗，并予以患者抗生素治療以防感染。

觀察組患者在以上腹腔鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合醋酸戈舍瑞林進(jìn)行治療，即于術(shù)后第1天起注射戈舍瑞林3.6mg，28天注射一次，連續(xù)注射90天。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的臨床療效、血清性激素水平及不同時(shí)間段的復(fù)發(fā)率情況。①臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛等癥狀體征消失為顯效；疼痛減輕，盆腔結(jié)節(jié)縮小等癥狀體征改善為有效；疼痛等不良癥狀加重或無任何改變?yōu)闊o效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②兩組患者均于術(shù)前3天、術(shù)后3個(gè)月的卵泡期，空腹抽取肘前靜脈血檢測(cè)比較兩組患者的雌激素(estradiol，E2)(ρB/ng·L-1)、促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)(IU/L)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)(IU/L)水平；③隨訪并記錄18個(gè)月內(nèi)兩組患者6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病灶消失或縮小，臨床癥狀緩解，隨訪期間再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

觀察組患者平均年齡為(28.33±3.91)歲，平均病程(2.32±0.58)年，對(duì)照組患者平均年齡(30.23±4.24)歲，平均病程(2.47±0.61)年，兩組研究對(duì)象的年齡和病程之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意差異(t=1.80，P=0.08；t=0.93，P=0.33)；見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of the general conditions of the two groups of

2.2 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率為90.00%，其中顯效率76.67%，好轉(zhuǎn)率為13.33%，對(duì)照組患者臨床總有效率為66.67%，其中顯效率46.67%，好轉(zhuǎn)率為20.00%；觀察組臨床治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.81，P=0.03)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy of the patients between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后的血清性激素指標(biāo)比較

治療前，兩組患者FSH水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.84，P=0.01)，而E2、LH水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.51，P=0.61；t=2.02，P=0.06)；觀察組患者治療后E2、FSH、LH水平均較對(duì)照組治療后明顯降低(t值分別為84.28，43.04，23.11，均P<0.05)；觀察組患者治療后E2、FSH、LH水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為85.48，31.12，22.82，均P<0.05)；對(duì)照組患者治療后FSH和LH水平均較治療前降低(t=3.54，P<0.01；t=23.15，P<0.01)，而對(duì)照組患者E2水平在治療前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.35，P=0.73)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清性激素指標(biāo)比較Table 3 Comparison of serum sex hormone indexes before and after treatment of the patients between the two

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)照組在6個(gè)月內(nèi)、6～<12月以及12～18個(gè)月的復(fù)發(fā)率均較觀察組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.19，7.68，5.46，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of recurrence conditions of the patients between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜異位癥臨床診療進(jìn)展

子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的其他組織器官。主要臨床癥狀是痛經(jīng)，月經(jīng)異常，性疼痛等。育齡婦女子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率約為5%～10%，不育婦女子的發(fā)生率約為25%～50%，且發(fā)病呈年輕化[1]。目前子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理尚不完全明確。子宮內(nèi)膜異位癥最主要的病變是粘連，包括盆腔粘連，輸卵管梗阻或周圍粘連，通過干擾排卵、受精和著床等多個(gè)環(huán)節(jié)導(dǎo)致不孕[7]，根據(jù)發(fā)生的部位和浸潤的深度可分為卵巢型、腹膜型、深部浸潤型。子宮內(nèi)膜異位種植后隨月經(jīng)變化發(fā)生周期性出血，在卵巢局部形成囊腫，當(dāng)囊壁出現(xiàn)裂隙時(shí)囊內(nèi)液滲出，引起卵巢周圍組織炎性反應(yīng)和纖維化，正常基質(zhì)缺損，卵泡顆粒細(xì)胞功能異常、激素水平異常等，而致卵巢排卵異常；子宮內(nèi)膜異位癥可降低宮腔內(nèi)正常子宮內(nèi)膜對(duì)受精卵的容受性，造成宮內(nèi)種植障礙；異位種植病灶可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞數(shù)量增多，活性增強(qiáng)，通過介導(dǎo)免疫和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致盆腔局部粘連和纖維化，從而造成輸卵管傘端拾卵障礙，影響卵泡發(fā)育，抑制排卵并促進(jìn)黃體溶解，進(jìn)而導(dǎo)致不孕[8]。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療原則是減少或消除病理組織，減輕患者痛苦，降低復(fù)發(fā)率，改善和促進(jìn)生育力等，臨床治療主要是藥物和手術(shù)治療為主。藥物治療采用假孕療法以及假絕經(jīng)療法[9]，手術(shù)治療以腹腔鏡手術(shù)為主，治療方式主要有保守手術(shù)、半保守手術(shù)、根治手術(shù)等療法。腹腔鏡手術(shù)能有效清除子宮內(nèi)膜異位病變，分離粘連組織并重建盆腔結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，但仍有存在一定局限性[10]，如若施行腹腔鏡保守性手術(shù)，即僅剔除子宮內(nèi)膜異位病變，而保留正常子宮和卵巢組織，該手術(shù)盡管可以保留生殖功能，但復(fù)發(fā)率高[11]；對(duì)于不需要生育的老年患者，可以進(jìn)行半保守手術(shù)，即在切除病變組織的同時(shí)切除子宮，但保留正常卵巢組織，盡管此手術(shù)的效果優(yōu)于保守手術(shù)，但不能保證不復(fù)發(fā)，只能在一定程度上降低復(fù)發(fā)率；對(duì)于年近絕經(jīng)期的患者以及病變過于廣泛的患者可采取根治性手術(shù)，即切除子宮與卵巢組織，但是由于子宮內(nèi)膜異位癥主要發(fā)生在育齡婦女中，因此增加妊娠率并減少治療的復(fù)發(fā)率非常重要[12]。單純腹腔鏡手術(shù)的療效較好，但迫切需要提高復(fù)發(fā)率和增加妊娠率。一些研究者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥有一定的療效，可以幫助避免患者術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.2 腹腔鏡聯(lián)合醋酸戈舍瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效

本研究通過對(duì)收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上采取了醋酸戈舍瑞林進(jìn)行治療，該藥物是一種促黃體生成素激素釋放激素類似物的緩釋植入劑，其在體內(nèi)逐漸生物降解，可用于緩解子宮內(nèi)膜異位癥患者的疼痛和減少子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜損傷，抑制促性腺激素的分泌，促進(jìn)卵泡激素和黃體生成素的激素含量降低，從而降低孕激素和雌激素的含量，子宮血供受到抑制，臨床癥狀得到緩解，疾病復(fù)發(fā)率降低，妊娠率提高[13]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的治療總有效率為90.00%，高于對(duì)照組組的66.67%；觀察組患者治療后的復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，提示腹腔鏡聯(lián)合醋酸戈舍瑞林治療的臨床療效明顯，有助于防止術(shù)后復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜異位癥患者常伴有性激素水平紊亂，E2、FSH、LH水平異常升高可導(dǎo)致孕酮分泌不足并影響受精卵的發(fā)育[14]。而本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)治療后的E2、FSH、LH水平明顯下降，這可能是因?yàn)榇姿岣晟崛鹆滞ㄟ^對(duì)FSH分泌的強(qiáng)烈抑制作用而導(dǎo)致FSH、內(nèi)源性E2和LH水平降低，從而可以改善卵巢對(duì)FSH的反應(yīng)[15]。同時(shí)亦表明腹腔鏡聯(lián)合醋酸戈舍瑞林可以改善卵巢功能，通過周期性改變性激素水平和改善盆腔微環(huán)境，恢復(fù)正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)，改善卵巢功能，對(duì)于卵母細(xì)胞排出和促進(jìn)妊娠具有重要意義。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合醋酸戈舍瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效確切，降低疾病復(fù)發(fā)率，且可以降低血清性激素水平，具有良好安全性和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。